不同中醫辨證分型與門靜脈高壓性胃病嚴重程度的關系*

杜麗明，李廣鑒，孫 秋，王文鴿，高 媛，李 晨，陳朔華

（1.開灤總醫院，河北 唐山 063000；2.開灤員工健康保障中心，河北 唐山 063000）

在慢性肝病發展的終末期，隨著肝細胞損傷、假小葉形成，發展為肝硬化，并在此基礎上形成門靜脈高壓癥[1]。門靜脈高壓性胃病（portal hypertensive gastropathy，PHG）是隨著門靜脈高壓癥的進展而出現的胃黏膜病變。本病也是肝硬化患者發生消化道出血的主要原因之一。目前西醫治療該病的效果并不理想，中藥治療或者中西醫結合治療是目前本病的研究方向及熱點。但中醫對于PHG的辨證分型及處方用藥尚無統一標準，所以臨床研究探討對于該病的中醫認識尤為重要。筆者擬通過對我院確診為PHG的260例患者進行中醫辨證分型并分析不同證型與PHG嚴重程度的相關性，以求更好地指導臨床治療，并對患者的預后提供幫助。

1 資料與方法

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫診斷標準 肝硬化診斷標準參照《肝硬化中西醫結合診療共識》[2]。PHG病情的輕、中、重的分組參照PHG的胃鏡下標準：按Tanoue分類法分3級[3]，Ⅰ級：輕度發紅、黏膜充血但無馬賽克征；Ⅱ級：重度發紅、黏膜水腫呈細網狀圖案，有馬賽克征；Ⅲ級：在Ⅱ級基礎上見點狀出血。

1.1.2 中醫診斷及分型標準 參照2011年中國中西醫結合學會消化系統疾病專業委員會修訂的《肝硬化中西醫結合診療共識》[2]。

1.1.2.1 肝氣郁結證 主癥：（1）脅肋脹痛或竄痛；（2）急躁易怒，喜太息；（3）口干口苦，或咽部有異物感；（4）脈弦。次癥:（1）納差或食后胃脘脹滿；（2）便溏；（3）腹脹；（4）噯氣；（5）乳房脹痛或結塊。診斷：具備主癥2項和次癥1或2項。

1.1.2.2 水濕內阻證 主癥：（1）腹脹如鼓，按之堅滿或如蛙腹；（2）脅下痞脹或疼痛；（3）脘悶納呆，惡心欲吐；（4）舌苔白膩或白滑。次癥：（1）小便短少；（2）下肢浮腫；（3）大便溏薄；（4）脈細弱。診斷：具備主癥2項和次癥1或2項。

1.1.2.3 濕熱蘊結證 主癥：（1）目膚黃染，色鮮明；（2）惡心或嘔吐；（3）口干或口臭；（4）舌苔黃膩。次癥：（1）脘悶，納呆，腹脹；（2）小便黃赤；（3）大便秘結或黏滯不暢；（4）脅肋灼痛；（5）脈弦滑或滑數。診斷：具備主癥2項和次癥1或2項。

1.1.2.4 肝腎陰虛證 主癥：（1）腰痛或腰酸腿軟；（2）脅肋隱痛，勞累加重；（3）眼干澀；（4）五心煩熱或低燒；（5）舌紅少苔。次癥：（1）耳鳴、耳聾；（2）頭暈、眼花；（3）大便干結；（4）小便短赤；（5）口干咽燥；（6）脈細或細數。診斷：具備主癥2項和次癥1或2項。

1.1.2.5 脾腎陽虛證 主癥：（1）腹部脹滿，入暮較甚；（2）大便稀薄；（3）陽痿早泄；（4）神疲怯寒；（5）下肢水腫。次癥：（1）小便清長或夜尿頻數；（2）脘悶納呆；（3）面色萎黃或蒼白或晦暗；（4）舌質淡胖，苔潤；（5）脈沉細或遲。診斷：具備主癥2項和次癥1或2項。

1.1.2.6 瘀血阻絡證 主癥：（1）脅痛如刺，痛處不移；（2）腹大堅滿，按之不陷而硬；（3）腹壁青筋暴露；（4）脅下積塊（肝或脾腫大）；（5）舌質紫暗，或有瘀斑瘀點；（6）唇色紫褐。次癥：（1）面色黎黑或晦黯；（2）頭、項、胸腹見紅點赤縷；（3）大便色黑；（4）脈細澀或芤；（5）舌下靜脈怒張。診斷：具備主癥2項和次癥1或2項。

1.2 排除標準 年齡小于25周歲、大于85周歲的患者；心、肺功能異常、精神異常及頸胸段脊柱畸形等胃鏡禁忌癥患者；合并心、腦、腎等嚴重原發性疾病患者；孕婦、哺乳期婦女、過敏體質及對多種藥物過敏患者；不能自主表達主觀不適癥狀的患者；病情危重，存在其他部位急性重癥感染病灶的患者；正在參加其他臨床試驗的患者。

1.3 研究對象 由開灤總醫院及其分院（開灤醫院分院、開灤林西醫院、開灤錢家營醫院、開灤荊各莊醫院、開灤趙各莊醫院、開灤范各莊醫院、開灤馬家溝醫院、開灤林南倉醫院、開灤唐家莊醫院、開灤呂家坨醫院）參與。按年齡分層分組方法選擇2019年1月至2020年6月在以上院區門診及住院并同意接受胃鏡檢查的肝硬化患者，經胃鏡確診肝硬化PHG患者260例，年齡≤60歲者128例，年齡>60歲者132例。260例病例中門診32例，住院228例。其中男180例，女80例，年齡26～82，平均59.49歲。乙肝肝硬化129例，丙肝肝硬化20例，酒精性肝硬化67例，自身免疫性肝病肝硬化36例，藥物性肝硬化5例，其他類型肝硬化：布加綜合征引起肝硬化1例，多囊肝肝硬化1例，不明原因肝硬化1例。本研究經醫院倫理委員會批準（批準文號：2020022）。

1.4 觀察方法 采用OlympusCV-290型胃鏡檢查，由2名具有豐富胃鏡檢查經驗的主治醫師共同對檢查進行診斷。病例觀察由2名中醫師其中至少包含1名副主任中醫師詢問患者病史，四診合參，對PHG患者進行中醫辨證分型，依據標準將患者分別歸于6種證型中，包括水濕內阻證、濕熱蘊結證、肝氣郁結證、瘀血阻絡證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證。同時收集患者的化驗檢查結果并進行評估分析，分為輕度、中重、重度。分析不同辨證分型與PHG嚴重程度的相關性。

1.5 統計學方法 應用SPSS 19.0統計軟件進行分析。計量資料符合正態分布者以“均數±標準差”（）表示，組間比較采用單因素方差分析；計數資料采用例和百分比（%）表示，組間比較使用χ2檢驗。不同中醫辨證分型發生重度PHG的危險性采用Logistic回歸分析。在Logistic回歸分析中，不同中醫辨證分型作為自變量，PHG嚴重程度作為因變量。模型1為單因素模型，模型2在模型1的基礎上校正了性別、年齡的影響，模型3在模型2的基礎上進一步校正了肝癌病史、血小板、超敏C反應蛋白、空腹血糖、甘油三酯。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 基線資料 260例PHG患者中，依據中醫診斷及分型標準，將患者分為水濕內阻證、濕熱蘊結證、肝氣郁結證、瘀血阻絡證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證。各中醫辨證分型的性別、是否合并肝癌，以及白細胞（WBC）、肌酐（Cr）、凝血酶原時間國際標準化比值（INR）、白蛋白（ALB）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）比較，差異均無統計學意義（P>0.05），各中醫辨證分型的超敏C反應蛋白（hs-CRP）、血小板（PLT）、纖維蛋白原（FIB）、甘油三酯（TG）、空腹血糖（GLU）比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。（見表1）

表1 PHG 患者中醫辨證分型不同人口學及臨床資料比較

2.2 不同中醫辨證分型與PHG病情程度 本次研究的260例PHG患者以輕中度為主，分別占15.38%、77.69%，重度為6.92%，輕中度的中醫辨證分型以濕熱蘊結證、肝氣郁結證、瘀血阻絡證、脾腎陽虛證為主。本次研究發現肝氣郁結證、濕熱蘊結證的PHG病情程度輕度、中度、重度構成比比較，差異有統計學意義（P<0.05），不同中醫辨證分型的PHG病情程度比較差異有統計學意義（P<0.05）。（見表2）

表2 不同中醫辨證分型與PHG 病情程度 [例（%）]

2.3 不同中醫辨證分型與PHG嚴重程度的相關性 PHG患者中常見的中醫辨證分型分為6型，本次由于收集的病例例數較少，水濕內阻證及肝腎陰虛證人數較少，故在比較各證型間嚴重程度中剔除以上兩種證型。不同中醫辨證分型發生重度PHG的危險性采用Logistic回歸分析。在Logistic回歸分析中，不同中醫辨證分型作為自變量，PHG嚴重程度作為因變量，進行Logistic回歸分析。結果顯示瘀血阻絡證較肝氣郁結證發生重度PHG的風險性差異有統計學意義（P<0.05）。模型1以肝氣郁結證為參照，未校正混雜因素，結果瘀血阻絡證發生重度PHG的風險性是肝氣郁結證的5.29倍[95%CI（1.16，24.21）]。模型2在模型1的基礎上校正了年齡、性別因素，結果顯示瘀血阻絡證發生重度PHG的風險性是肝氣郁結證的5.15倍[95%CI（1.12，23.61）]。模型3在模型2的基礎上進一步校正了差異有統計學意義的變量（肝癌、PLT、CRP、GLU、TG），結果顯示瘀血阻絡證發生重度PHG的風險性為肝氣郁結證的4.99倍[95%CI（1.04，23.84）]。（見表3）

表3 不同中醫辨證分型與PHG 嚴重程度的相關性

3 討 論

PHG在中醫古籍中并未見記載，隨著對此疾病認識的不斷加深，結合PHG的癥狀、體征及現代臨床研究，醫家認為此病屬于“脅痛”“胃痞”“鼓脹”等范疇。本病病位在胃，其本在肝，與脾腎密切相關。現代研究表明PHG是隨著肝硬化病程出現的胃黏膜病變，并且肝硬化中基本中醫證候類型，以血瘀證、脾氣虛為最常見[4]，而肝硬化患者常伴有肝功能損害，出現白蛋白合成減少、解毒功能低下、凝血機制障礙等情況。

目前關于PHG的研究集中在中醫辨證分型與鏡下表現、舌脈關系等方面，對于不同中醫辨證分型之間與具體化驗指標的關系鮮有報道。故本次研究選取肝功能、凝血功能、血糖、血脂等部分指標進行研究。血小板計數作為門靜脈高壓存在的指標之一[5]，本次研究的PHG患者瘀血阻絡證中PLT值[（116.55±95.70）×109/L]均高于其他證型，差異有統計學意義（P<0.05）；本次研究的PHG患者脾腎陽虛證型的hs-CRP值[（13.80±24.85）mg/dL]均高于其他證型，差異有統計學意義（P<0.05）。造成差異的原因可能與年齡因素相關，本次研究發現脾腎陽虛證患者平均年齡均高于其他證型。并且各個證型間的年齡比較，差異有統計學意義（P<0.05）。正如高毅[6]發現PHG的發病年齡與肝硬化的發病年齡有一定的相關性，PHG的發病率隨著肝硬化的進展逐漸升高。毛華等[7]分析PHG的相關因素發現，PHG的發病年齡為（50.68±10.45）歲。邸潔等[8]發現氣虛質與陽虛質等虛類體質與45歲以后的年齡段有較強的相關性，且此年齡段與痰濕質、血瘀質等實性病例體質關聯較強。由此可見，PHG的發病與中醫體質有一定的關聯。PHG又受胃腸循環障礙等的影響，其所受年齡影響可能高于一般疾病人群。除上述原因外，不同中醫辨證分型存在差異，這可能與以下機理相關：hs-CRP可以反映肝細胞的受損程度，當炎癥或有組織損傷時，肝細胞發生不同程度的壞死，匯管區出現炎性細胞浸潤，肝臟合成并釋放大量hs-CRP入血[9]；肝臟清除能力減弱時，會導致血小板的凝集與損傷，肝臟合成血小板生成素明顯減少，血小板破壞增加[10]；肝炎后肝硬化患者往往伴隨糖代謝異常，而高血糖或為門靜脈高壓形成及進展的重要危險因素[11]；血脂水平一定程度可以反映疾病的進展和肝功能[12]。FIB在肝臟合成，FIB水平越低，說明肝臟受損越嚴重，合成蛋白及生物酶能力降低[13]。

目前對于門靜脈高壓性胃病的中醫辨證分型研究較少，臨床沒有明確的辨證分型標準，所以本次的中醫辨證分型參照的是肝硬化的中醫辨證分型標準。本次研究發現260例PHG患者病情以中度為主，占77.69%（202/260）。中度病情中以濕熱蘊結證、肝氣郁結證、瘀血阻絡證發病比例最高，并且這3種證型在本次觀察的260例PHG患者中，所占比例高達86.54%（225/260），也是6種證型總體中發病所占比例最高占的證型。這與本課題組依據多年的臨床經驗認為該病的病機為熱毒內蘊，肝脾氣滯血瘀，濕熱中阻，虛實夾雜相吻合。本次研究發現PHG患者的不同中醫辨證分型與PHG病情程度存在一定的相關性。260例PHG患者病情程度中輕度、中度、重度比較，差異有統計學意義（P<0.05）。260例PHG患者中肝氣郁結證、濕熱蘊結證構成比兩種證型的輕度、中度、重度構成比比較，差異均有統計學意義（P<0.05），臨床上出現以上兩種類型時要注重區分患者的病情程度治療。不同中醫辨證分型與PHG嚴重程度的相關性的Logistic回歸分析結果顯示，瘀血阻絡證發生重度PHG的風險性是肝氣郁結證4.99倍。臨床上患者出現瘀血阻絡證應警惕病情變化。這再次證明了本課題組對于該病病機熱毒內蘊，肝脾氣滯血瘀，濕熱中阻，虛實夾雜認知的準確性。并且經研究[14]發現，肝硬化患者胃黏膜改變與瘀血證存在一定的相關性，瘀血證與胃黏膜血管形態改變有一定聯系。這可能是本次研究發現瘀血阻絡證發生重癥的風險均高于其他證型的原因。以上結論與相關研究結果相似。禤傳鳳[15]的PHG患者回顧性研究顯示濕熱蘊結證所占比例最大，其次為肝郁氣滯證、瘀血阻絡證，且瘀血阻絡證重度發病率最大。高毅[6]的研究表明PHG患者中醫辨證分型所占比例排序前3位的分別為濕熱蘊結證、瘀血阻絡證、肝氣郁結證。研究結果略有不同，可能與研究所處的地域、氣候環境的不同相關。

綜上所述，PHG患者中醫辨證分型與PHG的嚴重程度存在相關性。瘀血阻絡證較肝氣郁結證更容易出現重癥。中醫辨證分型中各證型間hs-CRP、PLT、FIB、TG、GLU存在一定的規律性。有研究[16]表明磁共振與肝硬化證候分型有一定的相關性，能為肝硬化中醫證候分型提供診斷價值。大量研究[17]表明中藥可以延緩肝硬化發展進程。本課題組認為醫師在用中藥治療本病時不僅應活血化瘀，清熱祛濕，也應酌情滋補腎陰、腎陽及脾胃之氣，以顧護先天之本和后天之本。這與謝晶日提出的治療肝病四法中“疏肝健脾以療其本、調補肝腎以補其虛”相似[18]。本研究發現臨床中亦應注意患者的糖代謝、炎癥因子、肝功能及脂代謝、凝血系統的異常，這些指標也會影響患者的預后。但由于本次研究因時間等因素限制收集的病例數量較少，部分患者影像資料不全面，病例收集所在地域主要為中國華北地區，因氣候、飲食、環境等不同，故其特點表現等僅供參考。進一步研究需在擴大樣本量的基礎上，從不同地域收集病例，以更好地總結本病的中醫辨證特點規律及進行對本病的基礎研究。