強化壽險理賠中道德風險行為管控的研究

周義涵 劉學鵬 尚莉莉

1.中國平安人壽保險股份有限公司廊坊中心支公司 河北廊坊 065000

2.中國平安人壽保險股份有限公司河北分公司 河北石家莊 050000

1 壽險理賠中道德風險的表現及危害

1.1 壽險理賠中道德風險的表現形式

壽險理賠中的道德風險是指投保人抱著贏利的心態購買保險，通常采用隱瞞、欺騙以及不如實告知的方法來獲取保險理賠金，具有預知性和投機性的特點。其次，壽險理賠中，道德風險可以表現為四種類型。第一種就是投保人、被保險人和受益人采用欺詐的手段，在投保時故意隱瞞自身的情況，編造或者偽造病歷和事實，隱瞞重要的投保信息，這些做法的目的都是為了索賠保險金。第二種就是醫療機構欺詐，也就是說保險人和醫院有勾結，去偽造證據，提供錯誤診斷，增加治療費用等。第三種就是市場營銷人員欺詐。面對激烈的市場競爭，保險從業人員承擔著巨大的工作壓力，而且大部分保險公司把醫保費的金額當做從業人員的考核標準，這就導致一部分從業人員為了更好地獲取業績投機取巧，即使知道投保人存在不正當的投保動機也不會進行提醒，甚至部分從業人員為了騙取保險金和賠償，會和保險人、投保人一起隱瞞重要信息。第四種就是保險公司內部人員的欺詐，一些內部人員受過賄賂，導致保險理賠案件的不公平、不公正性[1]。

1.2 壽險理賠中道德風險的危害

誠信原則是保險公司的基本原則，保險公司的信譽度可以直接影響保險合同的生效與否，會影響保險公司的服務效率。但是由于存在道德風險行為，在進行保險核賠處理時要對所有案件進行統一的處理和核查，增加了保險公司核查理賠處理的信息量，增加了工作人員的壓力，提高了公司的運營成本，極大地影響了核查理賠的效率。其次，道德風險行為作為影響壽險理賠的一個重要因素，可以直接影響到保險行業的未來發展。通常情況下，道德風險行為會使公司陷入到經營危機和法律糾紛當中，影響公司的正常運行，甚至會影響保險公司在市場中的形象，使人們降低了對保險的需求，不利于保險行業未來長遠的發展。

2 壽險理賠中道德風險產生的原因

2.1 信息不對稱

保險市場中經常存在信息不對稱情況的出現，所謂的信息不對稱就是保險服務提供方與保險服務需求方之間的信息溝通不暢，對保險標的的理解存在一定的差異。通常情況下，保險服務提供方對自身的產品更加的了解，而保險服務需求方則更加了解自身的實際情況，這就造成了信息的不對稱性。其次，由于保險人可能缺乏職業道德，在簽訂保險合同的時候很有可能去誤導被保險人簽訂對自身沒有作用的保險合同，在很大程度上增加了道德風險行為的產生。

2.2 調查人員素質提升受制約

在壽險理賠和其他崗位職責的履行上，新時期調查人員需要擁有更強的專業素質與能力。但隨著保險行業競爭的日益激烈，一些保險公司在發展中過于重視業務的拓展和各種產品的開發，從而忽視了對保險調查人員素質的培訓，如此就導致調查人員缺少良好的培訓和成長平臺，其素質提升受到明顯制約。

2.3 缺乏健全的管理體系和監督機制

健全的管理體系和監督機制是保險公司規避道德風險行為產生的前提和基礎，如果沒有健全的管理體系和監督機制那么道德風險防范工作就難以得到有效的開展。就現階段發展來看，壽險公司的道德風險防范體系不能結合具體情況來制定，無法建立一個有效的制度體系和監督機制，當出現道德風險問題的時候不能得到有效的解決。其次，我國缺乏完善的壽險理賠中道德風險防范的監管制度與法律法規，對于一些存在保險欺詐行為但是卻沒有造成實質損失的行為，就不會受到法律上的制裁，在很大程度上縱容了保險欺詐行為的發生。另一方面，監管部門監管手段比較落后，缺乏專業性的保險人才，降低了監管力度[2]。

3 壽險理賠中道德風險防范的策略

3.1 加強壽險公司的內部管理

壽險理賠工作可以直接影響后續工作的進展，這就要求加強壽險公司的內部管理，提高從業人員的專業水平和素質?？梢哉f，從業人員專業水平和素質的高低可以直接影響壽險公司理賠中道德風險防范的水平。因此，壽險公司要加強對保險從業人員和各類人才的儲備，提高對從業人員培訓方面的資金投入，定期組織從業人員參與培訓，增強從業人員對保險知識和保險行業的認知和了解，提高核保理賠的質量，減少道德風險的發生概率。其次，調查人員是保險公司從業人員中的一個重要組成部分。壽險公司應該重視壽險調查人員的教育培訓，重視人才隊伍建設，通過完善人員管理和增加人力資源投入來打造出一支更高素質的調查隊伍，使調查人員具有更強責任感，能夠進一步加強對道德風險防范的認知和了解，堅持誠信原則，從而更全面的完成壽險核保過程中相關信息的準確調查，對合同中可能存在的道德風險行為進行及時的處理，推動保險公司持續穩定的經營。

3.2 健全相關的管理體系和監督機制

只有從制度上進行規范，才能提高工作人員的自我約束力和工作執行力。首先，建立標準的從業人員考核制度，對從業人員進行崗前測評和測試，只有通過考試的工作人員才能上崗工作。其次，建立完善的法律法規，加快監管機構的發展和完善，從法律上對道德風險行為進行規范，從而可以有效的降低道德風險行為的產生，促進保險公司壽險理賠中道德風險防范工作朝著科學化、標準化的方向發展。

4 結語

道德風險防范工作作為保險公司的一個重要環節，對于保險公司的未來發展具有重要的影響。壽險公司要想在市場中得到健康穩定的發展，就要加強對壽險理賠中道德風險防范的研究，加強對道德風險及保險詐騙的嚴重后果的宣傳，提高從業人員監管人員的專業素質和能力，完善法律法規和相關的管理制度，盡量規避道德風險行為的產生，實現保險公司長遠穩定的發展[3]。