同伴教育在冠心病病人心臟康復中的應用

趙凱麗，王 娟

南方醫科大學第三附屬醫院，廣東510000

心血管系統疾病已成為導致病人死亡的重要慢性病，發病率和死亡率居高不下[1]。據統計，我國心血管疾病現患人數為2.9億例，其中冠心病病人約1 100萬例[2-3]，且在35歲以上人群中，冠心病所致死亡例數占總死亡例數的1/3及以上[4]。經皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention,PCI)作為目前臨床治療冠心病的主要方法，在病變冠狀動脈中置入支架，使其恢復正常血流，確保心肌有足夠的血氧量。PCI術后病人需要長期參與心臟康復(cardiac rehabilitation,CR)，即通過包含藥物、運動、飲食、心理及危險因素控制五大處方在內的干預措施改善病人心血管功能，使其在生理、心理、社會、職業、家庭等各方面恢復理想狀態[5]。對病人進行健康教育是實施心臟康復的重要手段和關鍵步驟，傳統健康教育模式下病人參與率低及依從性差，影響其實施效果[6-7]。同伴教育指具有相同或相似經歷且具有共同語言的個體，以社會支持的形式共同分享信息、觀念、行為或技能，可有效增加信息的傳播力度，提高病人信息接收度及遵醫行為[8-9]。有效的健康教育是實施心臟康復的必要前提，現有的健康教育模式多局限于護-患/醫-患的傳統模式，因存在知識偏差常導致教育效率低。因此，本研究擬應用同伴教育模式對冠心病PCI術后參與心臟康復病人進行指導，旨在探討該模式對冠心病PCI術后病人心臟康復效果的影響。

1 對象和方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣法選取2019年3月—2019年12月在某三級甲等醫院心血管內科接受治療的78例冠心病PCI術后病人。研究開始前向病人詳細說明本研究的目的和可能要收集的資料，經過同意后，以入院時間排序按照隨機數字分為觀察組和對照組，各39例。

1.1.1 納入標準

①符合美國心臟病學會冠心病診斷標準；②入院后冠狀動脈造影證實至少有1支血管存在顯著狹窄或閉塞；③PCI術后TIMI血流分級為2級或3級；④有一定的文字及語言理解能力，可自行讀懂問卷或經調查員口述能聽懂問卷并進行回答；⑤自愿參與，同意進行相關指標檢測且具備較好的溝通及交流能力。

1.1.2 排除標準

①病情危重不能配合調查；②語言溝通障礙者；③合并其他重要臟器損傷，如肝、腎移植術后；④有精神病史者。

1.2 研究方法

嚴格按照納入及排除標準，在病人病情穩定期間(橈動脈穿刺術后第2天，股動脈穿刺術后第3天，穿刺處無滲血、滲液，血運良好，血壓正常，凝血功能正常)，對研究對象進行充分解釋并取得同意后進行調查，并承諾信息保密。成立研究小組,包括2名心臟康復醫師、2名主管護師、4名護師及3名護士,所有人員均從事心血管內科工作3年以上。醫師負責康復指導及心臟康復處方的制定，主管護師負責問卷的質量控制、培訓及組織協調，其余成員負責康復指導、信息采集錄入及病人評估。采取統一指導語進行解釋與說明，引導可自行閱讀問卷及量表者完成填寫和評估，對于閱讀障礙或書寫障礙者，由調查員逐一口述問卷問題，研究對象理解后回答記錄。兩組病人均在常規治療基礎上給予心臟康復指導，參照《美國心臟康復和二級預防項目指南》第5版。①飲食指導：避免暴飲暴食；每日膽固醇攝入<300 mg，減少反式脂肪攝入，減少固態脂肪和添加糖的攝入；多食蔬菜水果，谷物食物中至少一半是全谷物；改飲無脂或低脂(1%)牛奶；減少高鈉飲食。②活動指導：避免劇烈活動和重體力勞動，活動量逐漸增加。③藥物指導：用藥方法、用藥注意事項等告知病人及家屬，囑咐定期復查。

1.2.1 對照組

按計劃進行心臟康復常規指導，于出院當天由研究小組成員進行出院指導并加入隨訪微信群，無微信者留取電話及家庭住址，確保隨訪和康復效果評估按期進行。

1.2.2 觀察組

在對照組的基礎上進行同伴教育。

1.2.2.1 同伴教育實施者準入資格

①在我科治療出院的病人，參與心臟康復≥3年；②高中及以上文化程度；③康復狀況良好；④冠心病自我管理量表得分>80分；⑤同意接受醫護人員對其進行相關健康知識傳播；⑥從事與醫療職業相關或社會公益組織的病人優先考慮；⑦有充足的個人時間，并自愿每周投入時間至少6 h，⑧自愿配合參與。最終共選擇4例病人作為同伴教育實施者。

1.2.2.2 同伴教育者培訓

同伴教育者向病人提供經過醫學指南標準化培訓的教育信息。由主治醫生、心臟康復護士共同培訓授課，培訓內容見表1，培訓每次1～2 h，每周1次，為期4周，分為理論及實操課程，以理論授課培訓疾病相關知識，以實操課進行溝通等技能的培訓。培訓結束后考核，合格者方能擔任同伴教育者。

表1 同伴教育者培訓內容

1.2.2.3 同伴教育實施

按出院時間將病人分為4組，同伴教育者擔任組長。①建立同伴關系：于住院期間完成，同伴組長主動自我介紹，講述小組成立的目的及意義，介紹自身患病經過以及在治療過程中的體會、感受，并邀請病人主動進行自我介紹；②建立心臟康復俱樂部微信群：研究組成員負責記錄群內動態及病情監測，由同伴組長主動帶頭，每天在微信群內更新自己服用的藥物及運動情況，督促群成員記錄并分享；③定期小組活動：出院后每個月進行1次小組活動，持續2個月，共2次，活動地點為心內科心臟康復治療室。由同伴組長通過幻燈片或者健康宣傳手冊形式指導病人疾病自我管理知識和技能，包括冠心病癥狀的評估和處理、藥物的使用方法及服用劑量、藥物不良反應及處理措施等，每次活動前由研究人員和同伴組長根據病人資料共同制定活動主題和活動計劃，并一起參加活動；活動中，同伴組長若有不能準確回答的問題由研究人員進行補充。

1.3 觀察指標

1.3.1 冠心病自我管理能力

采用冠心病自我管理量表(Coronary Artery Disease Self-Management Scale,CSMS)評價病人冠心病自我管理能力，該量表由任洪艷等[10]于2009年開發，包括日常生活管理、疾病醫學管理、情緒管理3個維度，27個條目，涵蓋生活方式、情緒、運動、服藥、急救、癥狀監測和疾病知識7個方面。總分26～135分,總分和各維度得分越高表示自我管理行為越好。量表Cronbach′s α系數為0.812，重測信度0.910。

1.3.2 自我效能

選擇一般自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale，GSES)評估病人自我效能，該量表共10個條目,采用Likert 4級計分法,從“完全不正確”到“完全正確”，量表得分越高說明自信心越好。量表Cronbach′s α系數為0.84，信、效度分別為0.85和0.77。

1.3.3 危險因素控制水平

收集病人血壓(收縮壓和舒張壓)、體質指數、總膽固醇、低密度脂蛋白等指標。

1.4 資料收集方法

兩組均在出院前由研究組護士指導完成CSMS、GSES量表的評定，并記錄一般資料和危險因素水平，于出院后6個月通過微信/返院方式完成以上2個量表的評定，并返院進行危險因素的檢測。

1.5 統計學方法

1.6 質量控制

為保證研究按計劃實施，研究團隊制訂每個月工作計劃、培訓同伴教育的課程計劃，并實行每個月1次工作例會制，總結分析工作進度及效果。

2 結果

2.1 研究對象的一般資料

研究結束時，對照組中1例未完成問卷調查，1例不配合研究而脫落，最終納入37例病人。觀察組年齡(58.28±8.50)歲、對照組年齡(57.38±9.64)歲。兩組在年齡、性別、文化程度、醫保方式、支架植入數量、合并癥、是否急診等方面差異均無統計學意義(P>0.05)，詳見表2。

表2 冠心病病人的一般人口學資料

2.2 冠心病自我管理能力

出院前兩組病人CSMS各維度得分及總分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。出院后6個月，觀察組日常生活管理、疾病醫學管理及總分高于對照組(P<0.05)，兩組病人情緒認知管理維度得分差異無統計學意義(P=0.448)。出院后6個月與出院前相比，觀察組病人各維度得分差異均有統計學意義(P<0.05)，對照組疾病醫學管理維度得分差異有統計學意義(P<0.001)，而其余維度及總分差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組CSMS評分比較 單位：分

2.3 一般自我效能感(見表4)

表4 兩組GSES評分比較 單位：分

2.4 危險因素控制水平(見表5)

表5 兩組危險因素控制水平比較

3 討論

心臟康復是一項基于循證的綜合干預措施，旨在改變冠心病病人的預后，幫助其建立健康的生活方式[11]。心臟康復的實施與病人是否接受健康信息、建立健康理念密切相關。因此，健康教育是心臟康復重要的內容[12]。同伴教育為一類新型的互助式護理干預模式[13]，由于教育者與其對象具有相同或相似體驗、生活背景等特征，相互更容易建立信任關系、消除因身份產生的觀念偏差，可有效提高健康宣教及護理支持效果。同伴教育者一方面可確保宣教內容的科學性和有效性,還可為病人帶來更強的模范性、勝任力及信服力，對于心臟康復參與率低、依從性差有改善作用。

3.1 同伴教育可提高病人心臟康復自我管理能力

出院前，兩組CSMS得分差異無統計學意義(P>0.05)，且得分均處于低水平狀態，提示接受心臟康復前病人對疾病了解和關注較少。冠心病的危險因素大多是可控的，不能識別危險因素、疾病知識缺乏及健康意識差等均不利于糾正危險因素，這也是導致患病率及死亡率高的主要原因。出院6個月后，觀察組病人CSMS各維度得分均高于干預前，對照組僅疾病醫學管理得分有所提高，而觀察組與對照組相比僅情緒認知管理得分差異無統計學意義(P>0.05)，提示對病人而言，同伴教育相比于一般的健康指導方式可提高健康信息傳遞的有效性[14]，可能與同伴教育者的經歷、語言方式、情感共鳴有關，同伴教育激發了病人采取健康行為的意識，也幫助病人認識到健康行為的重要性。

3.2 同伴教育可提高病人自我效能感

病人心臟康復的效果與參與率、依從性密切相關，除受到項目形式、交通、經濟等因素影響外，依從性與病人的自我效能感有關。自我效能是指個體對能否取得成功的信念，可影響人們對活動的選擇和對該活動的堅持。因此，提高病人的自我效能感是樹立健康信念、建立健康行為控制并降低健康危險因素的關鍵環節。出院后6個月，觀察組GSES評分高于出院前，且高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05),提示同伴教育更有利于病人建立健康行為，Varaei等[15]進行的一項隨機對照試驗中也指出，實施同伴教育對接受搭橋手術的病人的心臟自我效能有積極影響，可減少病人住院率，差異均有統計學意義(P<0.05)。健康教育的知-信-行模式中指出，只有了解健康相關知識，建立積極、正確的信念與態度才可能主動地形成有益于健康的行為，同伴教育提高了病人對健康信息的了解度，而具有共同經歷的同伴則有助于改變病人的態度，樹立健康信念，進而提高自我管理能力。

3.3 同伴教育對修正危險因素的作用需進一步觀察

本研究結果顯示，出院6個月后，觀察組病人收縮壓控制情況優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)而舒張壓、總膽固醇和低密度脂蛋白等差異均無統計學意義(P>0.05)，可能與兩組病人均接受藥物治療有關。兩組出院6個月后體質指數差異無統計學意義(P>0.05)，可能與觀察時間僅為6個月有關,故需觀察長期的控制水平以便更準確地判斷病人是否建立了健康的生活方式。

3.4 不足

首先，本研究納入病例數相對較少，且隨訪時間較短，研究對象局限在本市區且多為居住離醫院較近的病人，望今后與多所醫院聯合，以便病人更具代表性；其次，同伴教育的授課尚未制定標準，團隊對于同伴教育實施者的考核標準化不足，下一步擬制定同伴教育實施者考核標準及授課標準。

4 小結

綜上所述，開展心臟康復時除采用傳統的健康教育方式的基礎上，應用同伴教育可提高冠心病PCI術后病人的一般自我效能感及冠心病自我管理能力，但對病人血壓、體重等危險因素控制情況的作用尚不能確定，同伴教育在心臟康復中的遠期應用效果需進行長期觀察。