微視頻聯(lián)合早期肺康復(fù)訓(xùn)練在腦出血術(shù)后病人預(yù)防肺部感染中的應(yīng)用

葉夏蘭,賴海燕,梁自貞,曹少英

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣西530021

腦出血指腦內(nèi)血管實質(zhì)性破裂引起的出血，也稱自發(fā)性腦出血，占急性腦血管病的20%～30%，年發(fā)病率為60/10萬～80/10萬，急性期病死率為30%～40%，是病死率最高的腦卒中類型[1]。目前，手術(shù)是治療腦出血的有效手段，然而病人術(shù)后仍會存在不同程度的并發(fā)癥，其中肺部感染是腦出血術(shù)后最常見并發(fā)癥之一。肺部感染不僅會加劇病人病情，加上肺功能受影響，機體內(nèi)氧攝入受限，進一步加重腦組織缺氧，易引發(fā)各種器官衰竭，對預(yù)后恢復(fù)尤為不利[2-3]。如何降低腦出血術(shù)后病人肺部感染率是護理人員面臨的挑戰(zhàn)。國內(nèi)指南認為，卒中后盡早施行肺康復(fù)，可預(yù)防吸入性及墜積性肺炎，減少氣管切開的風(fēng)險，縮短住院時間[4]。肺康復(fù)是指在呼吸過程中增加呼吸肌阻力,改善呼吸功能的一種康復(fù)治療方法[5]。當(dāng)前臨床肺康復(fù)訓(xùn)練實施多采取呼吸功能和肢體功能訓(xùn)練等方法，但傳統(tǒng)宣教方式主要是護患間面對面地交流指導(dǎo)，這種宣教模式較單一，容易忽視病人依從性和接受能力，因此早期肺康復(fù)訓(xùn)練無法順利開展。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”時代的發(fā)展，微視頻教學(xué)在護理專業(yè)中被廣泛使用，鑒于此，本研究參考護理視頻教學(xué)方式，探討微視頻聯(lián)合早期肺康復(fù)訓(xùn)練在腦出血術(shù)后病人預(yù)防肺部感染中的應(yīng)用，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月—2020年3月本院神經(jīng)外科收治的104例腦出血術(shù)后病人，采用奇偶法將病人分為觀察組和對照組，各52例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入選所有病人均經(jīng)過頭顱CT或核磁共振成像(MRI)檢查被確診為腦出血；②病人及家屬均自愿接受治療與護理，并簽署知情同意書；③病人意識清楚，視聽功能良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前已發(fā)生呼吸道感染或有心肺疾病史的病人；②嚴(yán)重營養(yǎng)不良病人；③存在自主能力障礙及昏迷意識障礙等無法配合本研究的病人。對照組34～81歲，觀察組36～82歲，兩組病人性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性，詳見表1。本研究經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)通過。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 研究方法

對照組給予常規(guī)專科護理措施，如密切監(jiān)測病人病情和生命體征、用藥指導(dǎo)、飲食護理、心理疏導(dǎo)、常規(guī)口頭健康宣教等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用微視頻聯(lián)合早期肺康復(fù)訓(xùn)練,包括制作播放早期肺康復(fù)訓(xùn)練的視頻、呼吸功能鍛煉、肢體功能鍛煉、有效咳嗽訓(xùn)練、體位引流排痰等，具體措施如下。

1.2.1 成立微視頻早期肺康復(fù)訓(xùn)練團隊

團隊由1名主任醫(yī)師、1名主任護師、3名主管護師及4名護師組成。小組成員學(xué)歷在本科及以上，從事工作>3年。對早期肺康復(fù)小組成員進行規(guī)范化培訓(xùn)，保證每位成員都能正確掌握早期肺康復(fù)訓(xùn)練的流程。

1.2.2 制作微視頻

①在中國知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫查閱相關(guān)文獻并篩選,由醫(yī)護人員共同探討專科肺康復(fù)護理常規(guī),最終確定早期肺康復(fù)訓(xùn)練的具體內(nèi)容,并完成微視頻拍攝及制作。選定1名護士作為視頻演示的對象，要求普通話標(biāo)準(zhǔn)，有親和力。②視頻拍攝的內(nèi)容包括介紹肺康復(fù)訓(xùn)練的目的及意義、呼吸功能鍛煉、肢體功能鍛煉、有效咳嗽訓(xùn)練、體位引流排痰等操作的具體方法步驟和注意事項。講解過程中，盡量避免使用專業(yè)術(shù)語，采用通俗易懂的語言，并歸納出易于記憶的口訣，幫助病人更好地掌握，特別要照顧到年紀(jì)偏大或文化程度偏低的病人[6]。視頻拍攝完畢后，由1名電腦美術(shù)工程師對視頻進行剪輯和修飾。

1.2.3 早期肺康復(fù)干預(yù)內(nèi)容

1.2.3.1 呼吸功能訓(xùn)練

①縮唇呼吸：病人選擇坐位或站位，放松身體，緊閉口唇，經(jīng)鼻吸氣，當(dāng)吸氣到最大程度時，通過縮唇(吹口哨樣)緩慢呼氣，同時收縮腹部，使距離口唇15～20 cm處，與口唇等高水平的蠟燭火焰傾斜又不至于熄滅為宜。吸氣與呼氣時間比例為1∶2或1∶3；每次訓(xùn)練5 min，每日2次或3次。②腹式呼吸：病人取平臥位，雙手放于前胸或上腹部，膝、髖關(guān)節(jié)可輕微屈曲。腹部放置沙袋，沙袋的重量根據(jù)病人耐受程度逐步增加。用鼻緩慢吸氣，腹部隆起，手感到腹部向上抬起，縮唇做緩慢呼氣動作，使腹部下陷并收縮腹肌；每次訓(xùn)練10 min，每日3次或4次。③使用呼吸訓(xùn)練器作為呼吸輔助訓(xùn)練，病人取半坐位，先進行2次或3次深呼吸后，用口含住訓(xùn)練器的吸嘴，以呼吸器內(nèi)的浮力球的起伏作為阻力和訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)，慢慢吸氣至極限,并保持屏氣狀態(tài)10 s，小球升起停頓后,再松開吸嘴,進行平穩(wěn)呼氣，訓(xùn)練過程中逐漸要求病人使單個或多個浮力球達到管腔的頂端[7-8]。

1.2.3.2 肢體功能鍛煉

正確測量病人的耐受程度并制定“個體化”的活動方案,綜合考慮訓(xùn)練的時間、頻率、強度、類型等,發(fā)揮病人最大主觀能動性。術(shù)后清醒的病人進行上肢功能訓(xùn)練，包括雙手握拳、十指抵抗、手臂負重上舉和肌肉鍛煉，下肢進行床上“腳踏車”訓(xùn)練，每日3次或4次，每次5 min。可下床的病人在病房走廊平地行走，建立每日活動目標(biāo)，以50 m為起始目標(biāo)，逐漸增加活動量，直至能夠進行上下樓梯訓(xùn)練。Choi等[9]研究認為,病人運動過程中動脈血氧飽和度下降至90%以下,心率>130/min,或者修正Borg呼吸困難量表評分>4分及出現(xiàn)其他不適癥狀時，要及時停止，待癥狀得到緩解后再進行。

1.2.3.3 有效咳嗽訓(xùn)練

病人取放松舒適姿勢，坐位或身體前傾，頸部稍微屈曲，雙手置于腹部；5次或6次緩慢深吸氣，吸氣末屏氣3s，呼氣時做3次哈氣以感覺腹肌的收縮；指導(dǎo)病人發(fā)“K”音，當(dāng)感覺聲帶繃緊、聲門關(guān)閉及腹肌收縮；迅速打開聲門，用力收縮腹肌做爆破性咳嗽2聲或3聲，或用自己的手按壓上腹部，幫助痰液咳出，接著做急劇的雙重咳嗽；最后停止咳嗽，縮唇將余氣呼出。

1.2.3.4 體位引流

痰液較多的病人，病情允許時采取體位引流法，體位引流通過重力作用，使分泌物從肺葉到達細支氣管，再到達主支氣管[10]，最后將痰液引出。由醫(yī)生評估病人肺部情況后判斷出病變的部位，根據(jù)病變部位采取正確的體位引流姿勢。如病變在下葉、舌葉、或中葉者、取頭低足高30°～45°略向健側(cè)臥位；如部位在上葉，則采取坐位以利引流。引流時，鼓勵病人作腹式深呼吸，護理人員用手(手心呈杯狀)輔以叩擊，沿著支氣管走向由下向上、由外向內(nèi)進行，或使用機械震動排痰機，將聚積的分泌物松動，每日2次或3次，每次15～20 min。引流一般在飯前進行，早晨清醒后立即進行效果最好。引流過程中注意觀察病人生命體征和評估病人對體位引流的耐受程度，有無發(fā)紺、頭暈、出汗、疲勞、心律失常等情況，如有上述癥狀應(yīng)隨時終止體位引流。

1.2.4 微視頻的運用

病人術(shù)后生命體征較平穩(wěn)后，對病人進行肺功能的評估和危險分層的評估，根據(jù)評估結(jié)果進行肺康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練之前，科室定期每周舉行2次集體性的健康教育活動，通過給病人播放原先拍攝好的肺康復(fù)訓(xùn)練的微視頻，現(xiàn)場指導(dǎo)病人根據(jù)視頻內(nèi)容訓(xùn)練，每次控制在1 h左右，確保每例病人及其家屬都能看懂并學(xué)會肺康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容。此外，建立醫(yī)患微信群，并將微視頻上傳至群內(nèi)，病人可在線學(xué)習(xí)，或者下載到手機過后自行學(xué)習(xí)。由肺康復(fù)小組成員評估并了解病人能夠大概掌握微視頻的知識以及肺康復(fù)訓(xùn)練技能時，對病人展開有針對性的早期肺康復(fù)訓(xùn)練教學(xué)，幫助病人全面掌握訓(xùn)練的方法和順序，及時糾正訓(xùn)練不到位之處。

1.3 評價指標(biāo)

兩組病人出院當(dāng)天由早期肺康復(fù)小組成員對肺部感染發(fā)生率、平均住院日、肺功能變化情況和住院滿意度進行評價。

1.3.1 肺部感染率

肺部感染參照衛(wèi)生部醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，病人出現(xiàn)咳嗽、痰黏稠，肺部出現(xiàn)濕啰音，并有下列情況之一：①發(fā)熱；②白細胞總數(shù)和(或)嗜中性粒細胞比例增高；③X線片顯示肺部有炎性浸潤性病變；④病原學(xué)檢查，即支氣管分泌物或痰培養(yǎng)出致病菌

1.3.2 住院日

即記錄每例病人的住院時間。

1.3.3 肺部功能

包括動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓 (PaCO2)、第1秒用力呼氣量 (FEV1)、用力肺活量 (FVC)。

1.3.4 住院滿意度

病人滿意程度采用我院住院病人滿意度調(diào)查表，以病人的評分為主，滿分為100分，>80分為滿意，60～80分為基本滿意，<60分為不滿意,該問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.832,具有良好的信效度。滿意度(%)=(滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 肺部感染率和住院日(見表2)

表2 兩組肺部感染率和住院日比較

2.2 肺功能(見表3)

表3 兩組干預(yù)前后肺功能比較

2.3 住院滿意度(見表4)

表4 兩組住院滿意度比較

3 討論

3.1 微視頻聯(lián)合早期肺康復(fù)訓(xùn)練可改善腦出血病人肺功能，降低肺部感染率

腦出血病人會由于意識障礙、嘔吐、咽反射遲鈍等引起誤吸，進而造成肺部感染，加重病人病情[12]。另外，病人術(shù)后咳嗽功能減弱，通氣量減少，嚴(yán)重時會使氣道分泌物增多阻塞氣管，引起肺部感染等并發(fā)癥，進而影響預(yù)后[13]。早期肺康復(fù)訓(xùn)練運用呼吸功能訓(xùn)練、肢體功能鍛煉、有效咳嗽、體位引流排痰等方法，增強病人肺通氣能力，促進痰液排出。呼吸功能訓(xùn)練可改善病人的呼吸癥狀，緩解呼吸肌的損害和疲勞，有效提高病人肺功能[14]；肢體功能鍛煉可有效改善病人心血管功能，增加呼吸肌耐力，促使四肢肌力提高，為病人的持續(xù)鍛煉奠定基礎(chǔ)[15]。一項薈萃分析研究表明，呼吸肌訓(xùn)練能顯著改善腦卒中病人的FVC和FEV1流速，與沒有經(jīng)過呼吸肌訓(xùn)練的腦卒中病人相比，經(jīng)呼吸肌訓(xùn)練的病人FVC能提高1.99 L，F(xiàn)EV1流速能提高1.22 L[16]。Lai等[17]研究顯示，肺康復(fù)訓(xùn)練可以提高病人最大呼氣流速，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。Hashmi等[18]對42例FEV1<1.6 L的肺癌病人術(shù)前進行肺康復(fù)研究,結(jié)果表明，研究組在行肺康復(fù)訓(xùn)練后，對FEV1提升有實際意義。曾華志等[19]研究顯示，干預(yù)后病人的PaO2明顯升高、PaCO2顯著降低，表明肺康復(fù)訓(xùn)練能夠增強病人運動耐力，改善病人的缺氧和二氧化碳潴留狀態(tài)。而Chushkin[20]對結(jié)構(gòu)性肺病病人給予肺康復(fù)后，結(jié)果顯示，46.9%的外呼吸紊亂的結(jié)核治療后病人恢復(fù)正常呼吸功能。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組FEV1[(2.42±0.07)L]、FVC[(2.90±0.12)L]肺功能指標(biāo)和PaO2[(92.78±1.41)mmHg]、PaCO2[(35.44±1.34)mmHg]氧合指標(biāo)]均優(yōu)于對照組[(2.14±0.09)L、(2.54±0.07)L、(89.46±1.57)mmHg、(38.41±1.30) mmHg]，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),與既往研究結(jié)果一致。同時，觀察組肺部感染率(17.31%)低于對照組(63.46%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。表明微視頻聯(lián)合早期肺康復(fù)訓(xùn)練可以改善腦出血術(shù)后病人通氣功能障礙和氧合情況，建立有效呼吸方式，加強氣體交換效率，降低肺部感染率，進而增加整體功能。

3.2 微視頻聯(lián)合早期肺康復(fù)訓(xùn)練可縮短病人住院時間

腦出血術(shù)后病人因臥床不起、留置胃管等原因,容易引發(fā)肺部感染[21]。早期肺康復(fù)訓(xùn)練作為目前醫(yī)療上一種新型非藥物干預(yù)療法，可以提高病人的機體耐受力和免疫力，緩解呼吸困難癥狀，減少肺部并發(fā)癥。而病人肺康復(fù)訓(xùn)練依從性與病人對疾病認知水平密切相關(guān)，護理健康教育是改善病人和家屬對疾病和康復(fù)認知最好的途徑。本研究觀察組應(yīng)用微視頻聯(lián)合早期肺康復(fù)訓(xùn)練方式，促使病人始終保持良好的身心狀態(tài)并積極主動配合肺康復(fù)訓(xùn)練，有助于快速恢復(fù)體力和耐力。觀察組住院時間[(13.4±2.1)d]短于對照組[(23.5±2.3)d]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，說明微視頻聯(lián)合早期肺康復(fù)訓(xùn)練可調(diào)動病人積極進行早期肺康復(fù)訓(xùn)練，加速康復(fù)，從而縮短住院時間。

3.3 微視頻聯(lián)合早期肺康復(fù)訓(xùn)練提高病人滿意度

微視頻將圖片、動畫、文字等形式結(jié)合起來呈現(xiàn)宣教內(nèi)容,讓病人的視覺、聽覺同時接受刺激,使其更容易理解[6]。微視頻文件小，容易進行傳輸和共享，病人可下載至自己的手機上，根據(jù)自己對早期肺康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容的掌握程度選擇多次反復(fù)播放，加深記憶，從而達到健康教育的效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組住院滿意度(98.08%)高于對照組(84.62%)，說明微視頻演示健康教育方式有效提高了病人的滿意度，并提升了科室護理服務(wù)質(zhì)量。相較于傳統(tǒng)肺康復(fù)訓(xùn)練，醫(yī)護人員只進行口頭相關(guān)健康教育，病人及家屬參與度低，以至于對早期肺康復(fù)訓(xùn)練重視程度不夠。而微視頻教育通俗易懂，內(nèi)容系統(tǒng)規(guī)范，打破了時間和空間的限制，增加了病人的依從性和接受能力，為病人樹立健康的意識，同時也減少醫(yī)務(wù)人員的工作量[22]。護理人員與病人建立有效溝通，及時掌握病人對健康知識的掌握程度及其心理狀況，囑其重視健康知識宣教，幫助病人早日康復(fù)出院。

4 小結(jié)

綜上所述，將微視頻聯(lián)合早期肺康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于腦出血術(shù)后病人肺部感染治療中，能夠改善病人肺功能，有效預(yù)防肺部感染,縮短住院日時間，提高病人住院滿意度。