自由體位分娩聯合無保護會陰接生的臨床效果

張艷影 潘利紅 曲紅玲 馬二娥 馮梅鳳 李 利

分娩是女性正常的生理現象，在分娩過程中，減少對低風險產婦的醫療干預，降低剖宮產率，讓分娩回歸其自然狀態是近年來產科醫生及助產人員的共識[1]，然而在分娩過程中，會產生劇烈生理性疼痛，加上產婦及家屬對新生兒并發癥的顧慮，越來越多的產婦選擇剖宮產，使得近年來我國剖宮產率保持在較高水平[2]。傳統的助產理念為第一產程讓產婦臥床休息，第二產程采取仰臥位進行分娩，助產士通過右手及腕部對會陰進行保護，保證分娩的順利進行[3]，然而隨著助產技術的發展，產婦的需求也在發生變化。無保護會陰接生是指不保護會陰或必要時托舉會陰后聯合處，按照分娩的自然過程，助產士用單手控制胎兒娩出的速度，幫助產婦在宮縮間歇期緩緩娩出胎兒[4-5]。筆者所在醫院產科于2018年6月份開始實施自由體位分娩及無保護會陰接生技術，取得了較好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年1-5月在筆者所在醫院產科分娩的160例產婦，納入標準：(1)足月妊娠、單胎、頭位，無陰道分娩禁忌證；(2)無妊娠合并癥和并發癥；(3)綜合評估胎兒出生體質量<4 000 g；(4)有經陰道自然分娩的意愿。排除標準：伴有精神疾病，或有交流障礙不能配合研究者[6]。采用隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，每組80例。對照組：年齡19～40歲，平均年齡(29.45±5.67)歲，其中初產婦41例，經產婦39例；孕周37～41周，平均(38.75±1.75)周。觀察組：年齡19～43歲，平均年齡(31.02±7.18)歲；初產婦44例，經產婦36例；孕周37～41周，平均(39.15±2.42)周。2組患者的一般資料比較，差異無統計學意義，具有可比性。本研究已獲取產婦及家屬知情同意，并簽署研究知情同意書，通過醫院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

對照組采用傳統助產方法，即產婦宮口擴張3 cm后進入產房，助產士指導產婦取常規臥位休息進行待產，可選擇平臥、側臥及俯臥，待宮口開全進入第二產程后仰臥于分娩床上，取膀胱截石位，助產士指導產婦通過子宮收縮、屏氣促進分娩，在子宮收縮時，助產士右手拇指與其余四指分開，利用兩指或手掌大魚際托住會陰，同時左手控制胎頭枕部，兩手協調，共同控制胎頭娩出速度，如有需要適時行會陰側切，協助胎兒順利娩出[7]。

觀察組采用自由體位分娩聯合無保護會陰接生技術。第一產程中，胎膜未破時，助產士指導產婦選擇自我感覺舒適的體位活動，包括直立位、蹲位、半坐位、仰臥位、側臥位、手膝位等，一般每30 min變換1次體位，同時可輔以分娩球、曼舞、骨盆搖擺等做一些有節律的活動，待產過程中發生破水后予以胎心監護，若胎心好，胎頭下降良好，可繼續自由活動；若胎頭位置較高，與宮頸貼合不良，及胎膜早破的產婦，均指導其在床上翻身活動，待胎頭下降良好貼合宮頸后再下地活動。第二產程中在胎頭撥露3 cm前，產婦仍可以自由活動，胎兒頭部撥露3 cm達到會陰處后，產婦依據自己的意愿選擇一種舒適的體位，包括仰臥位、側臥位、手膝位、胸膝臥位、坐位、蹲位、直立位，分娩時依據胎兒的娩出情況對產婦的體位進行指導調整，助產士指導產婦自主用力，待胎頭著冠會陰后聯合緊張時，助產士需單手或雙手托住胎頭控制分娩速度，宮縮時囑產婦做哈氣運動以解除腹壓的作用，減少子宮收縮引起的不適，胎頭在每次宮縮用力時娩出不超過1 cm，指導產婦均勻用力，協助胎頭均勻、緩慢的娩出，讓胎頭自然復位、完成外旋轉，直至胎兒順利娩出。第三產程常規斷臍，直至胎盤、胎膜完全娩出，檢查會陰、宮頸有無裂傷，必要時及時縫合。

2組產婦在分娩過程中，嚴密觀察產婦及胎兒情況，若出現胎兒窘迫等情況及時采取胎頭吸引、產鉗助產等陰道助產措施，必要時及時轉剖宮產。

1.3 觀察指標

比較2組分娩方式、產程時間、會陰側切率、會陰裂傷情況、會陰完整率、產后出血發生率及新生兒并發癥發生率等分娩結局。會陰裂傷程度評定標準為[8]：Ⅰ度裂傷，會陰部皮膚和(或)陰道黏膜損傷；Ⅱ度裂傷，伴有會陰部肌肉損傷、但無肛門括約肌損傷；Ⅲ度裂傷，累及肛門括約肌復合體的損傷；Ⅳ度裂傷，內外括約肌及肛門直腸黏膜均發生損傷；會陰完整，指會陰部皮膚陰道黏膜完整無裂傷。產后出血是指胎兒娩出后24 h內，陰道分娩者出血量超過500 mL[9]。新生兒并發癥包括新生兒窒息、新生兒顱內出血及新生兒產傷等[10]。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組產婦分娩方式比較

觀察組的剖宮產率為32.50%(26/80)，低于對照組的48.75%(39/80)，2組比較，差異具有統計學意義(χ2=4.379，P=0.036)。

2.2 2組產婦產程時間比較

觀察組產婦第一產程、第二產程及總產程時間均短于對照組，差異均有統計學意義。見表1。

2.3 2組產婦會陰側切率、會陰裂傷情況比較

觀察組會陰側切率7.50%(6/80),低于對照組的26.25%(21/80)，2組比較，差異有統計學意義(χ2=10.025，P=0.002)；2組產婦會陰裂傷程度比較，差異無統計學意義。見表2。

表2 2組會陰裂傷情況比較 [例(%)]

2.4 2組產婦產后出血率、新生兒并發癥發生率比較

觀察組產后出血率及新生兒并發癥發生率比較，差異均無統計學意義。見表3。

表3 2組產婦產后出血率、新生兒并發癥發生率比較 [例(%)]

3 討論

分娩是一個復雜、動態的過程，分娩方式和分娩結局受多種因素影響，當胎兒、產力、產道及產婦精神狀態四大要素彼此適應、處于一個動態平衡的狀態時，才能保證分娩的順利進行[11]，傳統的助產理念中，為了讓產婦分娩時有足夠的精力，第一產程選擇讓產婦在床上靜臥休息，第二產程中為了增加胎兒的娩出空間、避免會陰嚴重裂傷，特別是出現肩難產、胎兒窘迫時，會及時行會陰切開以縮短產程[12]，然而經過長期的臨床研究發現，會陰切開會增加會陰疼痛及產后性交痛概率[13]，增加產婦產后心理負擔。

隨著醫學的不斷發展，現代醫學不僅要求保證母嬰安全，對分娩過程中產婦的會陰保護、產后出血率、剖宮產率、產后康復等都有不同的要求，自由體位分娩就是在傳統助產技術的基礎上進行的改進，在助產士的指導下，產婦根據自身實際情況，采取自由體位活動，增大了骨盆徑線和骨盆空間，引發更加頻繁、持續時間更長的有效宮縮，降低宮縮乏力的發生率，且適當的體位可幫助胎頭下降，降低盆底軟組織對胎頭下降時的阻力，有利于胎頭的旋轉，增加胎兒在產道中的順應性[14]，同時自由體位可提高產婦分娩時的舒適度，減輕產婦焦慮、恐懼心理，可促進自然分娩[15]。另外，有研究表明第一產程中采取自由體位管理，有利于糾正持續性枕橫位及枕后位等胎位不正[16]，需要注意的是，沒有哪一種體位是最佳的、什么時候都合適的，“動”起來才是自由體位管理的最高境界。第二產程中聯合無保護會陰接生技術，在助產士的指導下，產婦選擇一個舒適的體位，根據產婦及胎兒情況，僅通過控制胎頭的下降速度來引導產婦進行自然分娩，使會陰緩慢的、自然的松弛舒展，降低了會陰側切率，減少了不必要的醫療干預。研究[17]發現，采用傳統的保護會陰法接生時，如過度的保護會陰，可能導致會陰水腫及嚴重裂傷，增加了縫合難度及術后感染概率，本研究中2組雖然會陰裂傷率無明顯差別，但是觀察組很少發生Ⅲ、Ⅳ度嚴重的會陰裂傷。第二產程中產婦可有多種體位選擇，而仰臥位分娩并不是最理想的體位，故自由體位分娩技術及無保護會陰接生技術均以此為宗旨，在傳統的助產技術上進行了改進，增加了產婦分娩舒適度，減少損傷，降低風險，降低了剖宮產率[18]。如本研究所示，觀察組的剖宮產率低于對照組，產程時間短于對照組，產后出血率及新生兒并發癥發生率均低于對照組。

綜上所述，在分娩過程中采用自由體位分娩聯合無保護會陰接生技術代替傳統的助產技術，可降低剖宮產率，縮短產程時間，降低會陰側切率，提高會陰完整率，而不增加產后出血率及新生兒并發癥發生率，利于母嬰健康，且不增加患者經濟負擔，操作方式簡單易行，具有臨床應用價值。