謹防休克型肺炎

◎文/湖北·劉紹宗

休克型肺炎又名中毒型肺炎，是一種以血壓下降伴有神志模糊、脈搏細速、四肢濕冷等休克癥狀為主要表現的重癥肺炎。近年來，休克型肺炎發病率逐年增加，而且患病的以老年人居多。

老年人支氣管和肺部的各種細胞在數量上要較青壯年減少30%左右，而且黏液腺分泌的黏液量也在遞減，因而影響了下呼吸道的清潔和凈化作用。另外，隨著肺彈力纖維發生了退行性變化，致使肺部收縮力下降。再加上咳嗽反射較遲鈍，排痰功能也隨之減弱，這樣痰就容易在下呼吸道積貯，從而利于病菌如肺炎球菌、肺炎桿菌和流感桿菌等在該處滋生繁殖。此外，胸腺退化萎縮后，支氣管和肺泡內的免疫球蛋白、溶菌酶以及巨噬細胞也同時在減少，其結果不但可引起體液和細胞免疫功能失調，使吞噬和殲滅下呼吸道致病菌的功能降低。以上一系列原因，就會不同程度削弱呼吸道的防御功能，致病菌侵襲肺部，為休克型肺炎提供有利條件。

自十九世紀20年代以來，國內外醫學家對休克時的微循環變化進行了大量的研究，一致認為休克型肺炎的病理生理變化主要是微動脈痙攣性收縮所致的微循環障礙。所謂微循環，是指微動脈與微靜脈之間的微血管網中的血液循環。人體微血管的潛在容量是很大的，老人得了肺炎以后，由于致病菌的毒素不斷地刺激患者的交感神經和腎上腺髓質，使二者興奮亢進，遂釋放大量的兒茶酚胺和腎上腺類固醇，從而引起皮膚和內臟的微動脈痙攣性收縮。此時微血管內的血流量減少，導致機體各器官和組織缺血缺氧。二氧化碳、乳酸和核苷酸等氧化不全產物迅速增加，促使微血管周圍的肥大細胞釋放較多的組織胺，各器官會出現微血管擴張，通透性增高，有效循環血量減少，于是動脈血壓下降而發生休克型肺炎。如果休克型肺炎早期未予正確、及時的治療，各器官微血管內的血液就會漸由缺血發展為血液瘀滯，并形成血栓。在血栓形成的過程中，因消耗了大量凝血因子，故使血液處于高凝狀態而引起彌漫性血管內凝血。此時，患者的回心血流量更為減少，再加上血液濃縮、瘀滯，均能進一步加重病情危及生命。

休克型肺炎的低血壓和休克癥狀多在起病二三天內出現，其他的癥狀和體征可隨患者機體反應性的不同有很大的差異，如少數患者體溫達39～40℃，約50%的病人有38℃以下的低熱，其中有些患者的體溫往往隨病情和休克的進展而驟然下降或持久不升。不過，幾乎所有的患者都有呼吸增快，胸部X線檢查，可出現大葉性、小葉性和肺段性肺部陰影，但陰影的大小與病情的嚴重程度并不一定成正比。血象方面，部分老年人，由于免疫反應低下，其白細胞計數可在正常范圍之內。

需要注意的是，老年患者在發病之初，由于體內其他系統也同時有微循環障礙，會出現一系列其他系統的癥狀，因而掩蓋了患者肺部不甚明顯的癥狀和體征，比較突出的有以下幾個系統的癥狀。

1.消化系統。主要表現為食欲減退、嘔吐、腹瀉，并伴有脫水和酸中毒，部分老人還可出現中毒性腸麻痹。

2.心血管系統。少數老年患者有面色蒼白、心悸、胸悶、心前區疼痛和心律失常等癥狀。心電圖檢查可出現早搏、心動過速、S—T段下降和T波低平等改變。

3.神經系統。有表情淡漠、意識朦朧，并伴有抽搐，個別患者可出現瞳孔改變和偏癱。

臨床上如遇老年人驟然起病，并伴有呼吸加快、低血壓和休克的癥狀，不論有無其他系統表現，均應及早作全面細致的體檢、胸透和心電圖檢查。這樣不僅可避免漏診，且能作出早期診斷，及時予以治療。