電針治療糖尿病神經源性膀胱效果的Meta分析

于 莉，遲金鳳，張 瑩，杜紅霞，王曉虹

山東第一醫科大學附屬中心醫院,山東250013

糖尿病是一種多見于老年人群的慢性疾病，我國患有糖尿病的病人約4億例。據糖尿病國際聯盟組織估計，截至2035年，全國糖尿病患病人數將增加2億例[1]。我國作為老年人口大國，老齡化問題日趨嚴重，糖尿病患病人群也日益增加[2]。有研究顯示，我國60歲以上的人群中超過18.8%的人患有糖尿病[3]，成年人患病例數高達1.14億例，居世界之首[4]。40%～80%的糖尿病病人會發生糖尿病神經源性膀胱(diabetic neurogenic bladder，DNB)[5]。糖尿病神經源性膀胱是糖尿病常見的慢性并發癥之一，屬于周圍神經病變，是由于控制膀胱逼尿肌和尿道外括約肌的自主神經損傷引起的排尿功能異常，糖尿病神經源性膀胱主要表現為膀胱殘余尿量增多、尿潴留或尿不暢、充盈性尿失禁、尿頻、尿急等，嚴重影響病人的生活質量[6]。目前，糖尿病神經源性膀胱的發病機制尚不明確，治療手段多樣，已有研究證實電針可以改善神經源性所致的膀胱功能障礙[7]，但缺乏相關臨床證據。本研究旨在評價電針對糖尿病神經源性膀胱的作用，為糖尿病神經源性膀胱病人臨床實施電針治療提供相關依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計算機檢索中國知網數據庫(CNKI)、維普數據庫(VIP)、萬方數據庫、PubMed、the Cochrane Library、Science Direct中關于電針治療糖尿病神經源性膀胱的隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)，檢索時間為各數據庫建庫至2021年3月。中文檢索詞為“針灸OR針刺OR電針”“神經源性膀胱OR糖尿病神經源性膀胱OR糖尿病膀胱”“尿失禁OR尿潴留OR糖尿病并發癥”“隨機對照試驗”；英文檢索詞為“acupuncture OR electroacupuncture”“neurogenic bladder OR diabetic neurogenic bladder OR diabetic bladder”“spastic hemiplegia OR paralysis OR diabetic complications”“randomized controlled trial”。采用主題詞與自由詞相結合的方式，追溯納入文獻的參考文獻，并進行手工檢索。

1.2 文獻納入和排除標準

1.2.1 納入標準

①研究類型：中、英文的臨床隨機對照試驗。②研究對象：符合世界衛生組織(WHO)制定的糖尿病診斷標準，符合神經源性膀胱診斷標準，B超顯示膀胱殘余尿量≥50 mL,并且排除尿路梗阻、尿路感染、脊髓腫瘤及外傷所致的膀胱神經病變。③干預措施：試驗組應用電針治療，對照組應用藥物或傳統針灸或常規方式治療。對于試驗組與對照組干預措施相反的研究，在納入數據分析時亦進行相應更換。④結局指標：治療總有效率、最大膀胱容量、最大尿流率、膀胱殘余尿量。

1.2.2 排除標準

非糖尿病所致神經源性膀胱的相關研究、數據不完整、重復的文獻及不能獲得全文的文獻。

1.3 文獻篩選與數據提取

由2名研究者根據研究目的和納入及排除標準篩選文獻后，分別對文獻標題、第一作者、發表時間、研究對象的基本信息、樣本量、干預時間及措施、分配方案、結局指標、評價工具進行提取。若有異議，則通過第三方協商解決。

1.4 文獻質量評價

選取2名研究者分別獨立篩選文獻，針對最終擬采用的文獻篩選文獻后分析討論，意見統一后依據Cochrane手冊5.1.0版[8]對所選文獻真實性進行質量評價，評價內容包括：①隨機序列的產生；②對隨機方案的分配隱藏、實施偏倚；③對研究對象及干預實施者采取盲法;④對結果測評者采取盲法；⑤結局指標數據的完整性；⑥選擇性報告研究結果的可能性；⑦其他偏倚來源。依據文獻與上述標準符合程度，將結果分為3個等級：完全符合以上標準則判定質量等級為A級；部分符合則判定質量等級為B級；完全不符合則判定質量等級為C級。

1.5 統計學方法

采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。應用加權均方差(WMD)分析使用相同測量工具或連續性變量的文獻；應用標準化均方差(SMD)分析使用不同測量工具的文獻，對所有納入數據計算95%置信區間(CI)；對定性資料采用相對危險度(RR)或相對比值(OR)作為效應指標，并對其計算95%CI。若P>0.1，I2<50%時，說明各研究間具有同質性，采用固定效應模型進行Meta分析；若P≤0.1，I2≥50%時，說明研究間有異質性，采用隨機效應模型進行Meta分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

經數據庫篩選初步獲得988篇文獻，未經其他途徑獲得文獻，去重后獲得文獻533篇，閱讀題目和摘要排除不相關文獻后獲得8篇，通過獲取并閱讀全文后最終納入6篇[9-14]文獻進行Meta分析。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究基本特征

本研究共納入6篇[9-14]文獻，總樣本量為404例，其中試驗組202例，對照組202例。試驗組采用電針對糖尿病神經源性膀胱病人進行干預，對照組采用傳統針灸或常規治療干預，其中1篇[14]文章將電針治療作為對照組，故在數據分析時將試驗組與對照組數據進行更換；其中1篇[9]采用傳統針刺作為對照；4篇[10-13]采用藥物治療作為對照。本研究納入的6篇文獻均對病人一般基線資料進行了對比，具有可比性。6篇文獻療效評價標準均較明確。納入文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻基本特征

2.3 方法學質量評價

本研究納入的6篇[9-14]文獻質量等級評定為B級。6篇文獻均采用隨機分配的方法，但具體隨機方法未在文中具體表述，無法判斷是否做到真正隨機化；6篇文獻均未提及是否對結果測評者實施盲法、分配隱藏及數據完整性匯報；因本研究納入的文獻為臨床干預研究，故無法對病人及干預者實施盲法；6篇文獻基線可比。納入文獻風險偏倚圖見圖2。

圖2 納入文獻風險偏倚圖

2.4 Meta分析結果

2.4.1 電針對糖尿病神經源性膀胱總有效率的影響

共有5篇[9-13]文獻報告了電針對糖尿病神經源性膀胱的有效率，各研究結果間有異質性，P=0.009，I2=70%，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，電針可以提高治療糖尿病神經源性膀胱的總有效率[RR=1.63，95%CI(1.23，2.15)，P=0.000 6],見圖3。

圖3 電針對糖尿病神經源性膀胱總有效率影響的Meta分析

2.4.2 電針對糖尿病神經源性膀胱最大膀胱容量的影響

共有2篇[9,14]文獻評價治療后對最大膀胱容量的影響，研究結果間有異質性，P=0.000 6，I2=91%，采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，兩組最大膀胱容量比較，差異無統計學意義[SMD=-0.75，95%CI(-2.17，0.67)，P=0.30]，見圖4。電針在治療糖尿病神經源性膀胱最大膀胱容量方面有待步驗證。

圖4 電針對糖尿病神經源性膀胱最大膀胱容量影響的Meta分析

2.4.3 電針對糖尿病神經源性膀胱最大尿流率的影響

共有2篇[9，14]文獻對糖尿病神經源性膀胱的最大尿流率進行報道，各研究間有異質性，P<0.000 1，I2=95%，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示,兩組最大尿流率比較，差異無統計學意義[SMD=0.33，95%CI(-1.46，2.12)，P=0.72]，見圖5。

圖5 電針對糖尿病神經源性膀胱最大尿流率影響的Meta分析

2.4.4 電針對糖尿病神經源性膀胱殘余尿量的影響

共有5篇[9，11-14]文獻對糖尿病神經源性膀胱的膀胱殘余尿量進行報道，結果顯示，各研究間有異質性(P<0.000 01，I2=93%)，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示,兩組膀胱殘余尿量比較，差異有統計學意義[SMD=-1.22，95%CI(-1.47，-0.97)，P<0.000 01]，見圖6。

圖6 電針對糖尿病神經源性膀胱殘余尿量影響的Meta分析

3 討論

3.1 納入研究的方法學質量分析

經過嚴格篩查，根據研究目的最終納入6篇[9-14]文獻，總樣本量為404例，6篇[9-14]文獻質量等級均為B級。每篇文獻中病人性別、年齡、文化程度、病情狀況等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，基線可比。

3.2 電針治療糖尿病神經源性膀胱總有效率及膀胱殘余尿量的影響分析

糖尿病神經源性膀胱是糖尿病常見的慢性病發癥之一，在糖尿病病人中占80%以上[15]。糖尿病神經源性膀胱主要由于累及神經、逼尿肌、尿路上皮、尿道形態及功能、氧化應激損傷及膀胱Cajal間質細胞(ICC)等造成的排尿后膀胱殘余尿量增多[16]，表現為尿頻、尿潴留、排尿困難、充盈性尿失禁、尿無力等[7]。目前，對糖尿病神經源性膀胱病人的治療多以藥物治療為主[17]。有臨床研究證實中西醫結合在治療糖尿病神經源性膀胱方面具有其獨特優勢[18]，通過低頻電刺激骶椎S2、S3神經根，能最大程度提高括約肌的協調功能，調節膀胱逼尿肌反射，提高膀胱初始感覺閾而對下尿路功能障礙的病人起到調控作用[19]，且其幾乎沒有副作用，既經濟又安全。針刺可擴張局部毛細血管,增加局部血流,改善血液循環,促進局部神經的恢復,局部針刺可促進排尿反射弧的恢復,增強反射弧的靈敏度,從而使膀胱的功能恢復正常[10]，電刺激強度為人體耐受量，機體易接受，通過人體組織深處內生的脈沖電刺激，可引起肌肉收縮，產生明顯的震顫感達到促進血液循環的作用[20]。本研究結果顯示，電針在治療糖尿病神經源性膀胱是積極、有效的，且能降低病人膀胱殘余尿量，減少尿潴留量，但在改善糖尿病神經源性膀胱病人的最大膀胱容量及最大尿流率中效果不明顯，分析原因可能是納入的文獻過少、樣本量不足、缺乏相關臨床證據。Meta分析的結果表明，電針對糖尿病神經源性膀胱的治療具有積極意義。

4 局限性及啟示

本研究僅納入了公開發表的中文文獻，有納入不全導致風險偏倚的可能性；6篇[9-14]文獻納入質量等級評定均為B級，本研究納入的文獻為臨床干預研究，無法做到雙盲，有導致發表性偏倚及盲法偏倚高風險的可能。全部文獻均未說明樣本量的估計，部分文獻樣本量不足，干預方式存在差異，只有部分文獻介紹了病人病情狀態，綜合原因可能會影響試驗結果的準確性，夸大治療效果[21]，影響Meta分析的結果。應注意提高臨床隨機對照試驗的規范性，增加樣本量，對研究內容實施分配隱藏和盲法等，增加研究結局的可靠性，提高文獻質量，為臨床實施提供依據。

5 小結

本研究結果顯示，電針對糖尿病神經源性膀胱的治療是積極、有效的，且能降低病人膀胱殘余尿量，減少尿潴留量，但在改善糖尿病神經源性膀胱病人的最大膀胱容量及最大尿流率中效果不明顯。為進一步了解電針在糖尿病神經源性膀胱中的作用，還需要納入高質量、更嚴謹、樣本量更多的隨機對照試驗，提高文獻質量，為電針治療糖尿病神經源性膀胱病人提供更加可靠的臨床依據。