延續性護理對結直腸癌造口病人干預效果的Meta分析

張云飛，駱惠玉，朱虹玉，黎茂璐，徐珍華，柯 熹

1.福建醫科大學護理學院，福建350108；2.福建醫科大學附屬腫瘤醫院/福建省腫瘤醫院；3.福建生物工程職業技術學院

隨著全球癌癥負擔的不斷加重，據全國腫瘤流行病統計數據(GLOBOCAN)顯示，結直腸癌已成為全球第二大致死類癌癥[1]。同時，結直腸癌也是我國五大最常見的癌癥之一[2]。嚴重威脅著人類的生命健康。腸造口術仍是結直腸癌的主要外科治療手段之一，但這將改變病人正常的排便途徑，致使病人排便控制能力喪失[3]，對病人的工作、學習、社會交往和生活質量產生嚴重的負面影響。有研究指出，自我護理能力是影響腸造口病人生活質量最主要的因素[4]。目前，提高造口病人術后的自我護理能力及長期生活質量仍然具有挑戰性，亟待醫護人員為其提供長期、專業、及時的延續性護理指導。國內學者[5]認為延續性護理是利用信息化工具，通過電話、信函、電子郵件、家庭訪視等方式，在護士和病人乃至家庭成員間建立有目的的互動，以促進和維護病人的健康，是一種醫院走向社會且可以節省人力資源的延伸訪視形式。近年來，針對結直腸癌造口病人開展了較多延續性的干預性研究，但研究結論尚不一致，Sier等[6]研究發現延續性護理方案并未能減少造口并發癥的發生率，但Augestad等[7]研究指出，延續性護理可以明顯降低病人造口并發癥的發生率。為了進一步明確延續性護理對結直腸癌造口病人的干預效果，本研究旨在通過對國內外公開發表的相關延續性護理干預結直腸癌造口病人的研究進行Meta分析，以期為臨床實踐提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 納入標準

1.1.1 研究設計

隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)，語種限定為中文和英文。

1.1.2 研究對象

①符合結直腸癌診斷并行造口術的病人；②年齡≥18歲；③無精神類病史，無嚴重心、肝、腎等功能障礙或其他惡性腫瘤。

1.1.3 干預措施

對照組予以常規護理，包括基礎護理、造口專科護理、健康教育以及出院后的定期門診隨訪等。試驗組在常規護理基礎上，通過微信、QQ、微博、電話、家庭訪視以及聯合社區等多種平臺和形式的延續性護理。延續性護理內容包括為病人進行臨床成功案例分享，定期推送造口相關知識、造口袋更換及并發癥處理的視頻，同伴教育，病人健康問題在線咨詢及疑難解答，鼓勵病友群討論等。

1.1.4 評價指標

主要結局指標：造口并發癥發生率；次要結局指標：生活質量、自我效能、造口自理能力、造口適應水平、焦慮。

1.2 排除標準

①干預措施為延續性護理聯合其他干預措施；②含有非結直腸癌造口的病人；③無法獲取全文；④無法獲取有效數據；⑤重復發表的文章；⑥文獻質量為C級。

1.3 文獻檢索策略

計算機檢索中國知網(CNKI)、維普(VIP)、萬方數據庫(WanFang Datebase)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、PubMed、Web of Science、EMbase、the Cochrane Library數據庫。同時輔以手工檢索追溯補充相關文獻。采用主題詞與自由詞相結合的方式進行文獻檢索，中文檢索詞包括：延續性護理/延續護理/延伸護理、腸造口/腸造瘺/人工肛門；英文檢索詞主要包括：patient care continuity/continuity of care/continuing care/continuing nursing、enterostomy/intestinal fistula/stoma/colostomy。文獻檢索時間為各數據庫建庫起至2021年4月20日。

1.4 文獻篩選和資料提取

由2名研究者嚴格遵循納入和排除標準獨立篩選文獻，如遇分歧，則由第3名研究者協助處理。資料提取的內容主要包括第一作者、發表年份、樣本量、干預措施、干預時間、結局指標、測量工具等。

1.5 文獻質量評價

由2名研究者按照Cochrane Handbook 5.1.0版[8]提供的偏倚風險評估工具獨立對納入的文獻進行方法學質量評價，如有分歧請第3名研究者協助解決。評價項目包括：①隨機序列產生方法；②分配隱藏；③對干預者和參與者實施盲法；④對結果測評者實施盲法；⑤結果數據的完整性；⑥選擇性報告研究結果；⑦其他偏倚來源。每項以“低風險偏倚”“不清楚”和“高風險偏倚”進行評價，納入研究完全滿足上述標準，提示發生各種偏倚可能最小，文獻質量為A級；部分滿足上述質量標準，提示發生偏倚可能性為中度，文獻質量為B級；原始研究完全不滿足上述質量標準，表明有高度發生偏倚的可能性，文獻質量為C級。

1.6 統計學方法

采用RevMan 5.4軟件進行Meta分析。組間比較時，二分類變量采用相對危險度(relative risk，RR)為效應指標，連續性變量測量工具相同時，采用均方差(mean difference，MD)為效應指標；測量工具不同時，則采用標準化均方差(std. mean difference，SMD)為效應指標，并計算各效應量的點估計值與95%置信區間(CI)。通過Q檢驗和I2統計量判斷所納入的研究間是否存在異質性，若I2≤50%且P≥0.1，可認為異質性較小，選用固定效應模型進行分析；若I2>50%或P<0.1，說明研究間異質性較大，采用隨機效應模型進行分析。對有明顯異質性的研究根據不同特點進行敏感性分析或亞組分析。發表偏倚通過繪制漏斗圖評價。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索共獲得1 418篇相關文獻，其他途徑獲取相關文獻0篇，其中中文文獻991篇，英文文獻427篇。采用EndNote X9軟件和人工去重后剩余908篇，閱讀題目與摘要后排除829篇，得到可能符合納入標準的文獻79篇，進一步閱讀全文后排除54篇，最終納入文獻25篇，其中英文文獻6篇，中文文獻19篇，具體篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻的基本特征

所納入的25項研究[6，9-32]共包含2 652例病人(試驗組1 321例，對照組1 331例)，納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 方法學質量評價

納入本次Meta分析的25項研究中，1項為A級，其余均為B級。①17項研究采用隨機數字表法，1項研究采用了區組隨機分組法，其余僅提及“隨機”未描述具體方法；5項研究實施了分配隱藏，其余未提及；②1項研究實施了雙盲(病人和結果測評者)，1項研究實施了單盲(病人)，其余均未提及；③多數研究無失訪或退出病例，其中5項研究報道了失訪病例，但未做統計學處理；④所有研究的基線具有可比性(P>0.05)；⑤均無選擇性報告結果和其他偏倚來源。方法學質量評價結果見圖2。

圖2 方法學質量評價結果

2.4 Meta分析結果

2.4.1 造口并發癥發生率

共納入12項[6,18-19,22-26,28-29,31-32]研究，異質性檢驗結果顯示，P<0.000 01，I2=89%，提示各研究間存在明顯的異質性，故采用隨機效應模型，結果顯示，兩組造口并發癥發生率比較，差異有統計學意義[RR=0.45，95%CI(0.27，0.74)，P=0.002]，提示應用延續性護理能夠降低結直腸癌造口病人并發癥發生率，見圖3。對本次納入的12篇文獻進行敏感性分析，發現Sier等[6]、Wang等[29]對整體異質性影響比較大，剔除這兩項研究[6,29]后進行異質性檢驗，各研究間無明顯異質性(P=0.22，I2=24%)，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，應用延續性護理能夠降低結直腸癌造口病人并發癥發生率[RR=0.38，95%CI(0.20，0.48)，P<0.000 01]。

圖3 兩組造口并發癥發生率比較的Meta分析森林圖

2.4.2 生活質量

共有11項[6,12,14-15,17,20,22,27-28,30,32]研究描述了生活質量結局指標，其中1項研究[27]無法提取有效數據，故不納入Meta分析。納入本次Meta分析的10項[6,12,14-15,17,20,22,28,30,32]研究異質性檢驗結果顯示，P<0.000 01，I2=94%，提示納入的研究間存在明顯的異質性，故采用隨機效應模型。結果顯示，兩組生活質量比較，差異有統計學意義[SMD=1.46，95%CI(0.88，2.03),P<0.000 01]，提示應用延續性護理可以明顯改善結直腸癌造口病人的生活質量。根據不同干預時間進行亞組分析，6篇文獻[6,12,14,17,28,30]的干預時間為3個月，異質性檢驗，P<0.000 01，I2=94%，結果顯示，兩組比較，差異具有統計學意義[SMD=1.12，95%CI(0.50，1.74)，P=0.000 4]；4篇文獻[15,20,22,32]的干預時間為6個月，異質性檢驗，P<0.000 01，I2=94%，結果顯示，兩組生活質量比較差異具有統計學意義[SMD=1.99，95%CI(0.88，3.10)，P=0.000 4]，見圖4。

圖4 兩組生活質量比較的Meta分析森林圖

2.4.3 自我效能

共納入5項[17,28-31]研究，異質性檢驗結果，P<0.000 01，I2=91%，采用隨機效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，兩組自我效能比較，差異有統計學意義[MD=15.28，95%CI(7.36，23.20)，P=0.000 2]，見圖5。將所納入的5項研究逐個剔除后進行敏感性分析，顯示合并效應量未見明顯改變，說明該結局指標的Meta分析結果基本穩定，未受到某項研究的影響。

圖5 兩組自我效能比較的Meta分析森林圖

2.4.4 造口自理能力

共納入15項研究[9-10,12-13,16-19,21-25,27,32]，異質性檢驗結果顯示，P<0.000 01，I2=95%，采用隨機效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，兩組造口自理能力比較，差異有統計學意義[SMD=1.89，95%CI(1.32，2.46)，P<0.000 01]，提示應用延續性護理可以改善結直腸癌造口病人的自理能力。本研究納入的文獻存在較高的異質性，根據不同干預時間進行亞組分析，8項研究[9-10,12,16-17,21,24-25]的干預時間為3個月，異質性檢驗，P<0.000 01，I2=97%，結果顯示，兩組造口自理能力差異具有統計學意義[SMD=2.01，95%CI(0.95，3.07)，P=0.000 2]；7項研究[13,18-19,22-23,27,32]的干預時間為6個月，異質性檢驗,P<0.000 1，I2=80%，結果顯示，兩組造口自理能力差異具有統計學意義[SMD=1.77，95%CI(1.36，2.19)，P<0.000 01]。詳見圖6。

圖6 兩組造口自理能力比較的Meta分析森林圖

2.4.5 造口適應水平

共納入4項[11,25,29,31]研究，異質性檢驗結果顯示，P<0.000 01，I2=97%，采用隨機效應模型。結果顯示，兩組造口適應水平比較，差異有統計學意義[SMD=1.93，95%CI(0.81，3.05)，P=0.000 7]，提示應用延續性護理可以明顯提升病人的造口適應水平，見圖7。將所納入的4項研究逐個剔除后進行敏感性分析，結果顯示，合并效應量未見明顯改變，說明本次Meta分析結果基本穩定。

圖7 兩組造口適應水平比較的Meta分析森林圖

2.4.6 焦慮

共納入3項[24,26,30]研究，異質性檢驗結果顯示，P=0.41，I2=0%，采用固定效應模型。結果顯示，兩組焦慮比較，差異有統計學意義[SMD=-0.85，95%CI(-1.08，-0.62)，P<0.000 01]，提示應用延續性護理可以緩解結直腸癌造口病人的焦慮情緒。

2.5 發表偏倚風險評估

選用主要結局指標造口并發癥發生率繪制漏斗圖，考察本次研究是否存在發表偏移。結果顯示延續性護理對結直腸癌造口病人造口并發癥發生率的漏斗圖基本對稱，表明本次Meta分析納入的研究存在發表偏移的風險較低，見圖8。

圖8 發表偏倚風險評估圖

3 討論

3.1 延續性護理可以降低造口并發癥的發生率

本研究結果顯示，在常規護理的基礎上進行延續性護理干預，可降低病人造口并發癥發生率(P=0.002)。病人住院期間對造口護理相關知識、自我護理技能及注意事項未完全掌握，且大多數病人自我護理意識差，導致病人出院后易出現各種造口并發癥。術后造口并發癥主要包括造口出血、造口水腫、造口回縮、造口狹窄、造口旁疝、造口脫垂、造口缺血壞死等[33]。研究指出，早期造口并發癥發生率高達16.3%～53.8%[34]，其中高齡、術前基礎疾病多、術后造口器具的不正確使用或不規范的照護是造口并發癥發生的重要原因[35]。造口并發癥的發生嚴重影響了病人疾病的預后，甚至可能造成病情惡化，給病人及其家庭帶來沉重的生理、心理及經濟上的負擔。通過電話隨訪、家庭訪視、造口門診、造口聯誼會、社區護理、網絡平臺教育等各種方式和多平臺協作對病人實施延續護理干預，一方面能夠及時了解病人出院后的造口自我護理狀況，同時又能針對病人的不同興趣愛好、不同文化程度、不同造口問題采取針對性指導，提升了病人的造口護理水平，有效降低了造口并發癥的發生。

3.2 延續性護理可以提高病人的生活質量、自我效能、自理能力及造口適應水平

本研究結果顯示，在常規護理的基礎上進行延續性護理干預，可以提高病人的生活質量、自我效能、自理能力及造口適應水平(P<0.05)。腸造口術后改變了病人原有的正常的生理性排便方式，致排便無法得以自主控制，對病人生理、心理和社會交往造成極大影響，嚴重影響了病人的生活質量[36]。另外，隨著快速康復理念的推行，造口病人的住院時間越來越短[37]，多數病人在出院時的自我效能、自理能力及造口適應水平較差?；卺t院-社區-家庭合作型模式的延續性護理模式為造口病人提供造口護理培訓、健康宣教及日常生活指導等較為全面的護理措施，提高了病人自我照護水平，增強了病人的自我效能以及對造口適應性，從而改善了病人的生活質量。研究表明，自護能力是造口管理流程中的重要組成部分，良好的自護能力能最大限度地挖掘病人自我護理潛能,使被動護理轉變為主動護理，從而有助于提高病人對造口的重視程度、責任感和造口護理技能，提升造口管理質量，形成良性循環，有利于病人盡快回歸正常的工作、學習和生活[38]。

3.3 延續性護理可以緩解造口病人的焦慮情緒

本研究結果顯示，在常規護理的基礎上進行延續性護理干預，可以緩解造口病人的焦慮情緒(P<0.000 01)。研究指出，多數造口病人會由于身體形象、排便方式的改變以及擔心難以被朋友、家人、社會接受而產生焦慮等負面情緒[39]。另外，有研究指出，長期造口護理所需的費用可能會引起病人家庭的經濟負擔[40]，也直接加重了病人的焦慮情緒。通過延續性護理模式為造口病人提供心理支持、造口指導、家庭環境干預等指導措施，在提升病人造口適應、增強其自護責任感、提高自護技能的同時，也加強了與病人的溝通和交流，了解病人的心理狀況，并及時進行心理護理，有利于減輕病人焦慮等情緒障礙。

4 小結

本研究Meta分析顯示，延續護理干預可以降低腸癌病人造口并發癥的發生率，提高病人的生活質量、自我效能、造口自理能力及造口適應水平，緩解造口病人的焦慮情緒。本研究尚存在一定的局限性：①只檢索了中文、英文文獻，可能存在文獻收錄不全；②由于臨床干預的特殊性，盲法的實施較為困難，導致高質量的RCT研究數量較少；③由于各個研究間干預時間、具體干預方案及評價指標的差異性，致使各研究間異質性較大，這在一定程度上影響了結論的真實性和有效性。建議今后開展高質量、大樣本、多中心的RCT研究，進一步提高其結果證據的強度和效度，為今后結直腸癌造口病人延續性護理的實施提供循證支持。