我國醫療保障制度面臨的困境與完善措施

馬宏霞

（長春中醫藥大學健康管理學院 吉林 長春 130117）

醫療保障制度是一種正式的社會經濟制度。在農業社會向工業社會轉型的過程中，由于工傷事故頻繁發生，工人們強烈要求資方提供工傷醫療保險，后來逐步發展出醫療保障制度。時至今日，它的內涵與外延也發生了很大變化；因此，給醫療保障下一個具有普遍意義的定義較為困難。《中華人民共和國憲法》明確規定：“中華人民共和國公民在年老、疾病或者喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質幫助的權利。”在我國，醫療保障可以看成是政府和社會主體的一種公共職責和行為，保障疾病風險來臨后公民能夠得到基本診治。可見，醫療保障是指通過法律、法規，由政府、市場、社會共同參與的，以減少公民利用醫療服務的經濟障礙，提高國民身體素質為目的一種保障制度。

一、我國醫療保障制度面臨的困境

自1998年12月，國務院頒布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，標志著我國醫療保障的核心項目——醫療保險制度改革開啟了新的篇章。時至今日，我國已形成了以城鄉醫療救助為兜底，以城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險為主體，以公務員醫療補助、大額醫療費用補助、城鄉居民大病保險、商業醫療保險為補充的多層次醫療保障體系，初步實現了全民醫保的目標。但仍需清楚地認識到，現行制度還有待完善。

1.醫療保障制度的公平性不足

1998年頒布的《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》和2016年頒布的《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》雖然在一定程度上提高了我國醫療保障制度的公平性，但城鄉居民醫保制度的籌資與待遇仍然存在著差異，其實質就是制度的不公平性。

2.居民醫保制度中的個人繳費責任偏輕

無論是城鎮職工醫保，還是城鄉居民醫保，個人繳費占醫保基金的比例較低。人口老齡化帶來的醫療負擔加重，人們的健康需求日益提高，全民醫保制度的可持續性存在風險，需要均衡參保人、用人單位和政府三方的籌資責任，為醫療保障制度的可持續發展優化籌資運行機制。

3.政府、市場和社會三大力量未能充分整合

我國非政府組織發展比較晚，在醫療保障領域發揮的空間和作用有限，致使我國政府在醫療保障制度中承擔較大責任，這不利于我國醫療保障制度高質量的發展。

4.商業醫療保險險種不多

我國商業醫療保險起步較晚。1982年，中國人民保險公司恢復人壽保險業務后才開辦商業醫療保險，與美國、新加坡和我國香港相比起步較晚，數據匱乏，疾病險種數量不多。隨著人們的生活水平不斷提高，基本生活得到保障后，開始更加重視自己及其家庭成員的健康問題，對商業保障的需求日益增長。但目前我國商業醫療保險險種單調，需要學習發達國家先進管理經驗，開發新險種，滿足不同人群對醫療消費的需求。

2019年11月26日，習近平總書記主持召開中央全面深化改革委員會第十一次會議，審議通過了《關于深化我國醫療保障制度改革的意見》，明確提出今后十年分兩步走的醫療保障改革發展目標，這為建設中國特色醫療保障制度體系指明了方向，確定了由擴面轉向增質的發展趨勢。

二、發達國家醫療保障制度建設及其發展

隨著老齡社會的到來和醫療費用的增長，世界各國紛紛對本國的醫療保障制度進行改革。本文針對四種醫療保障模式，分別選取了有代表性的英國、德國、新加坡、美國這四個國家進行介紹。

1.英國醫療保障制度

1975年通過的《社會保障法》和1986年實施的《國民保健制度》是英國醫療保障制度的主要依據，包括國家衛生服務制度、社會醫療救助制度和私人醫療保險。

英國的國民衛生服務體系分為三個層次，包括基層、中層、高層，分別對應的是全科醫生、二級醫院和三級醫院。實行從國家到地方再到地區的垂直管理，并采用嚴格的轉診制度來實現分段提供醫療服務；私營醫療保險主要滿足收入較高、醫療服務需求較高的人群，是對國家法定醫療保險的補充；社會醫療救助則針對特定的弱勢群體。

英國的醫療保障制度對改善人民的健康狀況起到了非常積極的作用，但面臨的問題也很突出：醫療費用的快速上漲加重了政府財政負擔，公立醫院服務質量不佳，整體運作缺乏活力，不能滿足公民的醫療保健需求。正是基于此，近幾屆英國政府均著手進行醫療保障制度改革。主要是在保證醫療保障制度的公平性的基礎上，提高制度的運作效率，包括適當增加個人醫療費用的負擔范圍和負擔比例，鼓勵私人醫療機構和公立醫療機構展開競爭，激活公立醫院的運作活力，提高服務能力，調動私人保險機構，等等，最大限度地保障和提高公民醫療衛生水平。

2.新加坡醫療保障制度

新加坡的醫療保障制度是以個人努力幫扶自己為原則，主要包括保健儲蓄計劃、健保雙全計劃和保健基金計劃三部分，各部分均由政府機構管理實施。

在新加坡，企業、團體、個人等被雇用的所有職工都必須參加中央公積金計劃。保健儲蓄計劃是中央公積金計劃的組成部分，要求員工與用人單位按一定比例繳納保費，籌集到的基金主要解決投保人及其家庭成員的住院及部分門診費用；健保雙全計劃，也被稱為大病保險計劃，主要解決保健儲蓄計劃保障不足的問題，是一項低保費醫藥保險計劃，目的是分擔低收入人群遭遇重大疾病時的經濟負擔；新加坡作為發達國家，也存在一定數量的相對貧困人口，患病后無力就醫的問題也是存在的。為此，新加坡政府又推出了保健基金計劃，是政府出資為無力支付醫療費用的窮人設立的基金，目的是使這部分群體也能看得起病。

新加坡醫療保障制度的激勵性比較好，大多數人通過自己繳費來支付醫療費用，但突出的問題就是制度的互助共濟性差、老年人口醫療負擔重等。到2019年，新加坡65歲以上公民占總人口12.39%。面對日益嚴重的老齡化問題，新加坡不斷調整和優化醫療保障制度。如為失能老人建立了樂齡保健基金，推出終身健保計劃取代健保雙全向計劃。

3.德國醫療保障制度

德國是世界上最早建立法定醫療保險制度的國家，1883年，俾斯麥執政時期就頒布了《疾病保險法》，至今已有一百多年的歷史，已經形成比較完善的醫療保障體系。德國的醫療保障主要由法定的社會醫療保險、私人醫療保險和其他保險中的醫療保險構成。

在德國，法定社會醫療保險是德國最主要的醫療保障制度，是除法律規定高收入人群可自愿購買外，大多數德國人必須買的一種保險，已覆蓋了88%左右的人口。法定醫療保險由企業(單位)主動繳納，原則上由雇主與雇員雙方共同承擔。對于月收入低于一定額度的雇員，其保險費用全部由雇主承擔。并且德國法律還規定，強制參保人的配偶和子女無須繳費即可連帶成為法定醫療保險的參保人，享受與義務投保人同等的醫療保險待遇。在德國，聯邦政府設立醫療保險局，該局隸屬于國家衛生與社會保障部，政府的主要責任就是設計制度、制定法律、審批和監管各經辦機構，不參與具體的醫療保險事務，充分發揮非政府組織的作用。

德國的醫療保障制度采用的是現收現付制財務模式，雇主和雇員承擔主要繳費責任。這種模式優勢在于簡單易行，基金貶值風險低，互濟性強；但是應對人口老齡化，以及人們自我預防保健意識缺乏導致的支付危機仍顯不足。因此，近年來，德國政府針對醫療費用快速上漲進行了一系列醫療保障制度改革，包括改革醫療費用支付額度、費用分擔方式等，對醫療服務供需雙方行為進行約束和調整。

4.美國醫療保障制度

美國醫療保障制度特點之一就是以商業醫療保險為主體保險，該國一多半以上人口都購買了商業醫療保險，這在世界上并不多見。美國的醫療保障制度主要由醫療照顧計劃和醫療救助計劃、團體健康保險和私人商業醫療保險構成。

1965年，美國頒布了《社會保障法》修正案，逐步建立起了醫療照顧計劃和醫療救助計劃。這兩項計劃是以老年人、窮人、殘疾人為主要保障對象，政府承擔主要財政責任，主要是解決保險市場做不了、做不好的事情；團體健康險是政府通過稅收和補貼等優惠政策來鼓勵雇主自愿為員工提供的一種醫療保障項目，是企業為吸引人才而開展的一項員工福利計劃；美國自20世紀末就開始發展商業保險，時至今日，私人醫療保險組織類型多樣，保險計劃品種豐富，如雙藍計劃、健康維持組織、優先提供者組織，等等。

政府承擔的醫療照顧計劃和醫療救助計劃、雇主提供的團體健康保險，以及個人購買的商業保險，并沒有覆蓋美國全部人口。于是，在奧巴馬執政時期，先后簽署了《患者保護與平價醫療法案》和《醫療保健與教育協調法案》。當然，奧巴馬的這些改革也觸動了多方面的利益，遭到了其他黨派、地方政府和利益集團的反對。截至目前，美國在處理公平與效率方面仍然沒有找到行之有效的方法。

三、完善我國醫療保障制度的具體措施

現代醫療保障制度經過了上百年的歷史，從萌芽、產生到成熟，對幫助人們化解疾病風險造成的損失、保障人們生活發揮了重要作用。發達國家自20世紀80年代以來開始進行醫療保障制度改革，取得的經驗和教訓為完善我國醫療保障制度提供了借鑒。

1.促進醫療保障項目的多樣化

疾病風險作為一種人身風險，具有不可回避性和不可預知性，國家和政府需要通過完善的醫療保障制度來防止個人面臨的疾病風險轉變為社會風險，造成社會危機。由于每個人在健康、文化水平、收入水平等方面都不相同，每個國家或地區的政治背景、經濟發展水平及歷史文化等也不相同；因此，開展的保障項目也不能千篇一律。除一種主導醫療保障項目外，還應為不同收入、不同階層的群體建立專門的醫療保障項目，加快發展商業醫療保險，使醫療保障體系從內容到形式更加多樣化。

2.強調個人在醫療保障中的責任

無論是發達國家還是發展中國家，其改革醫療保障制度的原因之一都是保障責任分擔不合理。目前，我國已經建立由政府、市場、非政府組織和個人共同參與的多層次醫療保障制度體系，但由于四方責任劃分不清，政府責任偏重，制度的可持續性難以得到保障。醫療保障制度中個人責任的要義在于通過參保人個體的積極舉措，如按時足額繳納保險費、有意識地提高衛生資源的使用效率，監督醫生的合理用藥、監督醫保基金的使用、培養健康的生活飲食習慣、加強體育鍛煉等，在個人繳費、監督、疾病預防與治療等方面承擔起相應的經濟責任和行為責任，促進醫療保障制度可持續發展。

3.調整對醫療服務供給方的支付方式

按服務項目對醫療服務提供方進行支付是最早采用的支付方式，即醫療服務行為先發生，后由患者或保障機構根據實際醫療服務的價格補償給醫療服務提供方。這種方式簡單易操作，一直使用至今。實踐證明，這種支付方式是造成醫療費用快速增長的主要原因。因此，發達國家紛紛調整醫療服務提供方的支付方式，主要由后付制轉向預付制，合理的醫療服務付費方式能夠激勵其主動規范醫療行為。

4.優化醫保支付范圍和支付比例，保證參保率的穩定性

全民醫保的可持續發展與一個國家的經濟、政治、文化、人口等宏觀因素有關，同時也與醫保基金支付范圍和支付比例等微觀因素有著密切的關系。目前，我國城鎮職工醫保是強制性，居民醫保是自愿的，有資料顯示，居民醫保的參保率高于職工醫保參保率。由于居民醫保是自愿性質的，如何在這種自愿參與機制下保證參保率的穩定性，就需要在醫保支付范圍和支付比例上不斷優化，設計更加合理的支付范圍、支付項目和支付比例來增加制度的公平性與吸引力，保證參保人員的穩定性，推動全民醫保高質量發展。