基于思維導圖的分期康復對腰椎間盤手術患者預后的影響研究*

洪 青，邱玉蕓，肖英韶

(中山火炬開發區醫院骨二科，廣東 中山 5238437)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是骨科常見病癥，是纖維環破裂后髓核突(脫)出壓迫神經根引起以腰腿痛、感覺障礙為主要表現的慢性病[1]。近年來，LDH發病率呈上升趨勢，并呈年輕化趨勢，對人們健康和生活造成極大影響。對保守治療效果不顯著者，可采取外科術治療，隨著骨科微創術不斷發展，微創術在LDH治療中廣泛應用開來。但為達到預期功能恢復效果需配合系統、積極康復鍛煉。有研究報道[2]，對腰椎間盤突出手術患者實施科學康復干預，有助于實現良好手術效果，改善預后。思維導圖是一種發散性思考方法，基于一定主題將醫患關聯有組織、分層級通過放射式方式展現，并結合圖片展示制定且易理解、易接受的干預措施，提高干預效果。本文旨在對我院骨外科接治的106例LDH患者術后康復鍛煉進行隨機對照研究，分析基于思維導圖的分期康復的臨床療效，現報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 將2018年3月至2019年3月我院骨外科接治的106例LDH手術患者納入研究中，均通過癥狀、胸部影像學等檢查確診。納入標準：(1)均確診為LDH；(2)保守治療效果不佳，符合外科術指征[3]；(3)年齡≥18周歲；(4)意識正常，可正常溝通交流；(5)擬行經皮椎間孔鏡術，對手術知情并同意。排除標準：(1)合并心、肝、腎等功能不全；(2)先天性椎管狹窄；(3)伴精神、意識障礙；(4)既往胸腰椎術史；(5)合并血液系、內分泌系等病癥；(6)中途退出。本研究內容符合倫理要求，得到醫院倫理委員會批準和同意。按隨機數字表法分為對照組與研究組，每組53例。研究組中男28例，女25例；年齡35～67歲，平均年齡54.4歲；病程1～5年，平均病程2.3年；病變節段：L4-L5 31例，L5-S1 22例。對照組中男30例，女23例；年齡33～69歲，平均年齡55.2歲；病程10個月～4年，平均病程2.1年；病變節段：L4-L5 34例，L5-S1 19例。兩組患者基本情況比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對照組在術后實施常規康復鍛煉，患者術后在床上由醫護人員協助轉換體位，并行四肢被動訓練；在患者可自行上下床、翻身時指導其行伸背、挺胸、腰背三點支撐訓練，再行四點、五點支撐訓練等，循序漸進，以不感疲勞和疼痛為宜。研究組實施基于思維導圖分期康復訓練，具體如下：(1)思維導圖制定及應用：醫護人員成立干預小組，共同調查本院LDH術后康復鍛煉干預的相關情況，再搜集相關資料信息，在骨科醫護人員指導下一同設計，并應用Xmind 軟件進行思維導圖繪制，共分成3個模塊，關鍵詞分別是“LHD”、“術后康復”、“功能鍛煉”，再進一步發散分支(如圖1)。為便于思維導圖的日常應用和管理，將最終成圖打印并塑封。干預小組由科室責任護士開展思維導圖有關知識培訓，讓其充分理解和掌握導圖的內容。(2)分期康復訓練方案：①術后第1期(術后1～3 d)，醫護人員熱情指導患者在床上行肢體被、主動四肢關節功能的鍛煉，10～20 min/次，3次/d，對于術后可自主活動患者應鼓勵其自主活動，如不能行主動活動患者，則要應由科室責任護士協助患者行被動鍛煉，以便提高患者的下肢肌力，避免出現關節僵硬、肌肉萎縮并發癥。②術后第2期(術后4～7 d)，患者在病房床上行平臥位，由責任護士引導患者盡量放松，再指導患者直腿抬高鍛煉，通過直腿抬高盡量讓下肢能夠離開床面，抬高到40～45°并能夠保持3 s及以上，再緩緩放回雙腿，一次練習10次/組，3次/d。在此之后，隨著患者病情的改善循序漸進地抬高下肢幅度和延長抬高時間。③術后第3期(術后8～15 d)：在病房床上進行五點支撐訓練，取仰臥位，使雙腳、雙側肘、頭部能夠支撐整個身體，讓腹、背部盡量騰空；再指導和協助患者轉變成俯臥位，將其頭、頸、胸、雙下肢同時往上抬高，讓身體呈弓形繃緊，雙下肢盡量后伸，用腹部著床。在術后11～12 d指導患者用雙四腳拐輔助步行訓練，先移動左側再移動右側。④術后第4期(術后15～21 d)，在術后8～10 d由責任護士指導患者用固定型助行器步行練習，患者先推助行器往前，再移動到下肢，在轉身時先讓左側大腿邁出，之后再移動助行器，右側的下肢跟上。患者每一次用營助行器行走應待身體達平衡后再往前移動。步行訓練應以患者無不適為宜。另外，術后14 d開始指導患者進爬樓梯訓練，先左側腿上樓梯，再右側腿跟上，在下樓梯時則先下拐，再邁左大腿，隨后右大腿跟上，10～15 min/次，2次/d。

圖1 LDH術后分期康復訓練思維導圖

1.3觀察指標 (1)腰椎日本骨科協會評估治療(Japanese orthopaedic association,JOA)評分：該量表包括主觀癥狀、臨床體征、日常活動受限度、膀胱功能等方面，共8項，0～29分，評分越高表明功能恢復越好。(2)Oswestry腰腿功能評分(Oswestry disability index, ODI)量表評分：該量表包括生活自理、疼痛、站立、坐位、步行、提物、性生活、睡眠、社會生活、休閑旅游等項，每項0～5分，共0～50分，得分越低表示功能障礙越小[4]。(3)健康調查簡表(the MOS itemshort fromhealth survey,SF-36)評分：該量表包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能及精神健康等維度，共36項，總分100分，得分越高表明生活質量越好。以上量表均在術前2 d、術后3個月分別評測一次，由干預小組成員負責進行[5]。

1.4療效評價 術后6個月隨訪評估療效，根據ODI指數評分改善進行評價，治療后改善≥90.0 %為優，改善70.0 %～89.0 %為良，改善60.0 %～69.0 %為一般，改善<60.0 %為差。

2 結果

2.1兩組患者手術效果對比 術前研究組患者JOA、ODI評分與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后3個月評估，研究組患者JOA、ODI評分均高于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者手術前后JOA、ODI評分比較分)

2.2兩組患者生活質量改善對比 術前，兩組患者SF-36評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后研究組優于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術前后SF-36評分比較分)

2.3兩組患者隨訪康復情況對比 術后6個月隨訪評估，無失訪病例，研究組康復優良率為96.23 %，高于對照組的84.90 %(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后隨訪康復優良率比較(n，%)

3 討論

LDH有著較高發生率，以中老年人為主要發病群，但近年來呈現年輕化趨勢，是危害人們健康的常見骨科慢性病癥。腰椎間盤在出現退行性改變后，因受外力影響，造成椎間盤纖維環破裂，引起髓核組織脫或突出，壓迫或刺激相鄰脊神經根而致病[6]。其病因復雜，癥狀表現較多，大部分病例會有不同程度的腰椎功能降低，腰背活動受限，對生活、工作有很大影響。近年來，微創術成為LDH一種重要治療方法，主要是通過摘除突出椎間盤，以解除對脊神經根的壓迫，緩解癥狀。但從臨床看，手術不能完全促進腰椎功能恢復，且術中操作可能造成損傷，所以術后患者的腰椎功能恢復不甚理想。有研究指出[7]，通過強化LDH患者術后康復護理，有助于改善預后。

分期康復鍛煉就是根據患者術后具體情況，對康復訓練分期實施并不斷優化調整，合理提升康復訓練的強度和難度，做到分階段循序進行，讓患者康復表現出階梯性上升，適應術后康復節奏。思維導圖是種有著發散性圖文引導和教育工具，可借助顏色、圖像及特殊文字將枯燥、單一的文字內容轉變成色彩豐富、層次鮮明、語言通俗精練的發散性導向圖，通過這種方式方便醫護人員向患者及其家屬講解術后康復訓練目的、方案及流程，讓患者能有效地理解和掌握，也可提高醫護人員護理的可行度和創新力[8]。此外，思維導圖是一種簡單工具，可通過對圖文和線條聯合應用，將各層級主題詳細描述，再充分利用字體、線條、顏色、圖片將枯燥文字信息轉變成可視化的引導圖，讓患者能對重要信息有效、針對地提取和學習[9-10]。本研究在基于LDH術后康復訓練的思維導圖基礎上對患者進行分期康復鍛煉，不但能幫助患者在早期開展肌力、肢體等訓練，恢復患者腰背肌力，還可根據患者情況讓其早期完成體位轉換等床旁活動，實現整體康復鍛煉。

LHD患者因術后早期疼痛感，易影響其康復鍛煉依從性，而基于思維導圖的分期康復訓練是根據患者的軀體康復實際，結合康復宣教進行針對性鍛煉，避免一開始不合理訓練而加重患者的不適感，所以有助于提高患者鍛煉的依從性，進而提高臨床康復效果[11]。LHD術后需臥床一段時間，易引起便秘、關節僵硬等問題，不利于康復，而分期康復鍛煉鼓勵患者術后第1 d開始就在床上開展早期肢體被主動訓練，并基于不同時間康復情況對患者行針對性功能訓練，避免患者因長時間臥床出現并發癥，促進患者腰椎功能恢復。本研究中，基于思維導圖分期康復訓練分成4個時期，在第1期指導患者床上訓練，主要是促進肢體血運，預防術后肌肉萎縮、便秘等；第2期是直腿抬高訓練，改善關節功能，提高肌力；第3期段是腰椎功能康復鍛煉，主要是鞏固及強化功能；第4期是康復指導，在于指導患者借助外物進行行走，提高其生活能力。但在實施前需要護理人員借助思維導圖講解LDH有關知識和康復知識，出院時發放紙質思維導圖，便于患者回家后能鞏固和理解。從本研究結果看，術后研究組患者JOA、ODI及SF-36評分均優于對照組，且術后評估，康復優良率研究組患者高于對照組，與既往相關研究報道基本一致[12]。由此看出，思維導圖下的分期康復訓練能有效改善LDH患者術后胸腰椎功能恢復。

綜上所述，在LDH患者外科手術后對患者實施基于思維導圖的分期康復能有效促進患者的腰椎功能康復，提升康復效果，實現良好預后，值得臨床實踐。