公立醫院實施全面預算管理的實踐和成效

李卉淼

（吉林大學第一醫院，吉林 長春 130012）

醫療衛生行業受國家宏觀政策影響較大，近幾年公立醫院已全面實施藥品耗材零加成，此外，在養老保險改革、薪酬績效改革、DRG（Diagnosis Related Groups,疾病診斷相關分組）付費改革等多重壓力下，對醫院的經濟管理提出了更高的要求。為應對多項改革疊加帶來的挑戰，A 醫院在提升醫療服務質量、降本增效的道路上不斷探索，完善全面預算管理體系，以實現醫院管理質量、管理能力、管理水平和管理效益的綜合提升。

一、A 醫院的基本情況

A 醫院是一家集醫療、教學、科研、預防、保健、康復為一體的大型綜合三級甲等醫院，現有2個院區，總建筑面積54.95萬平方米。醫院現開放床位5900余張，職工9600余人，年患者診療數量約520萬人次，醫院學科齊全，?？铺厣黠@，是省內規模最大、診療人次最多的醫院。

二、全面預算管理機構設置

（一）設立全面預算管理委員會

為規范醫院經濟運行，嚴格預算管理、強化預算約束，提高資金使用和資源利用效率，根據深化醫藥衛生體制改革相關政策、國家衛生健康委和國家中醫藥管理局聯合頒布的《公立醫院全面預算管理制度實施辦法》要求［1］，經院長辦公會審議，撤銷原財經工作領導小組，成立全面預算管理委員會，制定醫院《全面預算管理制度實施辦法》。

（二）設立全面預算管理辦公室

醫院財務部牽頭負責全面預算管理日常工作，擬定預算管理制度，組織指導預算歸口管理部門和預算科室編制預算，審核匯總預算方案、督促預算執行、編制決算報告、開展預算績效考核評價工作。

（三）設立預算科室兼職預算員

所有臨床、醫技、醫輔、行政、后勤等全部預算責任單元設立預算科室兼職預算員，在預算管理辦公室和預算歸口管理部門的指導下開展本科室預算管理工作［1］。

三、全面預算管理的應用實踐

醫院首先確立了“效率優先、規模適度”的發展策略，全面預算管理委員會根據醫院發展策略制定預算管理目標，通過對預算編制、執行監控、績效評價等環節進行調控，達到優化醫療收入結構、減少例均住院日，提升成本控制能力的目的，進而正面影響患者次均費用。

（一）完善三級預算管理

完善三級預算管理“二上二下”編制流程，2018年在臨床歸口科室、行政、后勤等近40個科室進行三級預算編報試點；2019年起醫院190余個科室進行三級預算編報工作，細化到西藥、中成藥、醫用氣體費、影像材料費、化驗材料費等末級預算科目，現已實施3年，可以有效調控醫院專用材料成本，樹立各科室預算管理意識。

（二）提高預算編制準確性

全面預算管理辦公室將重點審核醫療科室專用材料費用預算，要求科室編制業務量預算，而后根據業務量合理估計專用材料費用，按照預先設定的成本效率指標，細化分解目標至歸口科室，并通過患者次均藥品費水平、次均衛生材料費用水平等指標判斷預算編制的合理性。

1.診療服務量預算。診療服務量預算是A醫院預算編制的重要環節，關系到醫院總收入、總支出、醫療業務成本費用預算的準確性。一是測算門急診人次?？剖彝ㄟ^資產管理系統查詢設備開機率、使用頻次、運行時長等數據，合理預測下年度科室內各醫療服務項目例數，整合后預計下年度接待診療人次數量。二是測算出院病人數量?？剖彝ㄟ^出院者占用總床日、手術例數、手術時長等月度監測指標，合理預測下年度出院病人數量。

2.專用材料預算。降低專用材料費用是醫院控制醫療業務成本的重點目標，因此科室在填報西藥、血費、化驗材料、高值耗材、低值耗材時，通過全面預算管理系統對各科室患者次均費用進行目標控制。原則上下年度患者均次藥品費用、衛生材料費用等數值不能超過本年度平均值，避免在預算申報時出現專用材料費用虛高的現象，可以有效控制醫院專用材料增長過快、存在浪費等現象。

3.新增資產預算。科室申報50萬元以上的新增資產預算需經科室負責人和不少于7名高級職稱人員進行內部討論，并提交設備論證報告，對采購、運行、維修成本和效益進行分析，加強設備必要性審核。同時，結合資產管理系統的運行數據進行考量，對僅在高峰時段緊張，其余時段使用時長較低的設備，醫院醫學裝備委員會將駁回預算申請或采取科室設備調劑的方式盤活固定資產，提高資產使用效益。

4.重點專項預算。對科研、教學、基建、大型修繕等項目支出進行統籌規劃，并將資金傾向于立項依據充分、目標設置合理、組織實施能力強、預計實現效益突出的項目，實現資金使用效益最大化。

（三）加強預算執行監控力度

通過科室全成本核算系統，對各科室明顯偏離預算執行序時進度的科室或項目負責人，采取約談、OA（Office Automation，辦公自動化）公示等方式給予預警提示，起到督促和約束預算執行的作用。

1.基本支出按序時進度實施監控。除會議費、培訓費以會議培訓計劃時間為標準進行執行監控以外，其他基本支出均按照序時進度進行監控。以2021年6月為例，序時進度50%，可容忍的偏差率為±15%，對序時進度低于35%或高于65%的項目進行重點監控，查找問題分析原因，加強對預算執行和績效目標進展情況的指導和監督。

2.項目支出按用款計劃實施監控。對于設備購置類項目，按照采購流程制定用款計劃，督促科室積極配合采購部門完成產品介紹、公開掛網等前期準備工作；對于科研、教學、臨床試驗、人才培養類項目，按照項目申報書、培養方案擬定的目標完成進度制定用款計劃，要求項目執行率和項目目標完成進度相匹配。

（四）加強績效評價結果的應用

組織院內科室進行年中預算績效執行監控自評和年度預算績效評價，評價結果提交到預算管理辦公室。對資金執行、資金使用合規性、績效目標實現程度等情況進行考核，及時糾偏調整，考核結果與下年度科室預算安排掛鉤。

1.績效目標設計?？紤]醫院成本控制、服務質量、工作效率等因素［2］，將醫院預算績效考核指標分為醫院—科室—個人三層，將四級手術比例、患者并發癥發生率、衛生材料收入占百元醫療服務收入比重和患者藥品次均費用增幅等指標納入績效考核范圍，注重醫院醫療質量、運營效率以及可持續發展，兼顧短期與長期績效，提高資金使用的社會效益和經濟效益。

2.考核結果應用。對于多次出現同類問題或整改不到位的科室，取消年度評優資格和院配套項目資金申請資格；對于執行和績效完成情況嚴重偏離預期目標的，按比例削減下年度預算；對于基本和項目支出完成規范，社會效益和經濟效益突出的科室，加大下年度資金支持力度。

四、全面預算管理取得的成效

凡事預則立，不預則廢。經過不斷的實踐，A 醫院取得了多方面成效：

一是藥占比下降3%以上，藥品費用占業務活動費用比重下降5%以上。在患者用藥價格方面，各科室在制定藥物治療方案時，更兼顧價格和療效，同等質量時多選擇價格低的。在抗菌藥物使用方面，抗菌藥物送檢率提高，醫院抗菌藥物使用強度降低。在重點監控藥物使用方面，患者在院期間使用種類下降，患者人均重點監控藥品使用金額下降。在國家基本藥物使用方面，基本藥物使用金額占比提高，各科室在同類藥品處方時優先開具基本藥物。

二是耗占比下降2%以上，衛生材料費用占業務活動費用比重下降3%以上。根據各科室近3年的收入支出及采購情況，對科室下年度衛生材料費用預算進行比例控制。對耗占比高的耗材，不再審批同類新品采購預算，其他耗材采用“一進一出”原則，科室現有的耗材品種不再增加，并將耗占比納入科室績效考核，醫院耗材使用得到有效控制。

三是醫院運營效率持續好轉。將預算績效考核與薪酬分配相結合，向急、難、危、重崗位傾斜，合理拉開了不同崗位之間的差距，同一類崗位依據勞動價值進行分配，改變了原來只看崗位不看工作結構和勞動產出的現象，扭轉了醫務人員的固有觀念。經過不斷調整和實踐，醫院四級手術占比年均增長率2%左右；平均住院日較管控前下降1.2天；百元醫療收入消耗的衛生材料、萬元收入能耗支出等支出下降明顯。

五、結語

全面預算管理作為醫院經濟運行管理的重點工作，是醫院發展策略落地的必由之路。A醫院以全面預算管理為抓手，將發展目標量化和分解，創造了經濟管理價值，對推進醫院高質量發展具有重要意義。