跗骨竇切口手術治療跟骨骨折的早期臨床療效觀察

龐興國，周瑞華，王 利，杜勇翔，霍偉立，孫宏武

[包頭市第三醫院(包頭市傳染病醫院)手足外科,內蒙古 包頭 014040]

跟骨骨折在臨床工作中非常常見，約占全身骨折的2 %[1]。跟骨解剖復雜，承受全身重量，骨折后常出現并發癥及后遺癥，嚴重影響后足功能[2]。因此，對于移位較明顯的跟骨骨折,目前主要采取手術治療，盡可能恢復跟骨解剖結構。既往大部分采取傳統外側壁L形切口，容易顯露骨折線及關節面，但術后早期并發癥較多。隨著手術技術的不斷提高和CT檢查的普及，為了最大限度降低并發癥發生，微創手術治療跟骨骨折成為目前主流的手術方法。微創手術最常用的方法是閉合撬撥復位空心釘內固定和經跗骨竇入路空心釘或接骨板內固定術。我科從2018年開始對部分跟骨骨折采取跗骨竇入路手術治療。回顧分析我科實施的跗骨竇切口和傳統外側壁L形切口治療跟骨骨折的臨床療效，跗骨竇入路早期臨床療效顯著。

1 對象與方法

1.1對象 病例入組標準：術前經X線及CT明確診斷為跟骨關節內骨折，并伴有關節面塌陷或骨折塊移位，Sanders分型均為Ⅱ型或Ⅲ型。共選取44例患者，年齡在25～60歲之間，有明確外傷史，排除脆性骨折，均為閉合性跟骨骨折。經跗骨竇入路手術病例22例(22足)，男性19例，女性3例，平均年齡(47.2±6.5)歲。傳統外側壁L形切口手術病例22例(22足)，男性20例，女性2例，平均年齡(49.6±4.8)歲。兩組患者性別、年齡比較無統計學差異，具有可比性。手術均為同一組術者及助手進行。

1.2手術方法 (1)經跗骨竇入路手術：取健側臥位。外踝后緣腓骨尖下方0.5 cm起向第4跖骨基底做長約5 cm切口，逐層切開顯露距下后關節面。注意保護腓骨長短肌腱、腱鞘及腓腸神經，利用撐開、撬撥、牽引等方法復位關節面及骨折塊，恢復跟骨長度、寬度及高度，矯正跟骨Bohler角和Gissane角。直視關節面及X線透視復位滿意后，克氏針臨時固定，然后植入微型接骨板或解剖接骨板。根據三點固定理論在跟骨前突、后關節面下及跟骨結節植入螺釘固定。生理鹽水沖洗傷口，逐層縫合傷口，常規放置引流條，無菌敷料加壓包扎。(2)傳統L形切口手術：沿跟腱外緣前方向下弧向足底與足背皮膚交界處，再沿交界緣向前延伸至第4跖骨基底。切開皮膚及皮下組織直達骨膜，緊貼跟骨骨膜將外側壁全層皮瓣掀起，用3枚克氏針固定掀起的皮瓣顯露跟骨外側壁及距下關節面、跟骰關節。操作中注意保護皮瓣、腓骨長短肌腱、腱鞘及腓腸神經，利用撐開、撬撥、牽引等方法復位關節面及骨折塊，恢復跟骨長度、寬度及高度，矯正跟骨Bohler角和Gissane角。直視關節面及X線透視復位滿意后，克氏針臨時固定，然后植入解剖接骨板，根據三點固定理論在跟骨前突、后關節面下及跟骨結節植入螺釘固定。生理鹽水沖洗傷口，逐層縫合傷口，常規放置引流條，無菌敷料加壓包扎。

1.3術后處理 術后麻醉恢復后，指導患者行踝關節及足趾活動，抗生素常規用3 d。術后48 h內拔除引流條，3周拆線，6周部分負重，3月時根據X線片骨折愈合情況行完全負重，指導踝關節及距下關節活動、功能鍛煉。完全負重6月及1年后再復查X線片評估骨折愈合情況及Bohler角、Gissane角有無變化。

1.4分析指標 手術時間、術中出血量、術前及術后住院時間，術后傷口感染及皮膚壞死等軟組織并發癥，術后跟骨長度、寬度及高度恢復情況，Bohler角、Gissane角恢復情況。

2 結果

2.1跗骨竇切口與L形切口術前術后X線片測量結果比較 跗骨竇切口與傳統L形切口術前兩者跟骨高度、長度、寬度、Bohler角及Gissane角比較差異均無統計學意義(P>0.05)，兩者具有可比性。術后兩者各參數比較差異均無統計學意義(P>0.05)。但兩者術前與術后各參數比較差異有統計學意義(P<0.05)，而且跟骨各參數均達到了正常解剖值范圍[3]。見表1。

表1 跗骨竇切口與L形切口術前術后X線片測量結果比較

2.2兩組跟骨骨折患者手術時間、術中出血量、術前及術后住院時間比較 跗骨竇切口與傳統L形切口兩組跟骨骨折患者手術時間、術中出血量、術前及術后住院時間比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組跟骨骨折患者手術時間、術中出血量、術前及術后住院時間比較

2.3跗骨竇切口與L形切口術后并發癥情況比較 跗骨竇切口出現傷口表皮壞死1例(1/22，4.55 %)，均無感染。L形切口出現傷口感染3例，局部皮膚壞死4例，出現并發癥共7例(7/22，31.82 %)。兩者比較差異有統計學意義(P=0.046<0.05)。

2.4跗骨竇切口與L形切口術后隨訪情況比較 術后均獲得3-6月隨訪，在術后一年余再次住院取出內固定物時共獲得隨訪病例25例，跗骨竇切口手術的12例，L形切口手術的13例。采用VAS疼痛評分及AOFAS踝-后足評分評價臨床療效，跗骨竇切口手術的VAS評分為(1.3±0.4)分(≤3分為負重行走時，靜息及非負重活動均無疼痛)。L形切口手術的VAS評分(1.5±0.3)分(≤3分為負重行走時，靜息及非負重活動均無疼痛)。AOFAS踝-后足評分兩者在73～100分之間(90～100分為優，75～89分為良)。跗骨竇切口優3例，良8例，優良率92.0 %。L形切口優1例，良10例，優良率85.0 %。部分病例一年余及取出內固定物后跟骨高度及角度均未丟失。圖1-9為32歲男性患者采取跗骨竇入路聯合撬拔復位空心釘內固定手術的術前、術中及術后照片，見圖1、圖2、圖3。

圖1 術前

圖2 術中

圖3 術后

3 討論

跟骨骨折手術治療主要目的是恢復跟骨高度、長度、寬度及后關節面平整。外側L形切口是最常采取的手術入路，能夠很好顯露移位骨折塊及塌陷關節面，利于骨折復位及內固定置入。但因跟骨外側壁皮膚血運差、手術切口長、有拐角、術中軟組織剝離廣泛，術后出現皮膚壞死、傷口裂開感染、內固定外露等并發癥概率明顯增加。對于移位明顯、關節面塌陷的骨折保守治療會遺留嚴重后遺癥，使得患者失去部分勞動能力而放棄原有的工作崗位。隨著外科加速康復理念引入及微創手術技術的發展，微創手術治療跟骨骨折成為主流。目前主要微創方法為有限切開復位螺釘或接骨板內固定及經皮撬撥復位克氏針或空心釘內固定術，跗骨竇入路為有限切開，還有八字及小切口。經皮撬撥適用于舌形骨折、骨折塊較大或移位不明顯，跗骨竇切口適用于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨關節內骨折。跗骨竇切口可充分顯露距下后關節面及跟骰關節，有助于置入微創接骨板或解剖接骨板堅強固定。該手術入路能夠很好地恢復跟骨長、寬、高及關節面平整和各種角度，且術前等待時間、手術時間、術中出血量及術后軟組織并發癥明顯減少。60.0 %～80.0 %的跟骨骨折為關節內骨折，因跟骨解剖結構特殊及術中大范圍剝離軟組織，關節面移位骨折畸形愈合或出現軟組織并發癥后期嚴重影響后足功能及生活質量，甚至使患者喪失了原有的工作和運動能力[4]。有人研究已證實外側L形切口大，剝離軟組織多，早期出現軟組織并發癥率高，可能高達16.0 %～25.0 %[5-6]。而微創跗骨竇入路會明顯降低軟組織并發癥，尤其是吸煙、合并糖尿病、營養不良或年齡較大者更能顯示其優越性。本實驗L形切口病例組中有7例出現傷口并發癥，跗骨竇切口有1例，傷口并發癥發生率比較差異有統計學意義。微創跗骨竇入路不僅能夠有效復位和固定骨折，還具有創傷小、軟組織剝離少、出血少等特點。術后并發癥發生率低，患者術前術后住院時間短，滿意度高。陳華東等[7]研究報道微創跗骨竇切口治療跟骨骨折具有一定優勢，可減少創傷以及相應術后軟組織并發癥，提高患者與醫院的共同利益。

文獻報道[8-9]經跗骨竇入路治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨關節內骨折可取得與外側L形切口相仿的臨床療效，能夠很好恢復跟骨長、寬、高及關節面平整和各種角度。而對SandersⅣ型骨折或合并跟骨體部粉碎骨折，在骨折復位及置入內固定上有難度，需要有經驗醫生手術或者是行外側L形切口才能獲得滿意復位固定。本實驗在入選病例時有1例合并跟骨體部粉碎骨折，兩例SandersⅣ型骨折，術后骨折復位及解剖參數恢復不理想，而且手術時間及出血量均較其他明顯增加，未入選研究對象。

研究顯示[10]在受傷到手術等待時間、手術操作時間、術后并發癥等方面跗骨竇切口優于L形切口，但再手術率、術中復位差及術后關節再移位也優于L形切口。這可能是SandersⅣ型或合并體部嚴重粉碎骨折，跗骨竇切口顯露不全面或微創接骨板固定不牢固導致。有研究報道[8,11]跗骨竇切口治療SandersⅡ型、部分Ⅲ型跟骨骨折療效確切，優勢顯著，但對于粉碎嚴重的SandersⅢ及Ⅳ型骨折外側L形切口更有利于骨折顯露復位及內固定的置入。

綜上所述，外側L形切口顯露空間充分，直接復位固定，適用骨折類型廣泛，但因術后早期軟組織并發癥發生率高，不能一概地應用于所有跟骨骨折。跗骨竇切口雖顯露空間有限，部分骨折需間接復位，但在治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折能取得與外側L形切口相仿的復位和固定效果，且手術時間短、創傷小、術后軟組織并發癥少、術前術后住院時間短，患者滿意度高。