醫院-社區衛生服務站-小區衛健點模式對65歲以上老年人慢病防控效果影響

熊文莉 李建軍 代 勇 謝桂華

截止到2018年末，我國60周歲及以上老年人口數占總人口數的17.9%[1]，隨著我國人口老齡化的加劇以及人們生活和飲食方式的轉變，慢性病發生率有明顯增加，對人們正常生活以及生命健康有嚴重影響[2]。有關統計[3]顯示，慢性病對患者個人及其家庭均造成嚴重負擔，成為世界范圍內危害人類健康的重要公共衛生問題[4]，社區衛生服務站作為社區慢性病管理的主要基地和健康保障的重要窗口，可為社區老年人提供更優質的醫療保健服務。健康管理是社區衛生服務站日常工作中的一項重要管理內容，近年來，我市開展免費對65歲以上的居民每年提供1次全面體檢的服務，社區衛生服務站依據轄區居民體檢結果進行分析，采用醫院-社區衛生服務站-小區衛健點慢病干預模式對患有慢病的老年人提供健康指導和干預，提高轄區老年人慢性病防治的有效性，更好的保證公眾健康[5]。

1 對象與方法

1.1 研究對象

隨機抽取同時參加了2018和2019年度武漢市某社區衛生服務站管轄區65歲以上居民體檢的老年人510例為研究對象，納入標準：(1)年齡≥65歲，居住在管轄社區內；(2)醫療診斷明確患有慢性疾病，簽署知情同意書，自愿接受體檢和隨訪干預。排除標準：有嚴重行動和認知障礙，精神類疾病；拒絕參加本研究者。 510例老年人中，年齡范圍為65～90歲，平均年齡(75.25±9.34)歲；其他人口學資料見表1。

表1 65歲以上老年人的人口社會學特征 (n=510)

1.2 方法

2018年10月前，社區慢病管理主要是社區衛生服務站工作人員按照國家慢病管理要求進行常規管理，為轄區居民提供來院血糖、血壓以及體格檢查，于2018年10月開始實施醫院-社區衛生服務站-小區衛健點慢病干預模式干預，具體如下。

1.2.1 建檔和信息錄入

社區衛生服務站管理人員在轄區65歲以上居民年度體檢前為其建檔，登記基本信息；體檢完成后將體檢結果錄入Excel進行整理。基本信息內容包括年齡、性別、職業、文化程度、既往病史；體檢結果包括常規檢查(身高、體質量、腰圍、體質指數、視力、血常規、尿常規、生化全套、心電圖、腹部B超等)和專科檢查(肥胖/超重、高血壓、高血脂、高血糖、脂肪肝、心電圖異常)；所有信息整合完畢，核對確認無誤后，組織專科醫師對結果進行評估，衛生服務站將所有信息存檔。

1.2.2 慢病防控隨訪及干預

根據2018年度體檢結果， 采用醫院-社區衛生服務站-小區衛健點慢病干預模式干預，具體如下。 (1)三甲醫院。醫院各慢病專科醫生按照慢病(主要指原發性高血壓、糖尿病等)防控手冊要求評估，每個月組織1次現場專家義診或慢病健康講座并答疑，義診時免費為患者檢測血糖、血壓、體質量、心電圖等，慢病患者可針對所患疾病與相應疾病科室及醫生長期保持聯系，如出現慢病急性發作或有身體不適時，可以直接與之聯系就診。(2)社區衛生服務站。根據綜合醫院專科醫生對體檢結果評估意見和慢病干預要點，制定相應的健康教育和慢病管理干預方案，干預內容主要包括慢病基礎知識、飲食和運動指導、用藥指導(指導老年人按醫生要求的服藥劑量、服藥方式和藥物種類正確用藥，掌握藥物作用、不良反應和注意事項，堅持長期治療)；生活方式指導(指導老年人改變不健康的生活方式，注意均衡飲食、大量飲水、控制體質量、適度運動、戒煙限酒等)；疾病復查和隨訪(指導老年人定期到醫院檢查肝腎功能、血脂等慢病常規項目，學會自我觀察慢病發作癥狀)五個部分。編制社區老年人健康教育及自我管理宣傳冊，以圖片、畫報輔以少量文字的形式展示，滿足各個老年人年齡層次及不同文化程度的閱讀需求。(3)小區衛健點。在相應小區建立衛健服務點，由1名全科醫生和2～3名護士及其他人員組成，其責任是按照方案針對性給予慢病患者重點隨訪干預，每月進行1次上門隨訪，每周進行1次電話咨詢，主要內容為慢病健康教育宣傳、慢病防控要點及慢病依從性教育。隨訪時，全科醫生為老年慢病患者解答問題，提出診療建議，其他醫務人員對患者進行針對性健康教育和自我管理宣傳，定期為其測量血糖、血壓、身高、體質量及腹圍等基礎檢查。此外，小區衛健點工作人員定期上門發放宣傳冊、面對面慢病健康教育宣傳解答、電話、微信網絡溝通及小區宣傳欄、版報、影視等。

1.3 評價標準

比較2018年和2019年510例老年人的體檢結果和慢性病相關知識。(1)體檢結果。包括肥胖/超重、高血壓、高血脂、高血糖等。(2)慢性病相關知識。體檢時采用自制慢性病相關知識認知問卷對其進行調查。該問卷由慢病基本知識、并發癥、危險因素、飲食和運動管理、服藥和復診5個部分組成，共25道題，了解老年人慢病相關概念和臨床表現、疾病危害、疾病發生和誘發因素、健康飲食、正確運動、藥物服藥注意事項及適應證和不良反應、疾病復發處理方法(遵醫行為)的認知水平。問卷由調查對象自填完成。如調查對象的讀寫能力不足以獨立完成問卷，則采用調查員面對面詢問調查的方法。選項均為Likert 5分制，“很不清楚、不清楚、一般、清楚、很清楚”分別評1～5分，滿分共125分，得分越高表示老年人相應知識的認知水平越高。問卷編制完成后邀請相關專家對問卷內容進行修改及效度測評，其內容效度指數為 0.91，各條目水平的內容效度均>0.85。預調查顯示問卷的Cronbach′s α為0.85，各條目的Cronbach′s α系數均在0.83以上，說明該調查問卷具有良好的信度和效度，可以在研究中投入使用。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 干預前后65歲以上老年人體檢結果比較

干預后老年人高血壓、高血脂、高血糖控制情況均好于干預前(表2)。

表2 干預前后65歲以上老年人體檢結果比較(n=510，例)

2.2 干預前后65歲以上老年人認知水平比較

干預后老年人的慢病認知水平各個維度得分均顯著高于干預前。見表3。

表3 干預前后65歲老年人認知水平評價比較分)

3 討論

3.1 醫院-社區衛生服務站-小區衛健點慢病健康管理模式理念的意義

慢性病發病率的不斷上升與居民吸煙、飲酒、肥胖、不良飲食和缺乏體育鍛煉等危險因素存在有密切的關系[6]，慢性病病程長， 患者很難在短時間內治愈，很大程度上增加了社區衛生服務工作難度[7]。醫院-社區衛生服務站-小區衛健點慢病健康管理模式的理念是將慢病管理的場所從醫院轉移至社區甚至是患者家中，該模式提供的慢病管理服務側重點在健康監測、體檢檢查和健康知識普及、醫院-社區衛生服務站-小區衛健服務點一體化協作參與，主張通過健康監測鎖定慢病高危人群，通過健康宣教、家庭隨訪和小區服務點面對面服務等普及健康知識，達到幫助市民預防慢性疾病、提高健康意識、促進慢病自我管理的目的。自2018年度借助武漢市65歲以上老年人每年免費健康體檢，筆者所在轄區采用醫院-社區衛生服務站-小區衛健服務點一體化協作參與的干預模式，為研究對象提供更具有針對性、個性化的護理方案，幫助患者加深對自身疾病的認知和了解[8]，指導居民養成健康的生活習慣，提高生存質量[9]。對老年慢病患者實施干預措施，既是社區護理的發展方向，也是老年糖尿病患者治療的需求[10]。本研究通過社區衛生服務站醫院-社區衛生服務站-小區服務點模式專人個性化的隨訪干預，干預后65歲以上老年人在高血壓、高血脂、高血糖明顯改善。

3.2 醫院-社區衛生服務站-小區衛健點模式的優勢

三甲醫院直接參與社區慢病管理，搭建患者與醫院有效聯系平臺，利用醫院的先進診療技術和慢病診療專家在慢病防控中的作用，指導社區服務站、小區服務點醫務工作者共同管理老年慢病患者，減少就醫中的不必要環節，尤其是在慢病急性發作時可以在短時間內得到有效快速的救治，提高了患者存活率。服務點直接在小區坐診服務，面對面宣傳慢病防控知識及自我管理健康教育，就近、隨時答疑解惑，檢測跟蹤血糖、血壓等基礎體征變化并及時干預調整，減少病情加重和惡化。深受小區老年人歡迎，值得進一步推廣。

3.3 醫院-社區衛生服務站-小區衛健點模式可以提升65歲以上老年人慢病防控認知水平

社區衛生服務站在開展社區慢性病防治工作時對老年人慢病基本知識、并發癥、危險因素、飲食和運動管理、服藥和復診5個部分增加干預，改善老年人的認知水平，培養其健康行為，慢病社區干預后老年人慢病防控認知水平得到提升，降低了慢病并發癥發生率、致殘率及病死率，健康生活方式和保健意識提高。為社區衛生服務中心規范、有效的實施居民健康管理，指導老年居民預防保健、慢性病管理以控制和減少慢病的復發及加重提供可靠依據，所以慢性病風險因素的預防和控制是對慢病及潛在慢性病患者進行有效管理的最佳途徑[11]。

綜上所述，根據65歲以上老年人健康問題檢出情況，由醫院-社區衛生服務站-小區衛健點針對性地給予慢性病防控措施，積極倡導健康的生活方式及遵醫行為，可以進一步改善和提高社區老年居民的健康狀況和生活質量。