護生死亡態度現狀調查和影響因素分析

舒 婉，葛文杰，繆群芳

杭州師范大學護理學院，浙江311121

死亡作為人類的最強共同關注點，有其必然性和復雜性，同時受不同文化的影響，個體對待死亡態度的內涵也異常豐富和復雜。死亡態度指一個人對死亡做出反應時所持的評價性、較穩定的內部心理傾向，是個體對死亡的不同情緒反應傾向，包括感情、行為和認知3個主要因素，包括對死亡的恐懼、焦慮、逃避、威脅、否認、害怕、關切、接受以及好奇等[1]。死亡研究在西方哲學中占有重要地位，在醫學院校教育中尤為普及。中華民族是重生輕死的民族，儒家“未知生，焉知死”的文化思想常被理解為珍愛生命的宣言，對死亡多采取否認、遮蔽和不接納的負面態度，深刻影響民眾對于死亡的認知。

護生是未來護理行業發展的主力軍，因其職業的特殊性，經常接觸重病或瀕死病人，需要協助臨終病人在生命最后階段盡可能坦然面對死亡，是護理工作的重要組成部分。有調查顯示，72.63%的護生害怕面對病人死亡過程中的痛苦，49.47%護生會對病人死亡感到不安[2]。護生如不能冷靜、客觀地面對死亡情境，會產生較多負面情緒，對臨終關懷報以消極態度，導致臨床護理能力水平下降[3]。學生時期是人格塑形的關鍵期，面對死亡的科學、積極態度將幫助護生降低對死亡的恐懼程度，以平和的心態面對臨終病人和死亡情境，減少對自身的心理傷害，提升護理服務內涵與修養，對降低護理人才流失率、穩定護理隊伍具有重要的意義[4]。本研究聚焦于不同學歷層次護生的死亡態度，并對死亡態度的影響因素進行分析，為護理教育者進一步開展針對性的死亡教育提供實證依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2019年3月—2019年6月，采取整體抽樣法抽取浙江省3所不同學歷層次全日制護理專業院校后再隨機抽取2 119名護生。納入標準:①全日制護生；②知情同意并自愿參與本研究。排除標準:①有精神障礙的護生；②實習護生。

1.2 研究方法

1.2.1 調查工具

1.2.1.1 一般資料調查問卷

自行設計調查問卷，包括年齡、性別、學歷、生源地、有無宗教信仰、近3年有無喪親經歷等一般人口學資料。

1.2.1.2 中文版死亡態度描繪(Death Attitude Profile-Revised，DAP-R) 量表DAP-R量表由Wong等[5]于1994年編制，適用于護士群體的中文版DAP-R量表Cronbach′s α系數為0.875，各維度Cronbach′s α系數為0.575～0.832[6]。該量表包括死亡恐懼、死亡逃避、自然接受、趨近接受和逃離接受5個維度，共32個條目。量表采用Likert 5級評分法，1分為“完全不同意”，5分為“完全同意”，維度得分越高，表示該護生越傾向于該維度所表現的死亡態度。本研究測得該量表的Cronbach′s α系數為0.707。

1.2.2 資料收集方法

征得學校相關倫理部門同意，由2名經過統一培訓的調查者現場發放問卷。使用統一指導語解釋問卷調查的目的、內容及注意事項，發放問卷，并當場回收。共發放問卷2 200份，最終收回有效問卷2 119份，有效問卷回收率為96.3%。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 護生的一般資料

共納入2 119名護生，年齡(18.60±1.44)歲，其他一般資料詳見表1。

表1 護生一般資料(n=2 119)

2.2 護生DAP-R量表各維度得分(見表2)

表2 護生DAP-R量表各維度得分

2.3 護生死亡態度影響因素分析(見表3)

表3 護生死亡態度影響因素分析 單位：分

(續表)

3 討論

本研究結果顯示，護生死亡態度總體現狀得分較高：逃離接受維度(3.37±0.96)分、趨近接受維度(3.36±0.79)分。這2個維度均是個體對死亡的認知表現出正面情緒反應，表明護生對于死亡態度逐漸從恐懼、逃離等負向情緒向趨近接受等積極、樂觀的態度發展。得分居中的是死亡逃避[(3.27±0.86)分]、死亡恐懼[(3.13±0.85)分]，均高于維度中間值3分[7]，表明多數護生在面對死亡情境時，有逃避、恐懼等負向情感，護生原本現實中很少接觸真實的死亡情景，而在人體解剖課程中需要直面尸體，理論學習預后轉歸中可能出現瀕死和死亡，使他們對死亡有了初步的了解，但又未能系統、全面地認知，而部分的認知反而有可能把原來生活情境中屏蔽的死亡提到意識層面，喚起恐懼的感受。本研究結果顯示，自然接受維度[(2.29±0.77)分]得分最低，低于彭亞等[8]調查本科護生的結果。原因可能與本次調查對象以專科護生(50.50%)和中專護生(36.20%)為主有關。上官靜等[9-10]對本科護理實習生死亡態度的研究顯示，自然接受維度得分最高，與本調查結果不一致，可能與本調查中排除標準為已實習的護士，臨床實習中護生對死亡近距離的接觸，產生的真實體驗對死亡態度的影響值得進一步探索。

3.1 學歷

本研究結果表明：不同學歷層次護生對死亡態度各維度均產生影響(P<0.05)。兩兩比較發現：在自然接受維度上，本科護生得分高于中專和專科護生，與鄭玉仁等[11]的研究結果一致。專科、中專學校均未開設系統的死亡教育課程，和死亡相關的內容僅在重癥監護等課程中提及；而本科護生對于疾病、死亡的醫學認知更為豐富，同時受到較為豐富的醫學人文教育，①選修課中有臨終關懷課程等；②有豐富的社會實踐活動，如遺體捐贈志愿活動、臨終關懷醫院的安寧療護，有更多的機會接觸和面對死亡情境。護生正確生死觀的培養依賴于系統的生死教育[12]。本科護生醫學課程體系豐富，有助于幫助認識死亡是不可避免的自然過程，從而坦誠地接受死亡。在死亡逃避和死亡恐懼維度上，中專護生得分低本科和專科護生。原因可能由于中專護生年齡尚淺，生理及心理發育尚處于未成熟階段，對死亡這一抽象概念并未感到恐懼，覺得死亡是和自身距離很遠的事件。在逃離接受維度方面，本科護生得分仍均高于專科和中專護生。原因可能與本科護生學業壓力大導致無法有效處理挫折，也可能本科護生對生命的認知更多元，將死亡作為擺脫困境的一種方法。提醒護理教育者在從事教學活動時應積極引導護生直面討論與死亡有關的事物、話題，積極主動地面對思考死亡本身就是科學的認知態度。

3.2 生源地

本研究結果表明，護生生源地對逃離接受、自然接受、死亡逃避及死亡恐懼的死亡態度均有影響(P<0.05)。事后檢驗發現：在自然接受維度上，城市護生得分均高于城鎮和農村護生，原因可能與城市護生有良好的教育成長環境和得到高水平教育的機會有關，他們的人生觀、世界觀相對較完善，容易對死亡有正確的認識，可以更加坦然面對和接受死亡。在逃離接受維度上，城市護生得分低于城鎮和農村護生。個體表現出趨向于逃離接受的死亡態度是因為他們無法有效地處理當前的痛苦及存在的問題[13]，較多學生在現實中找不到人討論死亡，更無法舒適談論[14-15]。部分農村護生因相對封閉的生活經歷、家庭經濟狀況、學習生活條件、自我認知等因素，易造成心理負擔重,心理壓力堆積得不到釋放。針對這部分學生要注意心理健康教育,應針對具體情況給予關懷和指導，幫助建立友好的同伴關系，使之能接納自我，又能接納別人。

3.3 性別

本研究結果顯示，與女性相比，男性對死亡更傾向于死亡逃避、死亡恐懼等消極態度(P<0.05)。既往研究中，國內學者在死亡焦慮水平與個體變量的相關性分析上，對于性別的關系并未得出一致的結果[16-17]。有研究表明，女生因情感豐富更為細膩、敏感，易受死亡困擾[18]。而本調查結果有可能因男護生的樣本量相對偏小有關，對調查結果產生偏移。

3.4 近3年有無喪親經歷

本研究結果顯示，護生近3年有無喪親經歷對逃離接受、死亡逃避、死亡恐懼和趨近接受的死亡態度均產生影響(P<0.05)。這進一步驗證了美國加州大學心理學專業死亡焦慮的雙因素理論，該理論認為死亡焦慮水平由一般心理健康狀況和與死亡有關的特殊經歷所決定[19]。就死亡逃避與死亡恐懼維度而言，有喪親經歷護生的得分高于無喪親經歷護生。有研究結果表明喪親經歷可能會間接損害個體的利益、地位、情感等，從而對死亡產生逃避和恐懼心理[20]；親人去世前后的傷感、悲涼的氣氛以及沉痛的喪葬儀式也會影響個體對死亡的認知。在逃離接受方面，有喪親經歷護生的得分高于無喪親經歷護生，原因可能與有喪親經歷護生目睹親人在疾病的晚期，可能不僅要經受疾病本身帶來的痛苦折磨，還有諸如氣管插管等為延緩生命所帶來的治療痛苦，相比于這些極度的痛苦，有時甚至認為死亡是更好的選擇。對于有喪親經歷護生，學校相關部門要給予關愛，加強心理疏導，幫助護生完成對親人喪失的哀悼，以樹立正確的死亡態度。

3.5 有無宗教信仰

本研究結果顯示，有無宗教信仰對護生死亡恐懼、逃離接受、趨近接受均有影響(P<0.05)。宗教可以改變人們對死亡的認知，從而減輕焦慮、抑郁情緒，對死亡態度也起著積極的影響。就趨近接受維度而言，有宗教信仰護生的得分高于無宗教信仰的護生，Wang等[21]研究表明，宗教信仰與趨近導向的死亡接受有關。佛教認為死亡只是一個輪回，基督教規中視“死”為新生，宗教的生死觀和強烈的宗教承諾使個體對于死亡趨近接受。逃離接受是指將死亡視為今后痛苦的解脫，對死亡的接受是為了逃離生活的痛苦。趨近接受指將死亡視為通往快樂來生的通道，相信有幸福的死后生命存在，兩維度都是對死亡積極的接受態度。對死亡恐懼維度而言，無宗教信仰相較于有宗教信仰的護生得分低。原因可能由于無宗教信仰的個體的自主性一般相較于有宗教信仰的人強，能夠主導自己的生命，以及對自己的生命負責，更能獨立直面生死問題，死亡恐懼感降低。

4 小結

死亡態度是一種復雜的主觀心理變量，隨著時間、周圍環境的變化、自身遭遇重大事件而不斷變化。本研究中護生對死亡態度相對趨向負面情緒，且受多因素影響，護理院校應加強護生對死亡態度的正向積極引導。但本研究采用橫斷面研究，有一定的局限性，后續研究中可采用追蹤研究探索護生的死亡態度變化，為護理院校進行死亡教育提供參考依據。