基于Brunnstrom分期的延續性康復護理在腦卒中后偏癱病人中的應用

劉向力，溫春娣，徐 婷，潘秋河，湯海燕，官美紅，鄧文婷

廣東省第二中醫院，廣東510095

腦卒中具有發病率高、病死率高、致殘率高、復發率高、并發癥多的特點，是第3位最常見的老年人死亡原因和首要致殘疾病[1-2]。隨著腦卒中高危篩查、腦卒中急救的完善，腦卒中的病死率不斷下降。據文獻報道，幸存的腦卒中病人中，75%有不同程度的殘疾[3]。而運動功能障礙是腦卒中后最常見、最嚴重的功能障礙，由椎體系統受損引起，多表現為一側肢體不同程度的癱瘓或無力，即偏癱，是致殘的重要原因，給病人、家庭和社會造成沉重的經濟負擔。如何提高腦卒中病人的生活質量，是國內外醫學研究的難點和重點。延續性護理由美國老年病協會提出，是指病人從醫院到家庭，或在不同健康照顧場所之間的延續，包括出院計劃、轉院轉診、回歸家庭、回歸社會后的持續隨訪和指導[4-5]。有研究表明，國內腦卒中病人對延續性護理的需求度為65.00%～94.12%，國外高達98.3%[6]，但目前尚缺乏比較成熟的腦卒中延續性護理模式。Brunnstrom技術是瑞典物理治療師Signe Brunnstrom創立的一套中樞神經系統損傷后針對運動障礙的治療方法，依據其技術理論，中樞神經系統損傷后的康復過程是一個循序漸進的過程，即肌張力由低逐漸增高，聯合反應、共同運動、痙攣狀態逐漸顯著，分離運動等的出現，直至完全恢復正常的過程，為了更好地判定病人的恢復情況，Brunnstrom將整個恢復過程劃分為6個階段，并提出了著名的“Brunnstrom分期六階段理論”[7]。目前，此理論已經得到國際認可，不僅成為腦卒中偏癱病人運動功能的基本評價依據，而且成為指導病人康復治療的基礎。本研究以Brunnstrom分期理論為基礎，應用延續性護理的模式，由醫生、護士、康復治療師組成團隊，以護士為主體，醫生和康復治療師參與指導，探討基于Brunnstrom分期的延續性康復護理對卒中后偏癱病人的影響，旨在為腦卒中延續性護理模式的制定提供參考依據，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年7月—2020年6月廣東省第二中醫院針灸康復科的卒中后偏癱病人。納入標準：①經頭顱CT或磁共振成像(MRI)檢查證實為腦卒中，符合第四屆全國腦血管病會議診斷標準；②年齡40～80歲；病程1個月至1年；③病情穩定，生命體征平穩，無聽力障礙、精神疾病及認知功能障礙；④意識清楚，知情同意，能配合康復護理指導者，且有1名相對固定(指每周陪伴病人的時間≥5 d)的家屬或陪護能配合康復延伸護理指導。排除標準：①生命體征不穩定，合并有嚴重心、肝、脾、肺、腎疾病；②不適宜做康復訓練的病人，即安靜時心率>120/min、收縮壓>195 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或舒張壓>120 mmHg、有勞累性心絞痛、心功能不全在Ⅱ級以上；③腦卒中次數≥3次者；④中途退出，不能配合試驗研究者。共納入60例腦卒中后偏癱病人，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，各30例，兩組性別、年齡、病程、住院時間等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 研究方法

對照組給予腦血管病的常規治療及腦卒中中醫常規護理，實施基礎護理、病情觀察、飲食指導、情志護理、臨證施護和常規的健康宣教。觀察組在對照組的基礎上根據Brunnstrom分期，采取針對性的延續性康復護理措施，從入院當天開始延續到出院，干預時間為3個月，具體如下：

1.2.1 成立延續性康復護理干預小組

由1名護理責任組長、3名責任護士、1名主治醫師、1名康復治療師組成，由護理責任組長擔任組長。組長負責記錄病人的資料，全程監督協調；責任護士負責具體的實施及電話/微信隨訪，主治醫師和康復治療師負責臨床實施的指導，同時，康復治療師還負責Fugl-Meyer運動功能量表(FMA)和改良的Barthel指數(MBI)的評定。

1.2.2 干預內容

1.2.2.1 Brunnstrom分期Ⅰ期和Ⅱ期(弛緩階段)

①擺放良肢位。患側臥位：患側在下，健側在上，頭部墊枕，患臂外展前伸旋后，患側肩部盡可能前伸，以免受壓和后縮，上臂旋后，肘與腕均伸直，掌心向上；患側下肢輕度屈曲放在床上，健腿屈髖屈膝向前放于長枕上，健側上肢放松，放在軀干上。健側臥位：健側在下，患側在上，頭部墊枕，患側上肢伸展位并置于枕上，使患側肩胛骨向前向外伸，前臂旋前，手指伸展，掌心向下；患側下肢向前屈膝屈髖，并完全由枕頭支持。仰臥位：頭部用枕頭良好支撐，患側肩胛和上肢下墊一長枕，上臂旋后，肘與腕均伸直，掌心向上，手指伸展位，整個上肢平放于枕上；患側髖下、臀部、大腿外側放墊枕，膝下用毛巾卷稍墊起。床上坐位：背后用枕頭墊實，使脊柱伸展，保持直立坐位，患側上肢抬高，放置于床上橫桌上，患側肘及前臂下墊軟枕，將患側上肢放于軟枕上；保持髖關節屈曲90°左右。②上肢自主被動運動：做Bobath握手動作，即雙手手指交叉握，患手大拇指置于健手拇指之上，用健側上肢帶動患側上肢做被動運動，先雙側肘關節伸展、肩關節前屈，停留10 s，后上舉至與床面垂直，停留10 s，再休息10 s，重復20次，訓練時間為10～15 min，每天訓練2次。③雙側橋式運動：取仰臥位，上肢放于體側，雙腿屈曲，足踏床，根據病人情況予以輔助患肢屈曲，病人將臀部主動抬起，并保持骨盆呈水平位，維持10 s后，緩慢放下，休息10 s，重復20次，訓練時間7～10 min，每天訓練2次。

1.2.2.2 Brunnstrom分期Ⅲ期和Ⅳ期(痙攣階段)

①臥位抗痙攣訓練：Bobath握手抱住雙膝，將頭抬起，前后擺動使下肢更加屈曲，維持10 s，休息10 s，重復20次，訓練時間7～10 min，每天訓練2次。②對抗上肢痙攣：床上坐位，把患側手掌向側后方支撐于床面，使掌根著床，肘伸展，身體向患側傾斜，維持10 s，休息10 s，重復20次，訓練時間7～10 min，每天訓練2次。③對抗下肢痙攣：取仰臥位，上肢置于體側，指導陪護一手協助患足保持背屈位、足底支撐于床面，另一手扶持患側膝關節，維持髖關節內收位，令患足不離開床面而移向頭端，完成髖膝關節屈曲，維持10 s，緩慢放下后休息10 s，重復20次，訓練時間7～10 min，每天訓練2次。

1.2.2.3 Brunnstrom分期Ⅴ期和Ⅵ期(分離運動階段)

①起立訓練:病人坐位，雙足分開與肩同寬，雙手Bobath握手，上肢伸展前伸，雙腿均勻持重，緩慢站起，挺直軀干，維持10 s后坐下休息10 s，重復20次，訓練時間7～10 min，每天訓練2次。②向前邁一步訓練：雙腿平行站立，患側下肢負重，全足底著地，健側下肢向前方邁出，患側膝關節屈曲，同時足跟離地，足前部著地使踝關節背屈。維持10 s，恢復雙腿平行站立休息10 s，重復20次，訓練時間7～10 min，每天訓練2次。③向后退一步訓練:雙腿平行站立，起步時，健側下肢負重，患側髖關節充分伸展，骨盆不上提，膝關節屈曲，踝關節背屈，以足跟為先導向后方退步，足尖、足跟先后著地。維持10 s，恢復雙腿平行站立休息10 s，重復20次，訓練時間7～10 min，每天訓練2次。④腕指伸展運動：雙手交叉，手掌朝前，手背朝胸，然后伸肘，維持10 s，舉手過頭，掌心向上，維持10 s，返回胸前，向左方向伸肘維持10 s，再向右方向伸肘維持10 s，重復20次，訓練時間12～15 min，每天訓練2次。

1.2.3 干預時間

在病房的時間均實施良肢位的擺放，其他分期鍛煉的方法，每天鍛煉30～60 min，每周鍛煉5 d，持續3個月。由責任護士負責訓練并教會家屬，責任護士指導家屬的次數需≥5次，家屬學習后由家屬指導的前3次均由責任護士在旁監督考核，家屬經考核合格后，即可由家屬指導病人訓練。

1.2.4 干預方法

病人入院后，責任護士即與主管醫生及康復治療師溝通，確定病人的Brunnstrom分期，根據分期，采取相應的延續性康復護理措施，并將康復知識傳授給病人及家屬；病人住院期間，責任護士每周至少與主管醫生及康復治療師溝通1次，根據病人的Brunnstrom分期的變化，不斷調整干預的重點內容；病人出院后，責任護士每周電話或微信隨訪1次，并針對病人的情況與主管醫生及康復治療師溝通，指導病人及家屬康復訓練的方法及重點。

1.3 評價指標

分別在干預前、干預3個月后，對兩組病人進行運動功能和日常生活活動能力評估，評估由同一經過專業培訓的康復治療師完成，出院時由責任護士發放滿意度調查表。

1.3.1 運動功能

選用Fugl-Meger運動功能量表(FMA)評估病人的運動功能，該量表分為上肢、下肢兩部分，共50個條目，采用0～2分3項評分法。其中，上肢66分，下肢34分，得分越高表示病人肢體運動功能越好[8]。

1.3.2 日常生活活動能力

采用MBI量表評估病人日常生活活動能力，MBI量表評估內容包括進食、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯10項內容，滿分100分。評分≤40分，表示日常生活重度依賴，病人完全不能自理，全部需要他人照護；41～60分表示日常生活中度依賴，病人部分不能自理，大部分需他人照護；61～99分表示日常生活輕度依賴，病人極少部分不能自理，部分需他人照護。100分表示日常生活無須依賴，完全能自理，病人無須他人照護[9]。

1.3.3 滿意度量表

采用我院自行設計的滿意度調查表，內容包括護士的服務態度、語言文明、儀容儀表、護理技術水平、健康指導等內容，該調查表已經過我院臨床實踐檢驗，信效度良好。調查表總分100分，得分越高表示病人的滿意度越好。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 MBI量表評分(見表2)

表2 兩組MBI量表評分比較 單位：分

2.2 上肢FMA量表評分(見表3)

表3 兩組上肢FMA量表評分比較 單位:分

2.3 下肢FMA量表評分(見表4)

表4 兩組下肢FMA量表評分比較 單位：分

2.4 滿意度(見表5)

表5 兩組滿意度評分比較 單位：分

3 討論

3.1 基于Brunnstrom分期的延續性康復護理可提高腦卒中后偏癱病人的生活質量

隨著現代醫學的不斷發展和進步，腦卒中病人的搶救手段不斷優化，腦卒中病人的生存率已明顯提高，但經治療后，大部分病人仍遺留有嚴重的肢體功能障礙，嚴重影響病人的生活質量，腦卒中后偏癱的康復依然是醫學界的難點之一。目前，越來越多的研究表明，對于腦卒中后偏癱病人的治療，應該是包括護理在內的多學科聯合治療，針對病人不同時期的個性化康復治療才是腦卒中后偏癱最有效的治療方案[10]。根據現代康復醫學理論，腦卒中偏癱肢體的恢復可歸納為Brunnstrom六分期，根據其理論分期，病人在不同階段處于不同的運動模式，而根據病人在不同階段患肢不同的功能狀態選擇個性化的康復護理措施，才能更有效地改善病人的肢體功能狀態。田惠杰等[11]調查表明，康復鍛煉的方法是腦卒中病人出院后最需要干預的護理措施之一。本研究根據Brunnstrom分期，制定弛緩階段(Brunnstrom分期Ⅰ期和Ⅱ期)、痙攣階段(Brunnstrom分期Ⅲ期和Ⅳ期)、分離運動階段(Brunnstrom分期Ⅴ期和Ⅵ期)的延續性康復護理措施，在實施過程中，責任護士每周與主管醫師和康復治療師溝通，根據病人的進展，及時調整延續性康復護理措施，體現了康復護理的專業性。本研究結果顯示，干預3個月后，兩組MBI評分和FMA評分均較干預前有改善，且觀察組均優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。腦卒中病人治療的目標是促進康復，康復護理的工作方式是評估病人康復護理的需求，選擇康復訓練的方法，指導病人實施康復訓練[12]，本研究康復護理措施的制定，均以Brunnstrom分期評估為基礎，措施具有針對性強、個性化明顯的特點，較好地體現和實施了康復護理的工作方式。因此，開展基于Brunnstrom分期的延續性康復護理，能改善腦卒中后偏癱病人的肢體運動功能，隨著運動功能的改善，病人的生活自理能力也逐步恢復，最終提高病人的生活質量。

3.2 基于Brunnstrom分期的延續性康復護理提高了腦卒中后偏癱病人的滿意度

腦卒中后偏癱的康復緩慢，需要長期鞏固治療[13]。不僅影響病人的生活自理能力及健康狀態，也造成沉重的家庭和社會負擔，為腦卒中病人提供生活照料和醫療幫助的家庭成員，大多缺乏專業的康復鍛煉方法指導、康復器械指導及家庭護理技巧指導[14]。延續性護理是通過一系列的行動設計，以確保病人在不同健康照護場所(如從醫院到家庭)以及同一健康照護場所(如醫院的不同科室)，均得到不同水平的協作與連續性的照護，通常是指從醫院到家庭的延續，包括由醫院制訂的出院計劃、轉診、病人回歸家庭或社區后的持續隨訪與指導。病人滿意度水平是衡量醫院醫療服務質量的指標，護理服務滿意度是衡量醫院護理服務質量的核心指標[15]。臨床工作中，護士是與病人(家屬)接觸聯系最多的人，護士的業務素質及專業能力對病人(家屬)的滿意度有積極的影響。本研究改變了傳統的護理模式，從病人入院開始，護士即在醫生及治療師的指導下，給予專業的延續性康復護理指導，讓病人和家屬掌握康復訓練的正確方法，及時糾正病人康復訓練中的錯誤姿勢，極大地提高了病人康復訓練的依從性和積極性。同時，病人及家屬與護士的溝通交流增多，有利于增進護患情感。本研究結果顯示，觀察組滿意度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

4 小結

綜上所述，本研究應用基于Brunnstrom分期的延續性康復護理，在延續性護理中融入并運用Brunnstrom分期理論，提高了康復護理延伸內容的針對性，增強了康復護理延伸內容的具體性，提升了康復專科護理的專業性，為腦卒中后偏癱病人的延續性康復護理模式的發展提供了一種新模式。本研究在實施前，科室培養康復專科護士2名，科室團隊10余年來致力于腦卒中病人的康復護理，具備較好的康復專科護理基礎。但在整個實施過程中，護理的工作量增加，如何協調好護理人力與延續性護理的開展，有待進一步探索；另外，本研究納入樣本量較少，研究結果有一定的局限性，如何進一步避免上述因素的影響，提高康復護理效果，仍待今后進一步的研究。