鏡像治療配合心理行為干預在截肢后幻肢痛患者的應用效果

張 路 呂緒魯 董文霞

幻肢痛(phantom limb pain，PLP)指截肢患者某段時間中主觀感受到截肢部位仍舊存在，且伴有不同程度的疼痛，同期易出現幻肢感及殘肢痛[1]。究其致病機制，醫學界學者各執一詞，諸如殘端瘢痕組織形成及生命末梢纏繞、大腦皮質重繪的高閾值痛覺神經元激活、大腦動作指令和視覺反饋的本體感覺錯配、截肢前殘留疼痛記憶等，較多學說觀點將PLP歸納為難以消除的中樞性疼痛[2]。鏡像治療(mirror therapy，MT)又稱鏡像視覺反饋療法或平面鏡療法，是指在健側肢體運動的同時觀察其在鏡面中的反射影像， 使健側肢體活動的圖像與患側肢體疊加，讓患者產生肢體運動能力增強的視錯覺[2]。研究[3]顯示， MT可以改善腦卒中患者的運動功能,亦可以減輕慢性區域性疼痛綜合征。而截肢后幻肢痛患者因臨床疼痛癥狀易滋生消沉、抑郁等負性情緒，心理狀況欠佳。因此，筆者采用隨機對照試驗，針對截肢后幻肢痛患者施以鏡像治療配合心理行為干預，旨在探析其對幻肢痛的改善效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8-2019年8月筆者所在醫院骨科收治的54例截肢后幻肢痛患者為研究對象，納入標準：(1)單側截肢且伴有幻肢痛；(2)年齡30～60歲；(3)患肢傷口呈甲、乙級愈合。排除標準：(1)合并嚴重器質性疾病；(2)合并心功能不全；(3)重度精神障礙。采用隨機數字表法將所有患者分為心理干預組、鏡像組及綜合干預組，每組各18例。3組一般資料比較，差異無統計學意義，具有可性行。見表1。本研究通過醫院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意，自愿參與本研究。

表1 3組一般資料比較

1.2 方法

3組均行常規肌力、關節活動度訓練及平衡訓練。在此基礎上，3組分別行心理、鏡像及綜合干預，干預時間均為28 d。

1.2.1 心理干預組

入院后，護士向患者講解幻肢痛病因、臨床特征、治療事項、預后控制等內容，且積極傾聽患者主訴，了解患者心理狀態以及個體化心理需求，針對不同類型患者給予合適的心理干預，針對存在生活負性事件患者，護理人員對其進行安慰、鼓勵，并告知家屬應注重患者的照顧，使患者感受到家庭支持；針對治療效果不理想的患者，護理人員細致耐心介紹既往治療成功案例，使患者建立治愈信心；針對部分服藥依從性差的患者，護理人員耐心解釋，積極配合，闡述服藥治療的重要性，提升患者服藥依從性；針對暴躁易怒患者，護理人員闡明負性情緒對幻肢痛恢復的不良影響，指導患者保持良好心理狀態，可較大程度避免精神刺激。另外還可采用逐漸式神經肌肉放松療法和冥想訓練，在平靜呼吸中放松全身肌肉，在放松中體會到舒適，從而緩解疼痛。

1.2.2 鏡像組

(1)宣講鏡像原理。入院后，護理人員向患者講解鏡像治療的基礎原理、注意事項及配合要求等。(2)引入鏡像階段。護理人員指導患者摘除健側部位飾品，并挑選合適鏡子置于適宜角度，健側肢體鏡中投影充當截肢側肢體，健肢模擬患肢方位，使健側肢體活動的圖像與患側肢體疊加，引導患者集中注意力并逐步建立鏡像感覺；(3)施以鏡像治療。引導患者注視鏡中肢體投影，集中注意力，以意念控制鏡中肢體動作為佳，每次持續15～20 min/次，3次/d，若自覺痛感無法消解，可采用長柄沐浴球、刷子或魔術貼等工具對殘肢端施以刺激，從而達到鏡中肢體良好感覺反饋，15～20 min/次，1次/d。

1.2.3 綜合干預組

入院第1～3天給予心理干預，具體方法同心理干預組；干預3 d后，實施鏡像治療干預，3次/d，每次持續15～20 min/次。在此期間，護士從醫學理論角度反復向闡述患者異常感覺及心理活動的原因，及時疏導其負性情緒，使其更好的配合鏡像治療。

1.3 評價指標

干預28 d后，比較3組幻肢痛狀況、生活質量及焦慮情況。(1)幻肢痛。采用視覺模擬疼痛評分(visual analogue scale，VAS)[4]評估患者幻肢痛，VAS由標有0～10的卡尺測定，0表示無痛，10表示無法忍受的劇痛，患者根據自我感覺的疼痛程度選擇數值，分值越高，提示疼痛程度越嚴重。(2)生活質量。采用生活質量評分量表(quality of life，QOL)[5]進行評估，量表共12條目，每個條目采用Likert 5級評分法(0～5分)，量表得分范圍為0～60分，得分愈高表明生活質量愈差，該量表的Cronbach′s α系數為0.883。(3)焦慮情況。采漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)[6]進行評估，量表共14條目，每條目采用0～4分，量表分值0～56分，得分越高表示焦慮程度越嚴重，該量表的Cronbach′s α系數為0.852。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 3組幻肢痛狀況

干預前，3組幻肢痛的VAS評分比較，差異無統計學意義，干預后，3組VAS評分比較，差異有統計學意義；兩兩組間比較，綜合干預組VAS評分低于鏡像組和心理干預組。見表2。

表2 3組幻肢痛VAS評分比較分)

2.2 3組生活質量及焦慮情況比較

干預前，3組QOL和HAMA評分比較，差異均無統計學意義；干預后，3組QOL、HAMA評分比較，差異有統計學意義；兩兩組間比較，綜合干預組的QOL和HAMA評分均低于鏡像組和心理干預組。見表3。

表3 3組生活質量及焦慮情況比較分)

3 討論

幻肢痛在截肢患者中的發病概率達70%[7]。患者常自訴疼痛呈燒灼痛、擠壓痛或者刺痛等，少數患者可于短期內自行減輕或痊愈，但部分患者可發展為慢性持續疼痛，且疼痛狀況愈發嚴重[8]。究其致病機制，醫學界有不同見解，據非介入核磁共振成像技術辨別人體大腦及神經系統皮質功能的聯系，可明確大腦中樞控制和肢體運動皮質控制及感覺皮質控制區域均出現選擇性改變，截肢后患者表現更為活躍，且經功能磁共振技術亦驗證了截肢后患者大腦皮質功能重組現象有明顯發生[9]。此外，通過腦血流圖監測幻肢痛情形發生時，其血流有相應增加，可見有一上行神經突觸將幻肢疼痛感覺通過神經發射傳導至中樞皮質，進而導致幻肢痛[10]。

綜上所述，鏡像治療配合心理行為干預治療截肢后幻肢痛有確切改善效果，可降低幻肢痛的疼痛程度，減輕焦慮情緒，生活質量明顯提高。