輕癥急性胰腺炎病人早期腸內營養的最佳證據應用及障礙因素分析

王兆北，楊文晴，黃曉燕，李亞玲，陳 玲，姜懿桁

1.貴州醫科大學附屬醫院，貴州550000；2.復旦大學護理學院

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是引起急性腹痛的常見疾病，在需要入院診治的消化系統疾病中位列第一，在所有疾病中排名21位[1]。根據2012年國際胰腺病協會(International Association of Pancreatology，IAP)發布AP的《亞特蘭大分類標準(修訂版)》，將AP按照病情嚴重程度和病情進展分為3級，即輕度急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)、中度急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis, MSAP)和重度急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)[2]。其中MAP約占AP總病例數的80%[3]，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發癥，通常在1周或2周內恢復。30年前，腸外營養(parenteral nutrition,PN)被認為是既能避免胰腺刺激，又能提供機體所必須熱量的營養方式，但隨著研究進一步深入，研究者意識到PN忽視了對腸道功能的保護，極易導致胃腸動力抑制、腸道通透性增加、細菌移位、腸道屏障功能受損等[4]。20世紀90年代起，腸內營養(enteral nutrition,EN)逐漸被認為是更符合生理的喂養方式，腸道黏膜70%的營養物質直接來源于攝入的腸腔內營養物，僅約30%來自供給動脈的營養供應。因此，相比PN，腸內營養可明顯減少AP病人的感染相關并發癥和死亡率[5]。目前，我國AP病人在入院2 d內接受了早期腸內營養的實際例數占總例數的1/3。因此，臨床上AP病人早期腸內營養支持的意識及行動任重道遠[6]。本研究為了全面評估MAP病人早期腸內營養支持的臨床現狀，以喬安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)循證保健模式為理論框架[7]，嚴格按照循證轉化原則進行最佳證據檢索，制定臨床質量審查指標并分析障礙因素和促進因素，促進最佳證據在MAP病人早期腸內營養支持中的應用。

1 方法

1.1 確定循證護理問題

基于循證的MAP病人早期腸內營養支持的最佳證據是否與現行的臨床實踐相符合？本研究采用JBI循證衛生保健中心的PIPOST模式構建循證問題[8]。目標人群(population，P)：MAP病人；干預措施(intervention，I):基于證據對輕癥急性胰腺炎病人行早期腸內營養支持的方案；應用證據的專業人員(professional，P):肝膽外科醫生、護士、營養師、研究員、相關專業指導專家；證據應用的結局(outcome，O)：結局分為系統層面、病人層面和實踐者層面。系統層面包括MAP病人早期腸內營養支持的流程和護理方法的改變；病人層面包括MAP病人關于早期腸內營養支持的知識、進行早期腸內營養的意愿、正確進行腸內營養支持的行為；實踐者層面包括醫生護士對MAP病人早期腸內營養支持方法的知曉率，對審查指標的執行率。證據應用的場所(setting，S):貴州醫科大學附屬醫院肝膽外科一病區、二病區，共計156張床位。證據的類型(type of evidence，T)：臨床實踐指南、系統評價、專家共識、證據總結、最佳實踐。

1.2 組建循證護理團隊

循證項目小組有8名成員，包括復旦大學JBI循證護理中心導師1名，負責整體方案的統籌和理論指導；護理部主任、科主任和科護士長各1名，負責項目的領導力和相關部門及人員的溝通；2名肝膽外科主治醫生負責項目樣本的支持和技術輔助；2名已完成復旦大學證據應用工作坊培訓的護理研究員，負責對組員進行方法學培訓、證據應用方案的制定、數據的匯總和分析。小組成員包括博士3名，碩士3名，本科2名，工作年限為3～32(13.21±5.09)年。

1.3 證據檢索

計算機檢索PubMed、Up to Date、JBI EBP database、英國衛生醫療治療標準署(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)、美國國立指南庫(National Guideline Clearing-house，NGC)、the Cochrane Library、CINAHL、醫脈通、中國知網數據庫(CNKI)，中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、萬方數據庫、維普數據庫。英文檢索詞為："pancreas"[MeSH Terms]OR "pancreas"[All Fields]OR "pancreatic"[All Fields]OR "pancreatitides"[All Fields]OR "pancreatitis"[MeSH Terms]OR "pancreatitis"[All Fields]AND "Early"[All Fields]AND{"enteral nutrition"[MeSH Terms]OR("enteral"[All Fields]AND "nutrition"[All Fields]) OR "enteral nutrition"[All Fields]}AND "guideline" OR "systematic review"OR"evidence summary"OR"evidence-based practice"OR"recommended practice"OR"best practice";中文檢索詞為：“急性胰腺炎”AND“早期腸內營養”OR腸內營養OR營養支持OR早期干預OR腸內營養支持”OR“腸內營養干預”AND“指南”OR“系統評價”OR“證據總結”OR“循證實踐”OR“最佳實踐”OR“專家共識”，根據“6S”證據模型[9]自上而下進行檢索。檢索時 為各數據庫起至2021年3月1日。文獻納入標準：①研究對象。輕癥急性胰腺炎病人。②干預方式。腸內營養支持。③文獻類型為公開發表的指南、專家共識、系統評價、證據總結、最佳實踐，發表語言僅限于中英文。文獻排除標準：①排除重復收錄、無法獲取全文、證據來源不清楚或已經被更新的指南及專家共識。②已被指南采納的系統評價或Meta分析。③系統評價或Meta分析研究計劃書。

1.4 文獻檢索結果

初步檢索相關文獻34篇，閱讀摘要剔除研究人群為重癥急性胰腺炎病人；剔除沒有涉及早期營養支持的文獻；剔除無法查詢全文的文獻；剔除已經被指南采用的系統評價，最終納入7篇文獻，其中指南6篇[10-15]，證據總結1篇[16]。

1.5 文獻質量評價

由4名循證小組成員對指南進行評價，指南采用英國2012年更新的《臨床指南研究與評價系統》(AGREE Ⅱ)進行質量評價[17]；采用2014版JBI循證衛生保健系統證據分級及證據推薦級別系統[18]進行證據評價，并對證據分級和推薦級別進行評定，再根據GRACE系統證據升降級因素進行最終評定；根據FAME原則，即證據的可行性(feasibility)、適宜性(appropriateness)、臨床意義(meaningfulness)和有效性(effectiveness)，結合醫護人員專業判斷和臨床實際情況對證據進行考察。

1.6 障礙因素及促進因素分析

采用渥太華研究應用模式(ottawa model of research use,OMRU)[19]評估證據應用過程中的障礙因素和促進因素，分別從最佳證據的變革、潛在采納者和實踐環境3個方面制定相應的變革策略，并進行評價。

1.7 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統計分析，定性資料采用頻數、百分比(%)進行統計描述。

2 結果

2.1 確立循證護理審查指標及基線審查

審查指標應具有可信度、有效性、可測量性的特點[20]。研究小組在確定的最佳證據的基礎上，最終將納入的證據轉化為可測量的審查指標，循證項目小組在最終總結的9條最佳證據基礎上制定了12條審查指標，并逐條確定每條指標的審查方法、審查工具，詳見表1、表2。

表1 證據總結及證據等級

表2 審查指標及審查方法

2.2 基線審查結果

于2020年9月10日—2020年12月10日選取我院護士17名、醫生5名，并通過方便抽樣連續入組的方式選取符合納入標準的28例MAP病人作為基線審查對象。MAP病人納入標準：①確診為MAP；②腹部無明顯脹痛者。排除標準：①有嚴重嘔吐者；②伴有胃及腸道梗阻者；③不配合本研究者。共審查12條指標，其中有5條審查指標(指標1，2，4，6，11)執行率為0，其余審查指標(指標3，5，7，8，9，10，12)的依從率分別為32.1%、81.1%、22.7%、68.2%、90.1%、10.7%、71.4%，基線調查結果顯示目前臨床實踐與最佳證據之間有較大差距。

2.3 障礙因素及促進因素分析和對策

根據OMRU對證據應用過程中的障礙因素和促進因素進行分析，并擬定相應對策，詳見表3。

表3 障礙因素及促進因素分析和對策

3 討論

3.1 分析提出障礙因素和促進因素是制定解決策略的基礎

根據基線審查結果分析提出的障礙因素和促進因素是推進最佳證據應用于臨床的第一步。因此，需要針對性分析，精準施策，從而有效推動證據在臨床的實施。在本研究的基線審查中，第4條、第6條和第11條審查指標的執行率為0，可能原因是護士不清楚MAP病人需要早期腸內營養，經過基線審查護士對此知曉率僅為12%。此外，科室缺乏MAP病人早期腸內營養的宣教和培訓材料，沒有指定專門的腸內營養支持流程，使第1條和第2條審查指標執行率為0。因此，急需研究制訂相應的流程和方法。第3條、第7條和第10條的執行率均低于50%，主要與醫生護士對MAP病人早期腸內營養支持知識和意識的缺乏，臨床工作過于繁忙無法針對性深入學習有關，可以組織科室現有的高年資或專業營養師對醫生、護士進行培訓并考核。同時MAP病人及家屬對早期腸內營養認識度和依從性不高，基線審查發現了解早期腸內營養知識的病人不足10%，與缺乏宣教工具及材料、醫生及護士對其健康宣教不到位、病人和家屬對疾病的恐懼導致不敢進食有關。因此，從基線審查結果和文獻均可以看出目前MAP病人早期腸內營養支持的臨床實踐與最佳證據之間存在較大差距，亟待開展規范化循證護理實踐。

3.2 使用研究型框架幫助研究者進行循證實踐

渥太華研究應用模式旨在為任何級別的醫療機構、健康保健系統、組織機構提供一個跨學科的全面實用型研究框架來幫助研究者進行循證實踐[21]。本研究以JBI循證衛生保健模式為理論基礎，以OMRU模式為研究框架進行障礙因素及促進因素的分析[22]，相較以往單純的基線審查結果的人、物及材料分析更加全面，根據不同情境下的臨床問題選擇不同的循證模式及方法工具。臨床審查是一個持續質量改進的過程，并且基于證據的臨床質量審查本質上就是一場臨床實踐變革。因此，在實施變革過程中必定會觸發抵抗[23]，最重要的就是在觸發抵抗時積極分析遇到的障礙因素，并整合制定相應的解決策略。同時，除了變革內容本身之外，還有來自潛在采納者和實踐環境的因素，不能單方面從審查指標依從性去分析，還應該評估臨床情境對引入證據的準備度，明確組織環境是否能實現證據轉化。綜上所述，OMRU可指導變革前障礙因素的評估和識別，有助于研究中制定有針對性的解決策略。

3.3 持續、動態進行質量審查，以不斷促進MAP病人早期腸內營養支持的證據轉化

證據轉化是一個動態變革的過程，需要對變革內容、潛在采納者及實踐環境進行持續評估，對干預措施及證據應用進行持續監控，對變革結果進行持續評價。臨床審查也是一個持續質量改進的過程，通過確定審查指標、明確與證據的差距、改進質量且持續維持臨床變革效果，從而不斷提升循證衛生保健。因此，雖然對于障礙因素分析制定了針對性的策略，但是在實施與解決過程中必然會出現新的障礙因素，所以并不能單純依賴基線調查結果做出的分析，證據轉化是一個持續、動態的過程[24]，相對應的障礙因素分析也是持續動態的過程，應在證據實施過程中動態分析，及時做出改變和調整，加強促進因素的放大和維持，為證據的轉化增加動力。

4 小結

本研究以JBI循證理論模式為理論框架制定MAP病人早期腸內營養支持的審查指標，基線審查結果發現現狀與最佳證據之間存在巨大差距。通過以OMRU為研究框架進行障礙因素分析，并針對性提出了解決策略。本研究循證實踐僅在1所醫院進行證據轉化應用，因此參與者有限且范圍不夠廣泛。在今后的證據轉化過程中，應根據臨床實踐過程中出現的障礙因素和促進因素進行動態的持續性改進，并進行持續質量審查，以不斷促進MAP病人早期腸內營養支持的循證實踐，從而有效提升臨床護理質量，促進病人康復。