高蛋白膳食對超重/肥胖成人腎功能、體重、血脂影響

徐大鳳，王凱丁

(郴州市第一人民醫(yī)院，湖南 郴州 423000)

肥胖是以體脂過多為主要特征的一種獨立性疾病[1]，能引發(fā)高血壓、2型糖尿病、冠心病、高脂血癥、抑郁癥等多種疾病[2]，已成為醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生學(xué)、體育學(xué)等學(xué)科交叉融合研究的熱點問題。據(jù)2019年數(shù)據(jù)顯示，中國成年人中全身性肥胖的發(fā)生率為14.0 %，腹部肥胖發(fā)生率為31.5 %[3]。目前減重的干預(yù)方法包括飲食、運動、手術(shù)、藥物等，科學(xué)合理的營養(yǎng)治療聯(lián)合運動干預(yù)仍是目前最有效、最安全的基礎(chǔ)治療[4]。

近年來比較推崇的減肥方法有高蛋白膳食(蛋白質(zhì)供能比>20 %[5])和傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)蛋白膳食(蛋白質(zhì)供能比12 %～15 %[6])。兩種方法均被研究證實可減重和調(diào)節(jié)血脂[7]。減肥的關(guān)鍵在于減少能量攝入,增加能量的消耗,確保機體處于能量負(fù)平衡[8]。理論上，在能量相同的情況下，高蛋白膳食與標(biāo)準(zhǔn)蛋白膳食減重效果無差異，且高蛋白膳食增加了蛋白質(zhì)的含量，會加重腎臟負(fù)擔(dān)，對腎臟帶來一定的損傷[9]，但近年來有研究認(rèn)為正常腎功能情況下高蛋白飲食對腎功能無不利影響，高蛋白膳食減重效果優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)蛋白膳食[10-11]。因此，在相同能量控制下，高蛋白膳食和標(biāo)準(zhǔn)蛋白膳食對超重/肥胖患成人減重效果值得進一步研究。本研究旨在觀察高蛋白膳食和標(biāo)準(zhǔn)蛋白膳食對超重/肥胖成人體重、體脂肪、腎功能的影響差異，為超重/肥胖成人設(shè)計科學(xué)減重方案提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1對象 2018年1月至2019年12月通過微信、門診等方式在郴州市第一人民醫(yī)院招募超重/肥胖受試者，其中有140人符合納入標(biāo)準(zhǔn)且愿意參加，將其按簡單隨機化法分為高蛋白膳食模式組(HP組)和標(biāo)準(zhǔn)蛋白膳食組(SP組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡20～45歲；(2)24 kg/m2≤BMI≤29.9 kg/m2，且女性腰圍≥80 cm，男性腰圍≥90 cm；(3)智商正常；(4)減重者具有理解減重方案的能力并簽署知情同意書，自愿參加減重全過程。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心臟病、糖尿病、痛風(fēng)、腎臟疾病患者；(2)有內(nèi)分泌、遺傳、代謝及中樞系統(tǒng)疾病引起的繼發(fā)性肥胖；(3)精神性疾病；(4)惡性腫瘤患者；(5)嚴(yán)重胃腸道疾病；(6)孕婦及2個月內(nèi)計劃受孕的女性；(7)乳母以及專科醫(yī)生建議不宜減肥人群。本研究均在郴州市第一人民醫(yī)院倫理委員會監(jiān)督、批準(zhǔn)下完成，倫理批件號：第(科研)2019048號。

1.2方法 體格檢查：干預(yù)前及干預(yù)60 d后，營養(yǎng)師測量受試者身高、體重及人體成分。受試者空腹、排空大小便、無劇烈運動、赤足、單衣前提下，營養(yǎng)師使用東華源DBA-210人體成分分析儀測量體重、體脂肪含量，使用機械式身高計測量身高。測量身高時，受試者背向站立于身高計底板上，雙眼平視前方，軀干伸直，頭部正直，上肢自然下垂，足跟并攏，足尖分開60°，足跟、骶骨部、兩肩胛間區(qū)與立柱接觸，操作者位于右側(cè)，使壓板輕壓受試者頭頂，與壓板平面平行讀數(shù)，精確到0.1 cm，測兩次取平均值，若誤差>0.5 cm，則進行第3次測量，并取數(shù)值接近的兩次取平均值。使用人體成分分析儀測量體重、體脂肪含量，精確至0.1 kg,測量兩次取平均值，若誤差>0.5 kg,則進行第3次測量，并取讀數(shù)接近的兩次取平均值。生化檢查:在干預(yù)前及干預(yù)結(jié)束時采集所有受試者晨起后空腹靜脈血送至郴州市第一人民醫(yī)院檢驗醫(yī)學(xué)中心進行檢測，通過西門子ADVIA2400全自動生化分析儀測定血脂和腎功能，監(jiān)測干預(yù)前后受試者血脂[低密度脂蛋白(LDL-C)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TCHOL)]和腎功能[肌酐(Crea)、尿素氮(Urea)、尿酸(UA)]水平變化。為進行質(zhì)量控制，檢驗醫(yī)學(xué)中心每天對質(zhì)控品進行檢測，低密度脂蛋白、甘油三酯、總膽固醇、肌酐、尿素氮、尿酸變異系數(shù)分別為9.9 %、9.8 %、8.9 %、7.4 %、9.7 %、9.5 %。

1.2.1隨訪 營養(yǎng)師通過微信/電話/營養(yǎng)門診復(fù)診方式指導(dǎo)監(jiān)督受試者減重全過程。

1.2.2食譜設(shè)計 營養(yǎng)師根據(jù)身高、體重、勞動強度等為研究對象設(shè)計減重食譜。能量及宏量營養(yǎng)素比例：以標(biāo)準(zhǔn)體重[身高(cm)-105](kg)、勞動強度計算一日總能量，每日總能量控制在25～30 kcal/(kg·d)之間，其中HP組每日蛋白質(zhì)供能比為20 %～30 %，脂肪供能比為30 %～40 %，碳水化合物供能比30 %～40 %；SP組蛋白質(zhì)供能比12 %～15 %，脂肪供能比20 %～30 %，碳水化合物供熱比50 %～65 %。兩組每日餐制為三餐兩點，能量供給比例依次為早餐25 %、午餐30 %、晚餐25 %，兩點各為10 %。營養(yǎng)師通過微信監(jiān)督指導(dǎo)受試者減重全程，試驗周期為60 d。

1.2.3觀察指標(biāo) 體重(Weight)、體脂肪(Body fat)、血脂(TG、TCHOL、LDL-C)、腎功能(Urea、Crea、UA)。

2 結(jié)果

2.1受試者基本信息 本研究共入組140人，以簡單隨機化分為HP組及SP組，各70人。其中HP組男性22名，女性48名，年齡(32.74±6.39)歲；SP組男性19，女性51名,年齡(32.70±6.89)歲。試驗中2人懷孕，2人中途要求退出，最終全程完成實驗共136名。兩組年齡、民族及文化程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 受試者基本信息

2.2兩組能量及宏量營養(yǎng)素供能比 第1周，HP組和SP組能量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；HP組蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪供能比與SP組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；第5周，HP組與SP組能量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；HP組蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪供能比與SP組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

表2 兩組能量及宏量營養(yǎng)素供能比

2.3兩組體重、體脂肪、血脂、腎功能變化情況 干預(yù)前，HP組體重、體脂肪與SP組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后，兩組指標(biāo)均較干預(yù)前有所改變，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且HP組與SP組體重下降率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；HP組與SP組體脂肪下降率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，且HP組體重、體脂肪下降更明顯。血脂變化情況：干預(yù)前，HP組甘油三酯、低密度脂蛋白、總膽固醇與SP組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組指標(biāo)均較干預(yù)前有所改變，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且HP組甘油三酯、低密度脂蛋白、總膽固醇下降率與SP組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，且HP組下降比SP組明顯。腎功能變化：干預(yù)前，HP組肌酐、尿素氮、尿酸與SP組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后，與基線值相比，兩組肌酐均有所下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，SP組尿酸有所降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，尿素氮差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，HP組尿酸差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，尿素氮有所降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組間比較顯示HP組尿素氮、尿酸下降率與SP組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且HP組尿素氮下降更明顯，SP組尿酸下降更明顯，而兩組間肌酐下降率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組體重、體脂肪、血脂、腎功能變化情況

3 討論

本研究討論在相同能量下，高蛋白膳食與標(biāo)準(zhǔn)蛋白膳食對體重、體脂肪、血脂、腎功能的影響。研究結(jié)果表明高蛋白膳食在減重、減脂、改善血脂方面優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)蛋白膳食，短期高蛋白膳食未損害超重肥胖者腎功能，高蛋白飲食在改善尿酸水平方面不及標(biāo)準(zhǔn)蛋白膳食。

目前對具體哪種膳食結(jié)構(gòu)能更有效地減輕體重存在爭議[12]。一些研究表明，高蛋白飲食是減肥最有效的方式，其機制可能是由于增加了膳食蛋白質(zhì)的數(shù)量，減少碳水化合物的比例增加了飽腹感，從而降低了能量的攝入；同時高蛋白膳食還增強了食物的熱效應(yīng)作用[13]。一項觀察超重和肥胖人群為期12周的研究證實,在碳水化合物攝入量不變的情況下，將飲食中的蛋白質(zhì)比例從15 %提高到30 %，可持續(xù)減少自由攝入的熱量，進一步導(dǎo)致體重減輕[14]。此外，Wycherley TP等人還對高蛋白飲食(供能比25 %～35 %)和標(biāo)準(zhǔn)蛋白膳食(供能比16 %)進行了分析，結(jié)果表明高蛋白飲食使超重和肥胖人群體重下降、脂肪質(zhì)量下降、血脂改善更明顯[15]。本課題結(jié)果表明高蛋白膳食組可顯著降低超重/肥胖成人的體重、體脂肪，與標(biāo)準(zhǔn)蛋白膳食模式比較，減重效果更明顯，這也與德國烏爾姆大學(xué)醫(yī)學(xué)系肥胖中心的研究及墨西哥Flechtner-Mors等人的研究結(jié)果一致[16-17]。

高脂飲食是造成高脂血癥的一個重要原因。眾多實驗和研究均證明膽固醇攝入量與高脂血癥關(guān)系密切[18]，其機制可能是因為動物性脂肪的攝入會導(dǎo)致腸內(nèi)膽汁酸的分泌增加,促使食物膽固醇的吸收,使相應(yīng)血液中膽固醇增加，如高脂喂養(yǎng)大鼠體質(zhì)量明顯高于普通飼料喂養(yǎng)組大鼠,血漿甘油三酯和膽固醇水平也明顯增高[19]。Wycherley TP等人[15]通過試驗研究表明高蛋白膳食對超重肥胖者在降低TG和TCHLO水平上比標(biāo)準(zhǔn)蛋白膳食更加明顯。楊炯賢、陳偉等人[11]采用隨機對照單盲方法研究超重/肥胖成人，結(jié)果表明高蛋白飲食(蛋白質(zhì)供能比30 %)改善TG和TCHLO水平比標(biāo)準(zhǔn)蛋白膳食(蛋白質(zhì)供能比15 %)更有優(yōu)勢。本研究周期為60 d，結(jié)果表明高蛋白膳食在改善血脂水平上(TG、LDL-CT、TCHLO)明顯優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)蛋白膳食。這可能由于體重的減輕、總熱量的限制，從而脂肪總的攝入量減少；也可能與高蛋白飲食可減少肝臟合成TG從而減少循環(huán)TG有關(guān)[10]。

蛋白質(zhì)在體內(nèi)被分解成氨基酸，未經(jīng)利用的部分會轉(zhuǎn)變成尿素氮、尿酸和肌酐，后者通過腎臟排泄。因此，蛋白質(zhì)攝入過多時會增加腎臟負(fù)擔(dān)，可能對腎臟帶來一定的損傷。但近些年，國內(nèi)外有學(xué)者做了一些研究，探討高蛋白飲食對腎功能的影響，結(jié)果有所不同。有研究表明[20-21],在腎功能正常時,高蛋白飲食并不會降低超重/肥胖者腎功能水平，但在腎功能不全時高蛋白飲食卻可加速腎功能不全的進展。陳偉等人[11]通過84 d研究表明高蛋白膳食不會對超重/肥胖者腎功能帶來明顯損傷，而且與標(biāo)準(zhǔn)蛋白膳食組相比，高蛋白膳食組尿酸水平下降更明顯。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)高蛋白飲食可降低尿素氮、肌酐的水平，尿酸水平無明顯變化，并未對腎臟造成損傷，反而有一定的改善作用，但在改善尿酸水平上不如標(biāo)準(zhǔn)蛋白膳食。

本研究尚存在一些不足與缺陷。首先，本研究觀察周期僅60 d，樣本140人，對于長時間(如1年以上)采取高蛋白飲食是否造成或加重腎功能損傷還需進一步討論。其次，高蛋白膳食會增加動物性食物的攝入量，脂肪的攝入也會增加，短期內(nèi)對減重有較好的效果，但從長遠來看，高蛋白飲食對于體重的維持，血壓、血糖、心功能的穩(wěn)定是否有長遠益處還需進一步的研究證實。本著安全的角度，在利用高蛋白膳食指導(dǎo)超重/肥胖者減重時，建議定期監(jiān)測患者腎功能，對存在腎功能不全的患者，謹(jǐn)慎使用高蛋白飲食。