DRGs 支付背景下的醫院經濟運營應對探討

孫 波，吳利明

（寧波市鄞州區第二醫院，浙江 寧波 315040）

0 引言

近期召開的2021 年全國醫療管理工作會議上，國家衛健委主任馬曉偉指出，公立醫院高質量發展的核心是實現“三個轉變、三個提高”，實現公立醫院發展方式從規模擴張轉向提質增效、運行模式從粗放管理轉向精細化管理、資源配置從注重物資要素轉向更加注重人力資源發展，從而推動公立醫院進入高質量發展的新階段。

上述講話為未來醫改指明了方向，公立醫院不能再以粗放式的管理維持醫院的日常運營，醫院需加強資源的合理配置，以適應激烈的醫療市場競爭。而作為醫改的重要內容之一，醫保對醫院實行DRGs 支付方式改革已向我們走來。

在DRGs 付費方式下，醫保局按照病例所劃分的診斷相關分組進行支付，而與病人實際住院所發生的醫療費用無關，這將對現行模式下公立醫院的醫療流程、財務運營等方面產生重大影響。針對上述情況，Y 醫院對醫院日常管理進行調整，現將所采取的措施介紹如下，希望有助于其他公立醫院積極應對DRGs 支付方式改革。

1 Y 醫院基本情況

Y 醫院是寧波市鄞州區的一家綜合性三級公立醫院，占地面積30公頃，建筑面積16.32 萬平方米。主要設有內科、外科、兒科、婦科、眼科、五官科、體檢中心、手術室、ICU、血液凈化、器官移植、急診等門診和住院部科室，開放住院床位1150 余張，年門診量近百萬人次，年出院5.6 萬人次。

按寧波市醫保局DRGs 相關工作安排，從2020 年12 月28日開始，啟動基本醫療保險住院費用DRGs 點數法付費，其中2021 年1－2 月份為過渡階段，3 月份開始進入正式實施階段，并下發各醫療機構的基準點數、醫院系數和等級系數等關鍵數據。

2 DRGs 支付對醫院經濟運營的影響

2.1 醫院經濟運營風險增加

不同的醫保支付方式和結算模式對公立醫院財務風險有顯著不同的影響。改革將按服務項目后付制轉變為按DRGs 支付標準與醫院進行結付，實行總額預算控制醫療費用的增長，以保證醫保基金的安全性及可持續性。由于醫保局在費用支付過程中占有強勢位置，為了保證醫保基金的安全，將風險轉移給醫院。

從醫院的成本構成來看，人員成本、藥品耗材成本占到80%以上，加上大型醫療設備購置及日常維保支出昂貴，醫院原本的現金流已十分緊張，而支付方式的改革將進一步加大醫院的現金壓力，從而導致醫院抗風險能力降低。

2.2 成本核算精細化要求提高

在傳統的按服務項目付費的制度下，醫院不需要承擔費用的控制責任，而DRGs 支付的初衷是為了控制總的醫療費用，此種支付方式倒逼醫院進行成本管控，降低醫院運營成本。醫院為了生存，必須提高精細化管理水平，適當控制醫院發展規模，優化收入結構，提高存量資產的使用效率，促使公立醫院的運營管理模式向質量效益型轉變，由擴張規模型轉向精細化管理型。

2.3 運營管理

公立醫院在日常管理中，要主動將DRGs 作為醫院精細化管理的工具，加快推進臨床路徑，提升患者的服務滿意度，主動控制醫療費用，重點關注藥品、耗材使用，在藥品、耗材的成本管控上進行“精耕細作”。

3 醫院應對策略

3.1 總體原則

發展是硬道理，醫院應對DRGs 支付方式改革，主要設立以下兩個目標：一是醫院的規模不能受到影響，即醫療收入達到預算目標，因為醫保局對門診依舊采用原先的總額控制辦法，所以醫院要盡量用足醫保局核定的門診收入總額。二是醫保DRGs 結算有獎勵：要求醫院合理控費，確保醫療費用低于DRGs 核定費用；另外，提高醫療收入含金量，關注藥品、耗材使用（相關費用在臨床科室與麻醉科之間合理分配控制額度）。

根據DRGs 分組特點可發現，就從單份病歷來說，必定會出現有虧有盈的情況，所以引導我們追求科室乃至醫院的整體盈利。DRGs 支付政策只是控制單個病組的體量，并不限制醫院總的業務量，今后各家醫院規模之爭關鍵在于數量。如何增加就診人次，做到以量取勝，以過硬的技術、良好的口碑、舒適的就醫體驗來吸引患者就醫。

3.2 建立組織管理架構，明確各自職責

在DRGs 支付方式下，醫院要建立與其相適應的組織管理架構，由醫療、質控、病案、醫保、護理、信息、財務等部門人員組成，負責全院DRGs 支付工作的推廣。如醫務科推動臨床路徑建設，規范醫療行為；質管辦負責運行病歷內涵質控，監控耗材使用；財務科負責績效方案的制定及實施；信息中心負責病歷上傳及解決信息需求；醫保辦負責政策宣教，數據分析整理提醒；病案室負責規范病歷首頁填寫，把關編碼質量；臨床科主任全面負責落實科室DRGs 推進工作；科室內的DRGs 專管員參加DRGs 培訓工作，帶動科內提高病案書寫質量，負責科室每月DRGs 數據運營分析及持續改進，負責申訴反饋等。這里強調的是全員參與，各部門各司其職。

3.3 具體措施

做好上述組織架構分工后，醫院重點關注以下幾方面：病案首頁填寫，提高DRGs 準確入組率；“臨床路徑”建設，提高路徑的管理率；加強臨床低倍率、高倍率概念；建立順暢的溝通平臺，加強信息化建設；院領導定期深入科室進行DRGs 點評等。

3.3.1 病案首頁填寫，提高DRGs 準確入組

加強培訓，提高臨床醫生病案首頁填寫的完整性和準確性；提升病案編碼員閱讀病案和編碼的能力；加強病案首頁上傳前的審核和質控；完善醫保DRGs 申訴反饋流程；加強DRGs信息化建設，協助臨床做好病案首頁填寫。做好上述工作，有助于提高DRGs 準確入組，從而為下一步的費用支付打下基礎。

3.3.2 “臨床路徑”建設

此處的“臨床路徑”建設和醫院原先臨床路徑在內容上有很大不同，以前醫院關注的是入徑管理率、退出率是否達到主管部門的考核要求，為了完成上級考核任務，對路徑建設還是比較粗放，沒有具體細化。但對DRGs 支付來說，上述臨床路徑的管理模式已不能滿足需求，至少要明確病種總費用及其藥品費、耗材費的比例，達到控費的目標，即實行嚴格的病種管理，對治療路徑清晰的、占醫院的病例數高的病種，務必重點建設。

3.3.3 加強臨床科室低倍率、高倍率病歷管理

DRGs 支付點數中，低倍率、高倍率的管理非常重要，醫院應采取不同的應對辦法。對于正常病例，選取醫院重要病種進行臨床路徑建設，盡可能產生結余；對于高倍率病例，則通過分析溝通，盡量做到減少虧損；對于低倍率病歷，在保證90%床位利用率的前提下，兼顧門診均次費用的控制，轉往門診治療。

3.3.4 運行數據監控分析

針對DRGs 支付數據，醫院要做好各個病組的盈虧分析，思考運行策略，確保盈利，減少虧損。臨床科室主動參與病組原因分析，通過科主任的重視、職能科室助力、院領導的督辦，來改善醫院的經濟運營情況。

具體來說，醫院層面關注費用結構、虧損科室、虧損病組；科室層面關注虧損科室、虧損病組；診療組層面強調相同病組不同診療組對比（即床日、藥品、耗材等使用情況）。同時對異常指標持續改進，監控重點虧損科室，列出重點虧損病組，不同診療組的費用對比，劃出重點虧損診療組，希望經過分析整改，人均費用、人均盈虧及平均住院日得到有效改善。

3.3.5 科學的績效考核是DRGs 運行的指揮棒

DRGs 支付方式有利于以病組為單位進行醫療產出和耗費的對比，使得科室、醫生、DRG 病組之間的橫向比較成為可能。為此醫院改變現有的績效考核模式，在多勞多得與優勞優酬的前提下，結合DRG 病組的醫療質量及成本管理等執行情況。

對各科室的DRGs 獎懲實行月度考核、年度統算的原則。結合優化收入結構，騰空間、調結構目標，首先，制定各科室的藥品、耗材使用量目標，將藥品、耗材使用量目標完成情況作為DRGs 獎勵的先決條件；其次，將DRG 醫療總費用與DRG 病組點數支付額的差額進行獎懲，以保證醫院的總體規模；最后，為確保點數高的病歷價值，以出院病人數按照點數，分檔進行獎勵。這樣將績效考核與DRGs 支付情況進行掛鉤，對臨床醫護人員的醫療行為進行引導與規范。

4 結語

通過對DRGs 支付探索和實踐，我院已經初步建立適合醫院現狀的管理體系，近幾個月的醫院DRGs 結算略有盈余，初步實現了醫院對DRGs 管理的目標。同時，醫院要關注風險防控，一是防止出現推諉責任現象發生，可以轉科不計入考核，單病例、單病組盈虧考核不掛鉤，同時關注患者服務滿意度；二是防止高套編碼，規范病案審核流程，病案首頁質量把關；三是避免出現分解住院、不合理住院現象，嚴格掌握患者入出院指征，防范服務不足，以確保患者就醫待遇不受影響。