灸法干預缺血性腦卒中患者肢體功能障礙的選穴規律研究*

周 琳，吳 瓊，郭秀君，謝 穎，楊 樂，季 嫻，喬 春

（1.南京中醫藥大學護理學院，江蘇 南京 210000；2.南京市中醫院，江蘇 南京 210000）

腦卒中是指腦動脈系統病變引起的血管痙攣、閉塞或破裂，造成急性發展的腦局部循環障礙和相應肢體功能障礙[1]。其中，缺血性腦卒中占80%～90%[2]，卒中所致的肢體功能障礙已成為首要的致殘原因，應得到重視[3]。目前，西醫手術和藥物治療（特別是溶栓）取得很大進展，但也帶來不良反應等問題[4]。中醫具有簡便廉驗的優勢，其中，艾灸療法以經絡學說為基礎，起到疏通經脈、溫陽散寒、扶正祛邪的作用，是中醫治療經脈拘攣類疾患的重要手段之一[5]。灸法干預取得了良好的效果[6-7]，但在穴位選擇上尚缺乏規范性[8]。筆者旨在研究相關文獻并運用數據挖掘技術分析灸法干預卒中后運動障礙的穴位選擇規律，以期更好地規范護理人員灸法操作，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻來源及檢索方法 計算機檢索中國知網（CNKI）、萬方數據資源系統、中文科技期刊全文數據庫（維普）、中國生物醫學數據庫、PubMed數據庫。檢索時間為建庫至2020年5月。以“灸法、艾灸、灸、腦卒中、腦梗死、腦梗塞、腦缺血、卒中、腦血管意外、偏癱、運動功能、肢體運動障礙、肢體運動康復等作為中文關鍵詞。英文檢索以“Moxibustion”為主題詞，文章類型為“Clinical Trial”。將所有文獻導入noteexpress文獻管理軟件。

1.2 文獻納入標準 以艾灸為主的臨床研究（包括隨機對照試驗和非隨機對照試驗）及病例系列研究類文獻；有兩組及以上組間平行或自身前后對照的療效對比；有明確的艾灸干預方案，經絡腧穴的選取符合標準；治療組以艾灸干預為主，可配合其他中醫干預方法；對照組不受限制；療效判定為有效；若為幾種不同灸法作對比，選取療效最佳組的干預方案；為獲得更具參考價值的選穴依據，進一步對文獻進行質量評價和篩選，科技論文統計源期刊。

1.3 排除標準 重復發表、檢出的文獻；動物實驗、綜述、個案報道等類型的文獻；未提及具體腧穴或僅選取阿是穴的研究；治療組有3種以上干預措施。

1.4 數據規范化 腧穴名稱與歸經參考《腧穴名稱與定位》（GB/T 12346-2006）進行規范化處理。并建立Excel表格，按照腧穴名稱、歸經、部位、是否在針刺部位的基礎上進行干預、是否和針刺療法聯合干預、特定穴等進行歸納整理。

1.5 數據挖掘方法 建立包含灸法干預卒中后肢體運動障礙的Excel數據庫，包含穴位、穴位所屬經絡等統計結果進行描述性統計。使用SPSS Modeler 14.1統計分析軟件，采用Apriori算法對納入文獻中的選穴方案進行關聯規則分析，計算穴位集合的支持度和置信度。使用SPSS statistics 22.0統計軟件，選擇聚類方法中的組間連接法，對納入文獻的穴位進行聚類分析。

1.6 文獻檢索流程圖 見圖1。

圖1 文獻檢索流程圖

2 結 果

2.1 腧穴使用頻數分析 對數據庫內的艾灸干預方案進行匯總分析，共計納入文獻68篇，包含穴位119個，腧穴總使用頻數為534次，按照腧穴使用頻數的高低將腧穴進行降序排列，結果顯示灸法應用于CIS患者肢體運動障礙使用頻數最高的穴位是曲池，其次為合谷、肩髃、外關等。（見圖2）

圖2 頻數前20 位的腧穴分布柱狀圖

2.2 腧穴所屬經絡及頻數分析結果 結果顯示，納入的68篇文獻中包含的腧穴涉及了14條經絡。對經絡上腧穴使用頻數及所占百分比、每條經絡上使用腧穴數量及所占百分比進行統計分析，手陽明大腸經上的腧穴使用頻數最高，共計150次，占比28.09%（150/534）；其次為足少陽膽經，共計59次，占比11.05%（59/534）。而足太陽膀胱經上選擇的腧穴最多，共有22個。（見表1）

表1 腧穴歸經情況統計表

2.3 肢體各部位選穴數量分析結果 對119個腧穴所在部位進行分析，結果發現上肢部位腧穴使用最多，有42個腧穴，占比35.29%（42/119）。其次是下肢，有38個腧穴，占比31.93%（38/119）。（見圖3）

2.4 特定穴使用頻數分析結果 對特定穴的使用情況進行統計分析，共使用了92個特定穴，總使用頻數537次。其中交會穴使用頻數最高，占比19.93%（107/537），灸法干預腦卒中后肢體運動障礙共涉及22個交會穴，其次為合穴、原穴。（見表2）

表2 特定穴及其頻數統計表

2.5 關聯規則分析結果 利用SPSS Modeler14.1統計軟件進行分析，主要計算腧穴項集的頻數、支持度和置信度。采用Ap riori算法，設置最小規則置信度為80%，最大前項數設置為5，共計產生203條關聯記錄。具體的關聯規則情況見表3。排在第一位的腧穴配伍項集為“曲池→合谷”，其支持度提示曲池和合谷同時出現在68篇文獻中的概率為51.471%。而置信度提示曲池和合谷同時出現在含有曲池的關聯規則中的頻率為85.714%。腧穴關聯規則網絡圖見圖4。

表3 腧穴關聯規則統計表

圖4 關聯規則網絡圖

2.6 聚類分析結果 對使用頻數在前20位的腧穴進行聚類分析，結果顯示：灸法干預卒中后肢體運動障礙的腧穴可分為2大類：一類是以臂孺-肩髎-肩前-肩貞-尺澤-內關-環跳-太沖-丘墟-解溪-懸鐘-三陰交-陽陵泉-血海-足三里構成第一類，另一類以曲池-合谷-肩髃-外關-手三里構成第二類。第一類可進一步細分為以臂臑-肩髎-肩前-肩貞-尺澤-內關-環跳-太沖-丘墟-解溪-懸鐘-三陰交-陽陵泉-血海構成的第三類，足三里為第四類。（見圖5）

圖5 腧穴聚類分析樹狀圖

3 討 論

3.1 灸法干預腦卒中后肢體運動障礙的數據挖掘結果分析

3.1.1 溫灸法干預腦卒中后肢體康復的選穴顯現了局部取穴和以陽經為主的原則 數據分析結果顯示，灸法干預卒中后運動障礙的高頻腧穴分別是曲池、合谷、肩髃、外關、手三里。《難經》曰“合主逆氣而泄”，中風病機總屬陰陽失調、氣血逆亂。艾灸曲池穴可調和氣血、理氣降逆。不僅如此，《通玄指要賦》載“但見兩肘之拘攣，仗曲池而平掃”，可見曲池具有舒筋通絡、行氣活血之功[9]。合谷穴為手陽明大腸經原穴，現代研究表明，針刺合谷穴可影響內源性阿啡肽，從而起到鎮痛的作用，故合谷有通經活絡止痛之功[10]。數據挖掘結果顯示，肩髃穴常用于卒中后偏癱肩痛、肩手綜合征的患者[11]，肩髃為手陽明大腸經、陽蹺經之交會穴，陽明經脈多氣多血，故有行氣血、散瘀積的作用，而陽蹺脈可調節肢體運動[12]。正如《千金翼方》中提到：“肩背痛，手不得上頭，灸肩髃百壯”[13]。可見，肩髃穴是活血通脈止痛之要穴。外關屬手少陽三焦經，常與曲池、合谷合用以調氣血、行氣改善肢體運動障礙。手三里為手陽明大腸經之腧穴，能祛風通絡，鎮痛抗炎，以解除肌肉痙攣[14]。而對腧穴所在經絡進行分析可以發現，灸法干預卒中后肢體運動障礙所歸經絡大多為陽經，中醫認為“風病多犯陽經”，陽經氣血通暢則有利于肢體功能恢復。對腧穴選擇部位進行分析，可以發現灸法干預卒中后肢體運動障礙的部位選擇以上下肢為主，配合遠端穴位，體現了局部取穴（即“腧穴所在、主治所在”）的近治干預規律。

3.1.2 溫灸法干預腦卒中后肢體康復的選穴應當重視特定穴的使用 特定穴是指十四經中有特殊治療作用和特定名稱的腧穴。艾灸干預腦卒中后肢體運動障礙重視特定穴特別是交會穴的使用，交會穴往往是經氣相貫相交最為集中的地方，臨床常用于干預多經病癥。在92個特定穴中共使用交會穴22個，與肩髃、三陰交等穴位使用較多有關，在《針灸大成》中載有：“經絡滯，而求原、別、交、會之道”，“住痛移疼取相交相貫之徑”，提示對于經絡阻滯、疼痛可選用交會穴[15]。其次為原穴和合穴，主要與曲池、陽陵泉、合谷等穴位有關，能夠貫通數經，通調臟腑，疏通經氣，用于干預經絡阻滯的數經病變。

3.1.3 關聯規則分析和聚類分析結果分析 關聯規則的支持度反映項集A和B在所有事物中同時出現的概率，用于衡量關聯規則在整個數據集中的統計重要性。置信度描述的是在出現項集A的文獻中，項集B也同時出現的概率，即在A出現的前提下，B出現的概率，用于衡量關聯規則的可信程度[16]。關聯分析結果顯示曲池與合谷、肩髃、外關、手三里等穴位的常同時出現，相關性較高，聚類分析結果也歸為一類，使用頻數對應前5位。曲池、合谷、外關為“手三針”，能調氣血，行氣，改善上肢活動障礙。另外，曲池、合谷、肩髃同屬手陽明大腸經，正如有記載“兩手酸痛難執物，曲池合谷共肩髃”，干預腦卒中患者上肢痹痛、偏癱、手指麻木等證療效較好[17]。這也與目前多數針灸治療所選穴位相似，改善中風后遺癥效果較好[18]。聚類分析結果還顯示臂孺、肩髎、肩前、肩貞穴為一類，常合用于腦卒中后肩手綜合征的患者。上述穴位多位于肩關節局部，分別屬于手三陽經，是手三陽經氣流經肩部之處。通過在肩部病位聯合施灸激發陽經經氣而柔筋止痙、通利關節，具有良好效果[19]。

3.2 探究灸法干預腦卒中后肢體障礙的穴位選擇規律具有一定的臨床參考價值 艾灸療法作為一項特色中醫技術，以其特有的溫熱效應和以經絡理論作為支撐，相較于針刺療法有更好的溫陽補氣的作用，能夠行氣活血溫經、通絡[20]。《神灸經論》中言：“灸者溫暖經絡，宣通氣血，使逆者得順，滯者得行”[21]，氣血通暢，筋骨肌肉得以濡養，故肢體的功能活動能迅速恢復。研究表明艾灸療法較針刺療法能夠明顯改善患側肢體靜脈回流。但護理人員在臨床應用中也存在許多問題，護理人員多根據經驗進行操作，各個醫院之間制定的標準又缺乏統一性[22]。目前運用灸法干預腦卒中后肢體運動障礙已經開展了許多研究[23-24]，腦卒中已經成為艾灸干預的優勢病種[25]，但是在臨床干預穴位的選擇上尚未統一，制約了護理人員灸法干預的進一步延伸和探究[26-27]。規范中醫護理，保障中醫護理質量，確保中醫護理技術的效果，是長久的保持和發揮中醫護理特色的根本[28]。因此通過數據挖掘的方式，進一步說明灸法干預腦卒中后肢體障礙的穴位選擇規律具有重要意義。

本研究分析提示灸法干預CIS患者肢體運動障礙選穴規律的一般原則是以局部取穴和陽經為主，同時重視特定穴的使用，在腧穴的選擇上建議臂孺、肩髎、肩前、肩貞等穴合用，曲池、合谷、肩髃、外關、手三里合用干預卒中后不同肢體障礙。因此通過數據挖掘的方式總結不同維度下經絡和腧穴使用特點，可以為臨床護理人員運用溫灸法干預CIS患者肢體運動障礙提供一定的循證依據。

在今后的研究中，筆者將對腦卒中后不同證型的選穴依據進行梳理，進一步探討溫灸法在腦卒中后肢體康復護理中的干預效果。