防人因失誤在核電建設質量缺陷管理中的應用

張宏偉

中國核工業二三建設有限公司 浙江嘉興 314300

1 核電站建設階段人因失誤概述

長期以來，核電安全都是人們關注和擔憂的重點。2011年日本福島核泄漏事故震驚了世界，給人們帶來了極大的恐慌。核電具有潛在的高污染性和破壞性，在施工建設階段需要制定安全有效的管理措施，并開展全方位全過程的風險控制，確保核電建設各項施工活動安全高效開展。影響核電施工建設的因素較多，人作為核電施工建設的主體，是影響核電施工建設質量的首要因素。1979年，因人員操作失誤引發了震驚世界的美國三哩島核事故，自此以后人因失誤研究引起了世界各國的高度重視[1]。

人因失誤指的是在核電建設階段由于人無意識的錯誤操作導致的核電站安全問題。影響人因失誤的因素可以概括為內部因素和外部因素兩大類，其中前者包括個人技能、經驗水平等，后者主要包括作業環境、作業管理等。在核電建設階段，安全文化與質量意識是核電安全管理的重中之重，建立良好的工作氛圍，加大人才隊伍建設，開展組織環境監督管理，可以最大程度上避免人因失誤事件的出現。

調查統計顯示，在核電施工建設階段，人因失誤主要體現在人員行為、組織管理、突發狀況等方面[2]。在人員行為方面，人因失誤主要表現在未按照施工規范進行操作，未正確佩戴防護用品等；在組織管理方面，比較有代表性的是日常檢查與維護存在缺陷；此外，突發狀況也是人因失誤的重要影響因素，比如遭遇大風、低溫等異常天氣，沒有及時做好應急防護措施等。

2 核電站建設階段人因失誤原因分析

根據核電站人因失誤問題發生的內在規律，分析其誘發因素，才能實施有效的應對措施。下文從外部環境、作業者施工操作、組織預防管理體系等三方面進行分析。

首先，外部作業環境方面。作業環境是人因失誤的外部影響因素，涉及面較廣，比如微氣候環境、施工作業環境等。其中微氣候環境包括高溫、低溫、粉塵污染等。我國核電站大多位于海邊，高溫環境對封閉廠房的影響較大，抽濕機在一定程度上能夠降低影響，但是對于施工者的身心健康仍然有較大的影響。

其次，作業者施工操作方面。作業者自身因素比如技能和經驗不足、整體素質不高、個人習慣等也會影響施工質量。核電站施工工人學歷偏低，整體素質不高，部分施工人員的行為習慣不適應核安全保障的需要，都會給核電站質量帶來風險。

第三，組織預防管理體系方面。人因預防管理體系缺位是當前安全管理中普遍存在的問題。預防管理體系缺失以及形式化現象嚴重等問題都會給整個施工建設帶來潛在的危害。

3 核電站建設階段防人因失誤對策的應用

為了解決因人因失誤產生的問題，實施防人因失誤管理開始受到人們的重視和關注，目前已經在核電廠取得了一定的成熟應用經驗。核電站施工建設階段，結合工程特點，制定適合工程施工特點的防人因失誤措施能夠最大程度上避免因人為原因導致的質量缺陷，進而提升質量管理水平。目前比較成熟的防人因失誤方法包括明星自檢、監護、三段交流、使用程序、工前會、不確定時暫停工作等[3]。這些防人因失誤方法在實際中取得了良好的效果，但是在施工建設階段具有一定的適用條件。在充分吸收借鑒上述防人因失誤方法的基礎上，總結了現場工作的禁止鐵律，包括禁止越點施工、禁止私自修補質量缺陷、禁止無證上崗、禁止使用不合格的物項和設備、禁止使用非標準文件、禁止違反程序施工作業等。

人因失誤是影響核電站施工建設的重要因素，準確有效的識別人因失誤風險并采取有效控制措施，及時糾正人因失誤行為，能夠避免類似事件再次發生。充分借鑒國外核電站施工建設的人員管理經驗，能夠為我國核電建設提供必要的參考。加強作業人員行為評估，提升施工人員素質水平，規范作業人員工作行為，提升安全防護意識，做好經驗反饋，能夠避免人員操作失誤。改善核電作業微環境也是防人因失誤管理的重要組成部分。比如為了降低施工現場粉塵污染的問題，可以設置臨時送新風系統，并做好防雨防塵保護，防止異物吸入造成新的污染，也可以在煙氣聚集區域增加臨時排風系統，或者在廠房內設置臨時作業區或者增加臨時抽氣端口等。在施工建設階段，實施高風險作業分級管理制度，強化高風險作業過程控制，班組和監理單位落實好風險處置措施，并制定高風險作業控制單，根據施工班組人員以及施工條件的變化，及時的調整風險控制措施并及時向上級部門報告。注重培養報告和反饋文化，將良好的實踐和經驗進行推廣。低溫、高溫環境下施工時，做好人因事故預防措施，比如成立專門的組織機構，由參建單位安排專人負責，完成防凍等相關工作和應急任務。構建應急管理體系，及時處理現場應急事故，確保設備安全運行。借助現代信息技術，積極運用可視化的人因管理工具，實現電子化管理，減少安全隱患和質量缺陷，提升安全質量管理水平。比如，對于重要的風險施工作業，提前做好風險作業清單，通過電子信息掃描，做成二維碼，方便質量安全檢查部門以及施工部門解讀。為了提升施工現場安全隱患整改措施，可以實施現場隱患排查終端電子化，實現隱患信息的及時共享。

4 結語

核安全一直都是社會公眾關注的熱點，將防人因失誤管理應用核電站施工建設中，注重人因失誤問題，能夠降低不良現象的發生和擴散。這種管理方式對于快速、規模化發展的核電建設具有重要的現實意義。核電站人因失誤因素涉及外部環境、作業者施工操作、組織預防管理體系等多個方面，深入探討其發生的內在規律和原因，并有針對性的實施人員失誤管理措施，構建人因事故預防體系，能夠有效保障核電項目的順利開展。