回饋式教學(xué)在終末期腎臟病維持性血液透析病人營(yíng)養(yǎng)宣教中的應(yīng)用

查丹鳳，楊雄豪

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海200125；2.同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院

終末期腎病又稱尿毒癥，是由各種原因造成的慢性腎功能不全病人的最終階段[1]。維持性血液透析是治療終末期腎病常用的手段，但20%～50%的血液透析病人存在貧血、高鉀血癥、高磷血癥、容量負(fù)荷過(guò)高及營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響血液透析充分性[2]。有研究指出，飲食管理能有效改善血液透析病人營(yíng)養(yǎng)狀況，預(yù)防營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥，提高病人生活質(zhì)量[3]。目前，血液透析病人營(yíng)養(yǎng)管理主要是由責(zé)任護(hù)士對(duì)其進(jìn)行口頭宣教，該方法容易受病人年齡、接受能力、宣教方式等因素影響[4]。回饋式教學(xué)是通過(guò)對(duì)個(gè)體實(shí)施有目的、有計(jì)劃的系統(tǒng)性教育，促使個(gè)體充分了解健康知識(shí)，增強(qiáng)個(gè)體健康信念，從而讓個(gè)體自覺(jué)改變不良的行為習(xí)慣[5]。終末期腎病血液透析病人既要嚴(yán)格控制飲食，維持水鈉平衡，又要增加營(yíng)養(yǎng)預(yù)防貧血，因此將回饋式教學(xué)應(yīng)用在病人營(yíng)養(yǎng)宣教中非常必要[6]。本研究將探討回饋式教學(xué)在終末期腎臟病維持性血液透析病人營(yíng)養(yǎng)宣教中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2019年4月—2020年4月選取終末期腎臟病維持性血液透析病人94例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國(guó)國(guó)家腎臟基金會(huì)(National Kidney Foundation,NKF)腎臟病預(yù)后質(zhì)量指南(kidney disease outcome quality initiative，K/DOQI)[7]對(duì)終末期腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥20歲；③病人具有良好的聽(tīng)、讀、寫及閱讀理解能力；④意識(shí)清楚、無(wú)精神障礙或認(rèn)知障礙；⑤知情同意，愿意配合本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往透析或腎移植病人；②合并嚴(yán)重心、肝、腦、肺等臟器功能異常病人；③合并嚴(yán)重并發(fā)癥，如尿毒癥、心包炎等。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為觀察組及對(duì)照組，各47例，兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較 單位：例(%)

1.2 研究方法

對(duì)照組血液透析期間行常規(guī)飲食指導(dǎo)，包括為病人制作血液透析合理飲食宣教手冊(cè)，并發(fā)放給病人，手冊(cè)內(nèi)容包括常見(jiàn)食物各組分、每日所需營(yíng)養(yǎng)成分、每日飲水?dāng)z鹽量等，責(zé)任護(hù)士根據(jù)手冊(cè)內(nèi)容對(duì)病人進(jìn)行宣教，通過(guò)定期門診隨訪，了解病人營(yíng)養(yǎng)狀況及飲食狀況。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施回饋式健康營(yíng)養(yǎng)宣教，具體措施如下：

1.2.1 成立回饋教學(xué)小組

由4名成員組成，包括科室護(hù)士長(zhǎng)1名，主管護(hù)士2名，責(zé)任護(hù)士1名。小組通過(guò)討論及“頭腦風(fēng)暴法”制訂適合本研究的健康教學(xué)內(nèi)容。

1.2.2 制訂回饋教學(xué)提問(wèn)單

由回饋教學(xué)小組根據(jù)血液透析期間飲食相關(guān)內(nèi)容及注意事項(xiàng)，編寫通俗易懂便于病人理解的教育內(nèi)容，同時(shí)列出有針對(duì)性的回饋教學(xué)提問(wèn)單，詳見(jiàn)表2。

表2 血液透析病人飲食營(yíng)養(yǎng)回饋教學(xué)提問(wèn)單

1.2.3 回饋教學(xué)實(shí)施方法

回饋教學(xué)小組根據(jù)病人對(duì)飲食營(yíng)養(yǎng)內(nèi)容掌握情況，合理安排營(yíng)養(yǎng)師對(duì)病人及其家屬進(jìn)行食物營(yíng)養(yǎng)搭配及烹飪培訓(xùn)，每次培訓(xùn)時(shí)間為30 min，干預(yù)時(shí)間為3個(gè)月，具體步驟如下：

1.2.3.1 主動(dòng)宣教

由回饋小組向病人及其家屬講解維持性血液透析期間營(yíng)養(yǎng)干預(yù)目的，并親自向病人示范食物正確搭配方法及食材烹飪注意事項(xiàng)，護(hù)士采用互動(dòng)式教學(xué)方式，邊教育邊提問(wèn)，與病人保持良好互動(dòng)，提高病人對(duì)宣教知識(shí)的掌握。

1.2.3.2 接收反饋

回饋教學(xué)小組通過(guò)“是什么”“為什么”“如何做”等有針對(duì)性提問(wèn)，讓病人學(xué)會(huì)主動(dòng)思考，并鼓勵(lì)病人以自己的語(yǔ)言復(fù)述并演示。反饋小組耐心聆聽(tīng)病人的回答及提問(wèn)，并循序引導(dǎo)、耐心聆聽(tīng)，以減輕病人不良情緒。

1.2.3.3 實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)

反饋小組收集病人健康宣教遇到的問(wèn)題，并加以整理、評(píng)估，了解病人對(duì)飲食營(yíng)養(yǎng)知識(shí)掌握程度，若病人營(yíng)養(yǎng)搭配合理，食材烹飪正確，則提示本輪健康教育效果理想，反之，則需重復(fù)指導(dǎo)病人直至其完全掌握。

1.2.3.4 再評(píng)價(jià)

對(duì)于營(yíng)養(yǎng)知識(shí)掌握良好的病人由反饋小組以開(kāi)放性問(wèn)題對(duì)其進(jìn)行提問(wèn)，小組再次評(píng)價(jià)病人對(duì)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)掌握程度，病人完全理解及掌握后再對(duì)其進(jìn)行下一輪健康宣教。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組病人干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后飲食知識(shí)、飲食依從行為情況、營(yíng)養(yǎng)狀況、并發(fā)癥發(fā)生情況及生活質(zhì)量。

1.3.1 飲食知識(shí)

應(yīng)用自行設(shè)計(jì)的血液透析病人飲食知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)價(jià)，問(wèn)卷包括淀粉飲食定義、主食選擇、什么情況下補(bǔ)鉀、什么情況下限制鉀、高鈣食物有哪些、什么情況下補(bǔ)鈣、如何限制鈉和磷、是否限制水?dāng)z入、蛋白質(zhì)攝入量、優(yōu)質(zhì)蛋白來(lái)源10個(gè)條目，每個(gè)條目答對(duì)計(jì)“1分”，答錯(cuò)或放棄回答計(jì)“0分”，總分0～10分，分值越高提示病人飲食知識(shí)評(píng)分越高。

1.3.2 飲食依從行為

應(yīng)用腎病飲食依從行為量表(RABQ)[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括液體限制依從、攝鹽依從、攝鉀依從、自我管理依從、面對(duì)困難依從5個(gè)維度，25個(gè)條目，量表采用1～5級(jí)評(píng)分，總分25～125分，分值越高提示病人飲食依從行為越好。

1.3.3 營(yíng)養(yǎng)狀況

記錄兩組干預(yù)前后血清總蛋白水平、血紅蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)，并采用整體營(yíng)養(yǎng)狀況主觀評(píng)估量表(PG-SGA)[9]評(píng)估病人整體營(yíng)養(yǎng)狀況，PG-SGA包括疾病和年齡、體格檢查、體質(zhì)量丟失、代謝應(yīng)激等內(nèi)容，總分0～35分，分值越高提示營(yíng)養(yǎng)狀況越差。

1.3.4 并發(fā)癥發(fā)生情況

包括營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥、水鈉代謝紊亂。

1.3.5 生活質(zhì)量

應(yīng)用生活質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)問(wèn)卷(CQOLI-74)[10]進(jìn)行評(píng)價(jià)，該問(wèn)卷包括軀體癥狀、心理癥狀、社會(huì)功能、物質(zhì)生活狀態(tài)維度，每個(gè)維度賦值0～100分，總分為各維度平均分，評(píng)分越高提示病人生活質(zhì)量水平越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 飲食知識(shí)及飲食依從行為(見(jiàn)表3)

表3 兩組干預(yù)前后腎臟病飲食知識(shí)評(píng)分及RABQ評(píng)分比較 單位：分

2.2 營(yíng)養(yǎng)狀況(見(jiàn)表4)

表4 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率(見(jiàn)表5)

表5 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位：例(%)

2.4 生活質(zhì)量(見(jiàn)表6)

表6 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 單位：分

3 討論

3.1 反饋式營(yíng)養(yǎng)宣教對(duì)終末期腎病血液透析病人疾病知識(shí)水平的影響

營(yíng)養(yǎng)不良是維持性血液透析病人常見(jiàn)的并發(fā)癥，而營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生主要與病人飲食營(yíng)養(yǎng)知識(shí)缺乏有關(guān)[11]。傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)教育僅限于宣傳資料的發(fā)放及口頭健康宣教，缺乏針對(duì)性。因此，導(dǎo)致大部分維持性血液透析病人缺乏營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)，隨著血液透析時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致病人營(yíng)養(yǎng)狀況越來(lái)越差[12]。有研究指出，對(duì)病人加強(qiáng)飲食營(yíng)養(yǎng)知識(shí)健康宣教將有助于提高病人飲食依從性，改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況[9，13]。本研究將回饋式教學(xué)應(yīng)用在血液透析病人營(yíng)養(yǎng)干預(yù)中能快速有效地提高病人對(duì)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)目的及飲食方法的掌握，可幫助病人樹立康復(fù)信心，提高病人對(duì)飲食營(yíng)養(yǎng)的重視程度，從而提高病人飲食依從性。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人干預(yù)后疾病知識(shí)評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與謝冬梅等[14]的研究結(jié)果一致，表明回饋式教學(xué)飲食營(yíng)養(yǎng)教育可提高終末期腎病血液透析病人疾病知識(shí)水平。這可能由于回饋式教學(xué)營(yíng)養(yǎng)教育通過(guò)與病人互動(dòng)激發(fā)了病人對(duì)維持性血液透析知識(shí)的發(fā)現(xiàn)、研究及探索，能有效加深病人對(duì)維持性血液透析的認(rèn)知，激發(fā)病人學(xué)習(xí)興趣，使病人對(duì)營(yíng)養(yǎng)攝入的意義有更深刻的認(rèn)識(shí)，從而提高病人對(duì)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的認(rèn)知[6]。

3.2 回饋式教學(xué)營(yíng)養(yǎng)宣教對(duì)終末期腎病血液透析病人治療依從行為的影響

依從性是指病人就醫(yī)過(guò)程中其疾病管理行為與遵醫(yī)囑的符合程度，病人尊醫(yī)性行為差、知識(shí)缺乏、健康教育不到位會(huì)影響其治療依從性及預(yù)后[15]。有研究指出，終末期腎病維持性血液透析病人受其學(xué)歷、職業(yè)及認(rèn)知的影響，導(dǎo)致病人飲食依從率較低，低依從性是導(dǎo)致血液透析病人血液透析不充分及營(yíng)養(yǎng)不良的重要原因[16]。本研究對(duì)終末期腎病血液透析病人實(shí)施以回饋式教學(xué)營(yíng)養(yǎng)宣教，結(jié)果顯示，觀察組治療依從行為評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這是由于回饋式教學(xué)雙向信息溝通，回饋小組采取提問(wèn)的形式對(duì)病人進(jìn)行信息反饋，不僅提升了病人對(duì)知識(shí)的掌握，而且有助于護(hù)理人員更好地了解病人飲食營(yíng)養(yǎng)知識(shí)掌握情況，從而給予病人針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，加強(qiáng)了病人與護(hù)理人員間的溝通，提高了病人康復(fù)信念，從而提高病人飲食依從性[17]。另外，回饋式教學(xué)教會(huì)了病人食物搭配方法、食物量具使用方法、食物熱量換算等營(yíng)養(yǎng)知識(shí)內(nèi)容，為病人塑造了合理飲食結(jié)構(gòu)，從而提高病人飲食依從性[18]。

3.3 回饋式教學(xué)對(duì)終末期腎病血液透析病人營(yíng)養(yǎng)狀況的影響

終末期腎病病人血液透析時(shí)會(huì)導(dǎo)致蛋白大量流失，導(dǎo)致病人營(yíng)養(yǎng)不良[19]。此外，長(zhǎng)時(shí)間血液透析會(huì)導(dǎo)致鉀鈉代謝失衡。因此，需要指導(dǎo)病人控制好液體攝入量。本研究對(duì)終末期腎病病人實(shí)施以學(xué)定教式飲食營(yíng)養(yǎng)教育后，觀察組血清總蛋白、Hb、ALB及PG-SGA評(píng)分較對(duì)照組明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且觀察組貧血、水鈉代謝紊亂發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明回饋式教學(xué)能有效改善終末期腎病血液透析病人營(yíng)養(yǎng)狀況，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。既往血液透析病人營(yíng)養(yǎng)干預(yù)主要是依靠責(zé)任護(hù)士對(duì)病人實(shí)施口頭宣教，該方法容易受病人職業(yè)、學(xué)歷、年齡及宣教方式影響，導(dǎo)致病人難以有效掌握營(yíng)養(yǎng)管理相關(guān)內(nèi)容，從而影響病人營(yíng)養(yǎng)管理效果[20]。考慮可能由于回饋教學(xué)通過(guò)反復(fù)提問(wèn)及演示，使病人能更好地掌握血液透析飲食注意事項(xiàng)及營(yíng)養(yǎng)搭配方法，從而提高病人營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)及飲食依從性，有效改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況[21]。

3.4 回饋式教學(xué)對(duì)終末期腎病血液透析病人生活質(zhì)量的影響

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組軀體癥狀、心理癥狀、社會(huì)功能、物質(zhì)生活狀態(tài)及CQOLI-74評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明以學(xué)定教式飲食營(yíng)養(yǎng)教育能有效提高終末期腎病透析病人生活質(zhì)量。考慮可能由于回饋式教學(xué)可提高終末期腎病透析病人飲食知識(shí)及飲食行為依從性，從而提高病人營(yíng)養(yǎng)管理能力，改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況，降低營(yíng)養(yǎng)不良，改善病人預(yù)后，提高病人生活質(zhì)量[22]。

4 小結(jié)

回饋式教學(xué)能有效提高終末期腎病維持性血液透析病人飲食知識(shí)及飲食行為依從性，可有效改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況，降低病人并發(fā)癥發(fā)生率，提高病人生活質(zhì)量。