健康體檢中心體檢存在風險與防范策略

馮孟怡 尚莉莉 唐亞祿

1.中國平安人壽保險股份有限公司廊坊中心支公司 河北廊坊 065000

2.中國平安人壽保險股份有限公司河北分公司 河北石家莊 050000

1 健康體檢中心體檢存在的風險

1.1 保險體檢存在統一政策風險

針對健康保險的健康體檢中，存在的最大的風險就是政策風險。由于我國目前的健康保險市場并沒有統一的體檢準則和標準，這將會導致體檢中心的體檢結果不確定、選擇的體檢中心資質差等，同時，保險核保過程中的體檢也會讓衛生行政部門監管不到位[1]。

以數據調查結果來看，不管是鄉鎮醫院還是三甲醫院，都是根據自身對體檢的理解來做體檢業務，而該體檢機構是否具備體檢的相關資質、體檢項目是否合乎保險相關行業的規定并無統一規定。目前，全國的保險行業均沒有建立系統的、統一的行業體檢規則，為保險行業的體檢核保帶去了很多政策方面的風險。

1.2 保險人的權益存在風險

從整個保險行業的大環境來說，核保的體檢項目是否屬于醫療管理內容、體檢服務人員應該具備哪些的專業資質和專業服務技術都沒有具體、有效的規定，這就會導致顧客在保險核保過程中的體檢就診結果安全性、就診結果準確度等方面缺乏保障，這屬于健康體檢中心中存在的顧客權益風險，這也是健康體檢中心能不能取得長效發展的關鍵內容。

2 健康體檢中心存在風險的原因

2.1 硬件設備陳舊，專業人才匱乏

在體檢中心，硬件設備和專業的技術人才隊伍是必不可少的。近期，各類體檢中心已經漸成規模，但仍然存在檢查設備、硬件設施陳舊等問題。除此之外，還存在因為場地不足、缺乏單獨的體檢中心，導致體檢者與患病者在同一區域就診，體檢者缺乏安全保護；專業體檢設備不足，需要體檢者和患者共用同一套設備，同時，設備數量不足、設備陳舊，也會導致檢查結果不準確。而專業人才的匱乏，會讓體檢者不能得到專業的服務，沒有專業人員的引導，會導致體檢結果得不到正常的分析、講解，從而讓體檢者無法了解到自己的體檢結果，同時，專業保險調查人員的匱乏也會讓保險公司和投保人之間缺乏有效的溝通，無法正常進行保險風險預估。

以上問題，均會在不同程度上給體檢者的帶去風險，引發體檢者的不滿和與體檢機構的不必要糾紛。

2.2 服務意識差，缺乏統一要求

目前，對于體檢中心的快速崛起，會直接導致這個行業的準入門檻得不到提高。很多體檢中心仍對自身缺乏正確的定位，延用傳統醫院的管理模式，結果導致難以適應，讓規章制度和實際操作不配套，人員的管理、定位不合理，整個體檢流容易出現體檢報告保存不當、體檢報告結果錯誤、體檢者體檢內容泄露等風險，長此以往，就會導致體檢行業整個大環境日漸惡化，這也是出現健康體檢中心風險的主要原因之一。

3 體檢中心風險的相關防范策略

3.1 完善保險行業體檢核保的相關法律法規和制度

完善的法律法規可以有效地規避風險，對該行業進行一個更為全面的制約和監督。所以，要想防范保險行業在體檢中存在的風險，應加強頂層設計，從全局出發，聯合衛生部等相關部門，對保險核保的體檢過程中出現的風險進行深入調查、研究，通過線上、線下多種方式，了解群眾意見和建議，并且平衡各方利益，出臺相關試行條例，制定更為嚴格的法規，對與保險行業相關的、能夠進行體檢的體檢中心的資質進行新的界定。同時，制定相關條例后，也要上下同時貫徹，及時下發，保險公司和體檢中心的相關機構和部門能夠參照執行，以切實的手段來規范保險行業的經營市場，兼顧經濟效益。

3.2 打造保險行業專業調查人員和醫療技術隊伍

不管是什么領域，要想得到更好的發展，都要立足于人才，對于健康體檢行業、保險行業更是如此。高素質的人才隊伍和人才梯隊，是保險公司想要在接下來去的更健康、更強勢發展的根基和落腳點。只有打造好專業的調查人員隊伍和醫療技術隊伍，才能讓保險行業得到持續、健康的發展。因此，體檢中心的相關行業想要做大做強，就一定要在人才隊伍的打造上下苦功夫，把人才隊伍打造的相關工作做實做細。對內要選拔、培訓專業的本土人才，對外要用優越待遇、舒適環境和上升渠道，吸引外部保險調查經驗豐富的專業性調查人才，夯實調查人才隊伍，為體檢中心的工作帶來更多動力。一是要建立崗前專業培訓、在職繼續教育制度，讓相關調查人員可以擁有體檢相關的專業技術、專業禮儀以及突發事件處理應急本領；二是要合理的配置人才隊伍，兼顧體檢中心和保險公司的經濟收益，體檢機構不僅要局限于對核保體檢人員的提升，還要打造綜合專業管理層等各種專業技術人員。

保險體檢人員的隊伍健全，可以讓保險行業體檢核保過程的每一環節都能做到有人可依、專業可靠，通過保險調查人員對投保人體檢結果調查和判斷，可以有效避免體檢檢測欺詐案例、識別高風險體檢客戶，并對投保人的體檢結果進行合理判斷，不管是對保險公司還是對投保人都能起到更好的保護作用。

3.3 保險公司選擇專業的體檢中心，并統一標準

為有效的解決體檢相關機構的水準參差不齊現狀，保險公司針對核保體檢要制定統一的行業標準，并明確規定好各個細節，比如體檢中心的不同科室要擁有一定數量的副高以上職稱人員，以及具備擁有相應醫護人員執照的人員，對各科室的專業器材數量也要進行規定[2]。同時，保險公司選定的核保體檢中心還應該具備法律風險意識，尊重顧客的隱私權、生命健康權等相關權利，建立并健全不同服務崗位的工作規范，并且就質量標準等問題，針對每個崗位都要詳細形成崗位說明書和責任書等書面內容并予以公示。同時，保險公司也要用熱情、專業的服務，提高顧客粘性，吸引高粘度的客戶群。

4 結語

目前，隨著保險市場需求的增加，各類體檢機構層出不窮，數量暴增，但與數量不甚匹配的是體檢中心市場的準入門檻低、缺乏相關制度、顧客權益無法保障等風險。所以，保險公司的相關部門應加強對體檢結果、體檢流程的監管，配備更為完善的的保險調查人員隊伍，讓調查人員對存在的風險進行提前的調查和評估，并且根絕調查結果，及時采取相應的風控策略，更大程度上的規避體檢過程中產生的風險。