縣域醫(yī)共體成本管理體系構(gòu)建探索

孫 波，吳利明

（浙江省寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院，浙江 寧波 315040）

0 引言

根據(jù)浙江省財(cái)政廳、省衛(wèi)健委《關(guān)于加強(qiáng)縣域醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理工作的意見(jiàn)》文件精神，對(duì)規(guī)范縣域醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理，促進(jìn)醫(yī)共體平穩(wěn)運(yùn)行和健康發(fā)展提出要求，醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理工作實(shí)行統(tǒng)一管理、集中核算、統(tǒng)籌運(yùn)營(yíng)的財(cái)務(wù)管理體制。

醫(yī)共體要設(shè)立財(cái)務(wù)管理中心，對(duì)醫(yī)共體財(cái)務(wù)工作進(jìn)行統(tǒng)一管理；同時(shí)建立成本管理制度，建立健全醫(yī)共體成本核算體系，完善醫(yī)共體總成本、醫(yī)療成本、公共衛(wèi)生成本、科室成本、項(xiàng)目成本和病種成本等核算工作，全面、準(zhǔn)確反映醫(yī)共體和成員單位的成本信息。根據(jù)上述要求，Y 醫(yī)共體做了如下探索。

1 Y 醫(yī)共體基本情況

Y 醫(yī)共體于2019 年2 月正式成立，Y 醫(yī)院為牽頭總醫(yī)院，下設(shè)9家分院：JS分院、ZH分院、SN分院、ZGM分院、PH分院、XY分院、MS分院、XQ分院、TQ分院。醫(yī)共體開(kāi)放總床位2000余張，現(xiàn)有員工總數(shù)2 900 余名。

9 家分院中僅1 家分院進(jìn)行科室成本核算，其余8 家分院的成本核算僅是對(duì)全院的收入、費(fèi)用等數(shù)據(jù)進(jìn)行事后歸集，事實(shí)上各分院的財(cái)務(wù)管理有弱化為報(bào)賬員的趨勢(shì)。而僅有的一家分院所獲取的成本核算數(shù)據(jù)也是為應(yīng)付上級(jí)檢查所備，未能真正用于醫(yī)院的管理與決策，各分院的成本核算推進(jìn)困難。

總院既有上級(jí)監(jiān)管的壓力，又有自身經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)的要求，但財(cái)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)較高，經(jīng)過(guò)幾年的建設(shè)，已經(jīng)從初步的科室成本核算，到目前的項(xiàng)目成本、病種成本和DRGs 成本的核算，成本核算的數(shù)據(jù)已初步用于醫(yī)院管理。

為了做好整個(gè)醫(yī)共體的成本核算工作，改變目前狀態(tài)，醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理中心從建章立制、加強(qiáng)人員培訓(xùn)著手、明確各分院職責(zé)，以總院成本核算架構(gòu)為模板，逐步向各分院有序推進(jìn)。

2 縣域醫(yī)共體成本核算體系構(gòu)建

2.1 組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)

成立以醫(yī)共體院長(zhǎng)為組長(zhǎng)、總會(huì)計(jì)師為副組長(zhǎng)的成本績(jī)效管理領(lǐng)導(dǎo)小組，以醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理中心為基礎(chǔ)，并在醫(yī)共體各成本考核單位設(shè)立專(zhuān)職或兼職的成本管理員，醫(yī)共體各部門(mén)分工合作。

①實(shí)行醫(yī)共體院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的成本績(jī)效管理責(zé)任制。

②院長(zhǎng)是醫(yī)共體成本績(jī)效管理的組織者和領(lǐng)導(dǎo)者，要按照城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求，積極開(kāi)展醫(yī)共體成本績(jī)效管理工作，降低醫(yī)共體運(yùn)行成本，減輕病人負(fù)擔(dān)，努力做到低耗高效，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

③醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理中心是醫(yī)共體成本績(jī)效管理的具體實(shí)施機(jī)構(gòu)，在院長(zhǎng)和成本績(jī)效管理領(lǐng)導(dǎo)小組的直接領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)醫(yī)共體的成本績(jī)效管理進(jìn)行統(tǒng)一管理，具體負(fù)責(zé)醫(yī)共體的成本績(jī)效管理工作，定期編制成本報(bào)表。

④醫(yī)共體各單位做好本單位的成本績(jī)效管理基礎(chǔ)工作，為醫(yī)共體提供準(zhǔn)確的成本核算原始數(shù)據(jù)。

⑤醫(yī)共體各單位成本管理員做到以下幾點(diǎn)：首先，做好本單位成本績(jī)效管理的宣傳工作；其次，與各有關(guān)部門(mén)核對(duì)財(cái)產(chǎn)物資；再次，到庫(kù)房領(lǐng)用材料時(shí)確認(rèn)使用單位；最后，其他與成本績(jī)效管理有關(guān)工作。

2.2 成本核算基礎(chǔ)工作

醫(yī)共體成本績(jī)效管理貫穿醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)全過(guò)程，涉及醫(yī)共體內(nèi)所有單位和人員，因此有必要做好與成本有關(guān)的各項(xiàng)基礎(chǔ)工作。

①清產(chǎn)核資，摸清家底。醫(yī)共體內(nèi)各單位物資管理部門(mén)按成本核算要求，在財(cái)務(wù)部門(mén)的監(jiān)督指導(dǎo)下，對(duì)物資財(cái)產(chǎn)進(jìn)行清查，通過(guò)資產(chǎn)清查、價(jià)值確認(rèn)和資金核實(shí)，確保成本核算原始資料的真實(shí)、完整，便于與成本管理員核對(duì)。

②建立健全成本核算的原始記錄。醫(yī)共體內(nèi)各單位建立健全固定資產(chǎn)、消耗藥品、衛(wèi)生材料、低值易耗品等各項(xiàng)財(cái)產(chǎn)物資的計(jì)量、計(jì)價(jià)、驗(yàn)收、領(lǐng)退、轉(zhuǎn)移、報(bào)廢、清查和盤(pán)點(diǎn)制度；對(duì)水、電、氣等計(jì)量設(shè)備的配備盡量做到設(shè)表計(jì)量管理；基本數(shù)據(jù)和工作數(shù)量統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)齊全。

2.3 建立完善成本核算管理賬務(wù)體系

①根據(jù)成本核算和成本管理的要求，建立成本核算原始憑證填制、傳遞、賬戶和賬簿設(shè)置等賬務(wù)體系。發(fā)生的成本費(fèi)用，按其費(fèi)用的性質(zhì)及發(fā)生的部門(mén)，根據(jù)直接費(fèi)用直接計(jì)入，間接費(fèi)用分?jǐn)傆?jì)入的原則，分別歸集到“業(yè)務(wù)活動(dòng)費(fèi)用”“單位管理費(fèi)用”賬戶。

②只涉及個(gè)別部門(mén)的費(fèi)用，如差旅費(fèi)、工資、獎(jiǎng)金等由財(cái)務(wù)管理中心負(fù)責(zé)歸集到相關(guān)部門(mén)。

③涉及多個(gè)部門(mén)的費(fèi)用，如各種材料領(lǐng)用、水電費(fèi)由相關(guān)科室按成本核算的科室設(shè)置要求分部門(mén)報(bào)財(cái)務(wù)管理中心，或者按一定標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)偟骄唧w科室。

④制定各類(lèi)公共費(fèi)用的分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)。按“誰(shuí)受益，誰(shuí)承擔(dān)”和“合理性、經(jīng)濟(jì)性、準(zhǔn)確性”原則制定分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)。

⑤電算化管理。相關(guān)部門(mén)積極進(jìn)行電算化管理，為成本核算提供快捷詳實(shí)的資料，提高成本核算效率和效果。

2.4 成本績(jī)效管理步驟

①設(shè)置成本核算科室及科室代碼。根據(jù)成本核算要求，科室的設(shè)置要盡量細(xì)化，實(shí)現(xiàn)全院聯(lián)網(wǎng)，網(wǎng)絡(luò)資源共享。科室代碼一經(jīng)設(shè)定原則上一年內(nèi)不允許變動(dòng)。

②各財(cái)產(chǎn)管理部門(mén)按成本核算要求，對(duì)新劃定的科室組織一次全院性財(cái)產(chǎn)清查，通過(guò)資產(chǎn)清查，摸清家底，確保成本核算原始資料的真實(shí)、完整，也便于與各成本科室核算員核對(duì)。

③生成成本核算數(shù)據(jù)。根據(jù)成本核算和成本管理的要求，建立成本核算原始憑證填制、傳遞、賬戶、和賬簿設(shè)置等賬務(wù)體系，通過(guò)直接計(jì)入或計(jì)算計(jì)入的方式，進(jìn)行業(yè)務(wù)支出耗費(fèi)歸集，直接費(fèi)用形成科室直接成本，間接費(fèi)用分配計(jì)入。

第一種情況，只涉及個(gè)別部門(mén)的費(fèi)用，如差旅費(fèi)、工資、獎(jiǎng)金等由財(cái)務(wù)管理中心負(fù)責(zé)歸集到相關(guān)部門(mén)。

第二種情況，涉及多個(gè)部門(mén)的費(fèi)用，如各種材料領(lǐng)用、水電費(fèi)等由相關(guān)科室按成本核算的科室設(shè)置要求分部門(mén)報(bào)財(cái)務(wù)管理中心或者按一定標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)偟骄唧w科室。

④成本歸集標(biāo)準(zhǔn)。能分清科室的費(fèi)用直接計(jì)入各成本中心，屬科室共同的費(fèi)用根據(jù)間接歸集標(biāo)準(zhǔn)計(jì)入各成本中心。

⑤成本分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)。間接費(fèi)用按照“誰(shuí)受益、誰(shuí)承擔(dān)”和“合理性、經(jīng)濟(jì)性、準(zhǔn)確性”原則制定分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)，依次對(duì)行政后勤科室耗費(fèi)、醫(yī)輔科室耗費(fèi)、醫(yī)技科室耗費(fèi)進(jìn)行結(jié)轉(zhuǎn)，形成臨床科室的間接成本，最終形成臨床科室全成本（醫(yī)療成本）。

⑥生成各類(lèi)成本報(bào)表。財(cái)務(wù)管理中心根據(jù)已歸集的各類(lèi)成本及各種分配標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算各科室成本，并導(dǎo)入收入生成各科室直接成本表、臨床服務(wù)類(lèi)科室全成本表、臨床服務(wù)類(lèi)科室全成本構(gòu)成分析表等各類(lèi)成本報(bào)表，為分析、控制成本提供依據(jù)。

⑦成本分析。開(kāi)展成本分析，可以了解成本核算的執(zhí)行情況，查找影響成本升降原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，找出不足，改進(jìn)成本管理工作。

第一，成本分析內(nèi)容。根據(jù)成本核算報(bào)表和經(jīng)營(yíng)分析評(píng)價(jià)指標(biāo)報(bào)表所反映的成本信息和指標(biāo)信息，進(jìn)行成本分析，并用文字說(shuō)明成本變化的原因，提出有效管理和控制成本的合理化建議。

第二，成本分析的原則。定量分析和定性分析相結(jié)合的原則、成本分析與技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析相結(jié)合的原則。

第三，成本分析的方法。趨勢(shì)分析法、結(jié)構(gòu)分析法、本量利分析法、比較分析法等。

⑧成本考核。成本考核是對(duì)成本績(jī)效管理的執(zhí)行效果及成本責(zé)任工作者責(zé)任履行情況的考核，對(duì)成本績(jī)效管理工作內(nèi)容的綜合評(píng)價(jià)，是績(jī)效評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容。

第一，成本考核的內(nèi)容。定期對(duì)成本的執(zhí)行情況進(jìn)行分析，掌握成本的變動(dòng)規(guī)律，充分挖掘潛力，努力降低成本，從而提高社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益；定期對(duì)各成本責(zé)任中心的責(zé)任成本完成情況進(jìn)行考核，找出問(wèn)題所在，調(diào)整有關(guān)責(zé)任中心的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)以績(jī)效評(píng)估為中心的目標(biāo)管理。

第二，成本考核指標(biāo)體系。業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)：門(mén)急診收入、住院收入、門(mén)急診人次、住院實(shí)際占用床日數(shù)業(yè)務(wù)量等統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。經(jīng)濟(jì)核算指標(biāo)：醫(yī)療收入成本率、醫(yī)療收入衛(wèi)生材料成本費(fèi)用率、診次成本、床日成本、成本費(fèi)用收益率、管理費(fèi)用率、人員費(fèi)用率等有關(guān)指標(biāo)。

3 結(jié)語(yǔ)

由于各分院對(duì)成本核算的重視程度不一，財(cái)務(wù)人員配備也存在不足，成本核算工作開(kāi)展與預(yù)期還是存在差距。同時(shí)縣域醫(yī)共體改革，涉及深層次的利益分配，配套政策還需要不斷完善，業(yè)務(wù)流程、管理體制均需理順。但通過(guò)落實(shí)上述措施，以總院成本核算架構(gòu)為模板，將運(yùn)營(yíng)成熟的成本核算軟件延伸到各分院，與各分院的HIS 系統(tǒng)、財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接，所提供的成本核算報(bào)告能基本滿足醫(yī)院決策所需。下一步將繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)共體的成本核算工作，為醫(yī)共體發(fā)展做好參謀，提升醫(yī)共體的財(cái)務(wù)管理水平。