點陣CO2激光聯合積雪苷霜軟膏治療瘢痕疙瘩臨床分析

周玲 楊云 吳雨 雷淑英 陳昌望

[摘要]目的：探討點陣CO2激光聯合積雪苷霜軟膏對瘢痕疙瘩改善程度、膠原纖維及熱休克蛋白47的影響。方法：選取2017年1月-2019年1月筆者醫院收治的60例瘢痕疙瘩患者，采用隨機數字表法分為實驗組（n=31）和對照組（n=29）。對照組采用點陣CO2激光治療，實驗組在對照組的基礎上給予積雪苷霜軟膏治療。對比兩組患者在治療前和治療第1個、第2個療程時瘢痕疙瘩改善程度、膠原纖維及熱休克蛋白47的水平。對比兩組患者治療后臨床療效和不良反應。結果：治療后，實驗組在第1個療程和第2個療程VSS評分顯著低于對照組（P<0.05）;實驗組在第1個療程和第2個療程總膠原像素面積差顯著低于對照組（P<0.05）;實驗組在第1個療程和第2個療程熱休克蛋白47顯著低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）;治療后，實驗組總有效率74.19%，顯著高于對照組的48.27%（P<0.05）;實驗組不良反應發生率35.48%，顯著低于對照組的65.51%，差異具有統計學意義（P>0.05）。結論：點陣CO2激光聯合積雪苷霜軟膏可有效改善患者的瘢痕、膠原纖維和熱休克蛋白47，療效較好，能降低不良反應發生率。

[關鍵詞]點陣CO2激光;積雪草;瘢痕疙瘩;療效;膠原纖維

[中圖分類號]R619+.6? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）06-0090-04

Clinical Observation of CO2 Dot Array Laser Combined with Centella Triterpenes Cream in Treating Keloid

ZHOU Ling1，YANG Yun1， WU Yu1，LEI Shu-ying1，CHEN Chang-wang2

（1.Department of Dermatology;2.Department of Gastrointestinal Surgery，Enshi Central Hospital， Enshi 445000，Hubei，China）

Abstract： Objective? To study the effects of fractional CO2 laser combined with Centella asiatica on keloids improvement， collagen fibers and heat shock protein 47. Methods Sixty patients with keloid admitted to our hospital from January 2017 to January 2019 were randomly divided into experimental group （n=31） and control group （n=29）. The experimental group was treated with Centella Triterpenes Cream on the basis of the control group， and the control group with fractional CO2 laser. The keloid improvement， collagen fibers， and heat shock protein 47 before treatment and during the first and second courses of treatment， the clinical efficacy and adverse reactions after treatment were compared. Results After treatment， the VSS scores of the experimental group in the first and second courses were significantly lower than those in the control group （P<0.05）.The difference between the total collagen pixel area of the experimental group in the first and second courses was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. The difference in shock protein 47 between the first course and the second course of the experimental group was significantly lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the total effective rate of the experimental group was significantly higher than that of the control group （74.19%? vs. 48.27% ， P<0.05）. The adverse reaction rate of the experimental group was significantly lower than that of the control group （35.48% vs. 65.51%， P>0.05）. Conclusion? Fractional CO2 laser combined with Centellaasiatica can effectively improve keloid， collagen fibers and heat shock protein 47with good efficacy， which can reduce adverse reactions.

Key words： fractional CO2? laser;centellaasiatica; keloids; efficacy; collagen fiber

瘢痕疙瘩是因為皮膚傷口的愈合或者某些未知因素造成皮膚受損恢復后產生的生長異常的瘢痕組織[1]。點陣CO2激光是治療瘢痕疙瘩的一種手段，可以改善患者的瘢痕狀態，但會產生明顯疼痛感、灼燒感和水皰等[2]。積雪苷霜軟膏是一種從積雪草提煉而成的藥物，可以起到消腫解毒、預防色素沉著，抑制纖維細胞增生的功效[3-4]。本研究選取筆者醫院近年來收治的60例瘢痕疙瘩患者臨床資料進行分析，探討點陣CO2激光聯合積雪苷霜軟膏治療瘢痕疙瘩的臨床療效，現將結果報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2017年1月-2019年1月筆者醫院收治的60例瘢痕疙瘩患者為研究對象，隨機分為實驗組和對照組，每組31例。實驗組：男15例，女16例，年齡21～52歲，平均年齡（43.27±4.38）歲;病程2～7年，平均病程（4.78±1.31）年;瘢痕寬度1～5cm，平均瘢痕寬度（3.12±0.21）cm;瘢痕長度4～12cm，平均瘢痕長度（7.23±2.41）cm;對照組：男15例，女14例，年齡21～53歲，平均年齡（43.31±4.41）歲;病程2～7年，平均病程（4.75±1.24）年;瘢痕寬度1～5cm，平均瘢痕寬度（3.09±0.23）cm;瘢痕長度4～12cm，平均瘢痕長度（7.26±2.39）cm。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性（P>0.05）。本研究所有入選患者均為自愿參與，且簽署知情同意書，本研究已經筆者醫院倫理委員會批準。

納入標準：①符合瘢痕疙瘩的診斷標準[5];②患者精神意志正常;③瘢痕疙瘩未經治療者;④皮損位于軀干部。排除標準：①合并高血壓、脂肪肝等慢性疾病;②合并心、腎、肺等重要器官疾病;③合并慢性、免疫性疾病;④有皮損并伴有感染。

1.2 方法：對照組：僅給予點陣C02激光治療，治療前皮損處消毒處理，并予以復方利多卡因乳膏（北京紫光制藥有限公司國藥準字H20063466）涂抹至皮損處，并進行密封敷膜1h，行激光治療前清理利多卡因并再次消毒，采用浙江華睿科技有限公司的點陣C02激光治療儀進行治療，激光波長10.6μm，低介模式，脈沖脈寬600μs～1ms，點陣覆蓋率3%～70%，連續治療1～3次。掃描圖形方式根據患者的瘢痕形狀進行決定，采取線行方式進行激光照射，禁止連續治療同一治療區。術后使用膠原蛋白貼，并使用冰袋冷敷30min，在3d內不處理傷口，如出現傷口感染等不良反應采取抗感染治療。每4周治療1次，3次1個療程，連續治療2個療程;實驗組：在對照組基礎加以積雪苷霜軟膏（上海現代制藥股份有限公司國藥準字號Z31020564）外用，在術后第1天開始使用，涂抹至傷口，3～4次/天。

1.3 觀察指標：對比兩組患者在治療前和治療第1個、第2個療程時瘢痕疙瘩改善程度、膠原纖維及熱休克蛋白47的水平。對比兩組患者治療后臨床療效和不良反應。

1.3.1 兩組患者治療前、治療第1個、第2個療程時瘢痕疙瘩改善程度比較：參照溫哥華瘢痕量表（Vancouver scarscale，VSS）對患者瘢痕改善程度進行評分，共四項：①顏色：0分為近似膚色，1分為與膚色有稍微區別，2分為顏色混合，3分為顏色較重;②柔軟度：0分為與正常皮膚相當;1分為在最小阻力下可使皮膚變形;2分為在壓力下可使皮膚變形;3分為可抵抗壓力但不變形;4分為瘢痕處組織表現為繩狀，同時伸縮會退縮;③血管分布：0分為近似膚色;1分為略分紅;2分為偏紅;3分為紫色;④厚度：0分為與正常皮膚相當;1分為較正常皮膚增加1mm以內;2分為增加1～2mm;3分為增加2.1～4mm;4分為增加4mm以上。四項總分為15分，評分越低，瘢痕影響越小。

1.3.2 兩組患者治療前、治療第1個、第2個療程時膠原纖維比較：每次治療時，對患者瘢痕組織進行取材，送病理科制作切片，并采用苦味酸-天狼星染色，并將染色后切片使用圖像進行分析，使用偏振光顯微鏡，對切片的Ⅰ型膠原纖維、Ⅲ型膠原纖維和總膠原纖維采取膠原纖維面積法進行計算。

1.3.3 對比兩組患者在治療前和治療第1個、第2個療程時熱休克蛋白47：每次治療前，對患者瘢痕組織進行取材，送病理科制作切片，采用免疫組化染色，并將染色為陽性的進行標記，在顯微鏡下對熱休克蛋白47采用免疫組化累積光密度值進行分析。

1.3.4 兩組治療后臨床療效判定及標準：參考《美容整形外科》中療效標準。顯效：患處疼痛、瘙癢感消失，損傷部位大部分恢復正常，1年后隨訪未見復發;有效：患處疼痛、瘙癢感基本消失，損傷部分50%恢復正常，1年后隨訪未見復發;無效：患者疼痛、瘙癢感以及損傷部位未見改善甚至加重。總有效率以顯效+有效計。

1.3.5 兩組患者在治療后出現的不良反應：記錄患者治療期間出現的色素沉著、色素減退、傷口發炎等。不良反應發生率=（色素沉著+色素減退+傷口發炎）例數/總例數×100%。

1.4 統計學分析：采用SPSS 20.0進行統計分析。計量資料以（x?±s）的形式表示，組間采用獨立樣本t檢驗、組內均采用配對樣本t檢驗;治療后臨床療效計數資料以“%”表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2? 結果

2.1 兩組患者治療前后VSS評分比較：治療前，兩組患者VSS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，兩組VSS評分明顯降低，實驗組在第1個療程和第2個療程VSS評分顯著低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療前后膠原纖維比較：治療前，兩組患者總膠原像素面積比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，兩組患者總膠原像素面積差明顯降低，實驗組第1個療程、第2個療程總膠原像素面積差顯著低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2。見圖1～2。

2.3 兩組患者治療前后熱休克蛋白47比較：治療前，兩組患者熱休克蛋白47比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，兩組患者熱休克蛋白47明顯降低，實驗組第1個療程和第2個療程熱休克蛋白47差顯著低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表3。見圖3～4。

2.4 兩組患者治療后臨床療效比較：治療后，實驗組總有效率74.19%，顯著高于對照組的48.27%，兩組比較差異具有統計學意義（P<0.05）。見表4。典型病例見圖5～6。

2.5 兩組患者治療期間不良反應比較：實驗組不良反應發生率35.48%，顯著低于對照組的65.51%，差異具有統計學意義（P>0.05）。見表5。

3? 討論

瘢痕疙瘩是因為真皮成纖維細胞生長過量和分泌過度的細胞外基質堆積而產生的一種組織增生良性病變，臨床癥狀多表現為皮膚愈合處呈隆起紅色硬性腫塊狀，會嚴重影響患者的美觀，同時還會產生嚴重的瘙癢和疼痛感，影響患者的身心健康[6]。目前，瘢痕疙瘩的致病機制仍不清楚，臨床上主要采取壓制細胞增生、膠原的合成、血管的產生及促使細胞凋亡等手段，方式包括手術、冷凍、放射及激光治療等[7-8]。

隨著醫學技術的發展，激光治療作為一種新型治療手段，治療機理是采取壓制纖維細胞的增生和促使細胞死亡等，伴隨激光技術的運用，點陣激光儀器逐步取代傳統激光儀器，而點陣CO2激光便屬于其中一種，主要原理是吸收掉基團為水，運用局灶性光熱反應、氣化作用和極低的熱損傷激活皮膚的修復功能[9-11]。點陣CO2激光較傳統的激光治療更加精準、創傷更小，且恢復更快，對于患者的副作用也更小。積雪苷霜軟膏是從積雪草中提取而制作的一種軟膏，可以起到活血化瘀、清熱解毒和消炎抗感染的功效[12-13]。積雪苷對創面可促進愈合，增加成纖維細胞的產生。積雪苷也可以起到去除皮膚色素的作用，壓制黑色素的產生，同時積雪苷可以增加角質形成細胞的分化與增生，防止傷口愈合而產生晚期瘢痕[14]。膠原纖維是由膠原蛋白、甘氨酸及脯氨等構成的纖維。人體各個臟器和皮膚均有大量膠原纖維[15-16]。在傷口愈合時，會生成大量的膠原纖維，而由于某些因素造成成纖維細胞異常增多，導致瘢痕疙瘩的產生。有研究表示，點陣C02激光聯合積雪苷霜軟膏會影響患者的瘢痕情況和膠原纖維[17]。本研究顯示，實驗組在第1個療程和第2個療程VSS評分、總膠原像素面積顯著低于對照組。提示點陣C02激光聯合積雪苷霜軟膏可有效改善瘢痕疙瘩和降低膠原纖維。熱休克蛋白47屬于熱休克蛋白的一種，處于膠原細胞內部，參與到前膠原蛋白生成和分泌過程中，當傷口正常愈合時，熱休克蛋白47也處于正常值，當熱休克蛋白47異常表達時會促進膠原纖維的生成進而導致瘢痕的出現[18]。有研究顯示，熱休克蛋白47能夠參與到Ⅰ型、Ⅲ型膠原的合成當中，當熱休克蛋白47水平降低時，Ⅰ型、Ⅲ型膠原也會隨著降低，而Ⅰ型、Ⅲ型膠原Ⅰ型、Ⅲ型膠原也是影響瘢痕組織的重要指標之一;由于成纖維細胞的活性異常、大量增殖并伴有熱休克蛋白47基因高水平轉錄，進一步翻譯了熱休克蛋白47，表達在成纖維細胞內質網內，導致成纖維細胞內前膠原的折疊、修飾和轉運率升高，膠原分泌量也明顯升高，致使瘢痕疙瘩組織內的膠原過多沉積，最后形成瘢痕組織[19]。本次研究所采用的膠原纖維面積法對膠原數量進行測量，采用苦味酸天狼星猩紅染色法，使對比度更加清晰，有利于膠原纖維的圖像識別，效果較好。本研究表示，實驗組在第1個療程和第2個療程熱休克蛋白47差顯著低于對照組。提示點陣C02激光聯合積雪苷霜軟膏可有效降低患者熱休克蛋白47。有研究表示，點陣C02激光聯合積雪苷霜軟膏療效佳，但不良反應不明[20]。本研究顯示，實驗組總有效率顯著高于對照組，實驗組不良反應發生率顯著低于對照組。說明點陣CO2激光聯合積雪苷霜軟膏的使用，能夠提高治療效果，降低不良反應，但仍然存在一定的不良反應，所以臨床治療上應同時運用其他治療手段。

綜上所述，點陣CO2激光聯合積雪苷霜軟膏可有效改善患者的瘢痕、膠原纖維和熱休克蛋白47，療效較好，能夠降低不良反應的發生。

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[收稿日期]2020-07-03

本文引用格式：周玲，楊云，吳雨，等.點陣CO2激光聯合積雪苷霜軟膏治療瘢痕疙瘩臨床分析[J].中國美容醫學，2021，30（6）：90-94.