違規污水處理 硫化氫中毒致3死

文/甘肅省張掖市應急管理局

2020年9月14日22時01分，位于甘肅省張掖市高臺縣工業園區鹽池工業園（以下簡稱“鹽池工業園”）的張掖耀邦化工科技有限公司（以下簡稱“耀邦公司”）污水處理廠發生較大硫化氫氣體中毒事故，造成3人死亡，直接經濟損失450萬元。

事故經過

耀邦公司污水處理廠于2019年11月建成，污水處理廠主要有1至7號廢水池、中和車間、三效蒸發車間及相應的污水生化處理設施，此次事故發生在企業污水處理廠中和車間。

2020年9月14日13時，污水處理廠廠長孫某安排4人檢修三效蒸發車間三樓蒸發器和樓頂風機管道、閥門，14時30分三效蒸發車間開機運行。14時10分叉車司機將2方桶（每桶250kg）鹽酸運至中和車間北側鹽酸泵旁。15時左右孫某使用橡膠管將中和車間原蒸鎦釜部分鹽酸引入6號廢水收集池。

19時39分，夜班工人萬某、蘇某、劉某對6號廢水池進行液位檢測和pH值測定，并對放酸管進行檢查，打開放酸閥后返回三效蒸發車間。

21時57分監控錄像顯示，6號廢水池有白色霧狀氣體溢出并向西北方向擴散，21時58分散去。

22時01分，劉某、萬某、蘇某從三效蒸發車間依次進入中和車間后，萬某先暈倒，劉某快速從中和車間北門跑出后暈倒在中和車間與三效蒸發車間之間的過道處，蘇某從中和車間南門跑出后二次進入車間試圖對萬某施救，隨即倒在車間內南門右側。

22時46分，公司安全環保部員工金某在巡檢時發現暈倒的劉某，立即打電話叫人救援，隨即將劉某運至中和車間北側路邊進行施救。

23時50分，公司組織人員將萬某、蘇某、劉某送至高臺縣人民醫院進行搶救，3人于2020年9月15日凌晨1時35分搶救無效死亡。

事故性質及原因

經調查認定，張掖市高臺縣張掖耀邦化工科技有限公司“9·14”較大中毒生產安全事故是一起企業違法組織試生產，在廢水處理過程中違規操作，引起有毒氣體溢出富集導致人員中毒死亡的較大生產安全責任事故。

直接原因

耀邦公司污水處理廠當班人員違反操作規程，將鹽酸快速加入含有大量硫化物的6號廢水池內進行中和，致使大量硫化氫氣體短時間內快速溢出，且當班人員在未穿戴安全防護用品的情況下冒險進入危險場所，吸入高濃度的硫化氫等有毒混合氣體，導致人員中毒，造成3人死亡。

間接原因

1.耀邦公司

一是未嚴格落實環境保護、職業病防護設施“三同時”制度。企業環境影響評價文件未依法經審批部門審查批準，擅自開工建設并投入使用；未組織編制職業病防護設施設計，在不具備職業危害防護條件的情況下，擅自試車。

二是擅自改變生產廢水處理工藝和方式。未經環境保護主管部門同意，企業負責人及技術負責人擅自決定變更廢水處理工藝，將尾氣處理工藝由利用1號車間尾氣處理系統處理，改變為將尾氣引至中和車間東側堿洗塔進行處理；項目設計生產廢水處理方式為污水處理中和車間中和釜反應處理，但企業于2020年9月11日擅自將污水處理方式變更為廢水池中和處理。

三是安全設備的安裝、使用不符合法律法規規定。企業污水處理廠中和車間內未安裝有毒氣體檢測報警系統、視頻監控系統、自動排風機等安全設施，且車間外部安裝的視頻監控設備損壞。尾氣管道上未裝設防止煙氣逆流的安全設施，致使硫化氫氣體經尾氣管道倒灌進入污水處理中和車間，造成人員中毒。

四是違法組織試生產。企業擅自于2020年8月中旬投料組織試生產；企業未對2020年9月13日專家提出的“SIS系統設施未安裝、消防控制系統未安裝、流量計未安裝、特種作業人員持證不足”等15條隱患問題進行徹底整改，即違法組織試生產。

五是安全教育培訓制度未落實。企業未對從業人員進行全面、系統的安全生產規章制度、崗位操作規程、生產操作技能培訓；污水處理廠崗位操作工對操作規程、應急處置措施未掌握、不熟悉，操作工處理異常情況能力差，未佩戴防毒面具進入污水處理中和車間，導致事故發生。

六是安全風險辨識防控措施落實不嚴。企業對污水處理廠等重要部位的安全風險辨識不全面，企業安全管理人員、崗位操作工均對硫化氫氣體泄漏等危害及應急處置方案了解不全面；安全風險防控能力不足，在發現污水處理池多次出現白色霧狀氣體異常溢出現象的情況下未及時處置。

七是隱患排查治理不徹底。企業未嚴格落實《危險化學品企業事故隱患排查治理實施導則》(安監總管三〔2012〕103號)，隱患排查不徹底，致使隱患和問題長期存在，企業長期“帶病運行”。

八是安全管理職責不落實。企業安全生產責任制不健全，安全生產職責不清；規章制度、崗位安全操作規程不健全。企業設備、工藝、安全管理差，操作規程內容簡單，操作性差，沒有詳細的操作步驟和調控要求；監控攝像頭不能對生產裝置實施有效監控。

九是應急處置不到位。中控室值班人員未認真履行崗位職責，未及時發現6號廢水池有大量白色霧狀氣體溢出的異常現象，致使未及時采取應急措施導致事故發生。

2.有關部門

高臺縣工業園區管理委員會未嚴格按照“三管三必須”（管行業必須管安全、管業務必須管安全，管生產經營必須管安全）和屬地監管的要求履行安全生產監管職責；對耀邦公司違反國家安全生產、環境保護、職業健康法律法規的行為失察；對試生產企業安全生產危險危害的防范意識不強，未及時發現企業違規試生產、違規處理廢水的問題，未督促企業嚴格落實安全生產主體責任。

張掖市生態環境局高臺分局未監督企業嚴格落實污染防治措施“三同時”制度；未發現和糾正耀邦公司污水處理系統不按規定履行環境影響評價程序即開工建設、未按規定履行環保竣工驗收程序即投入運行等問題；未嚴格履行生態環境保護綜合行政執法檢查職責，對耀邦公司污水處理廠的污水排放情況失察，未按要求對耀邦公司生產污水處理設施設備的運行及達標情況、廢水排放情況進行檢查監測。

高臺縣應急管理局未指導監督耀邦公司嚴格落實安全設施“三同時”制度；未按照國家和省市部署要求，扎實深入開展危險化學品安全專項整治三年行動；未嚴格履行安全生產綜合監督管理職責，督促指導高臺工業園區履行日常監管職責不力。

事故防范措施和整改意見

一是責令耀邦公司立即停止一切建設、試生產行為，嚴格按照國家關于建設項目安全設施、污染防治措施和職業病防護設施“三同時”的有關規定要求完善相關手續，組織對所有崗位安全風險有害因素進行辨識評估，并對現行污水處理工藝組織分析、論證，制定出切實可行的防范措施。

二是高臺縣工業園區要督促企業把隱患排查治理作為安全生產風險管理要素的重要內容，建立健全全員參與的隱患排查治理工作制度，定期組織開展隱患排查治理。對不符合安全生產要求，隱患嚴重而且難以整改的企業，要及時淘汰退出園區。

三是全市化工園區（張掖經濟技術開發區循環經濟示范園、高臺工業園區、民樂生態工業園區）要進一步規范建設和管理，配備滿足園區安全管理需要的人員，并有一定數量的具有化工安全生產實踐經驗的人員，切實落實園區安全監管責任。

四是全市各工業園區要進一步強化紅線意識和底線思維，結合應急管理綜合行政執法改革實際，不斷完善安全生產責任體系建設，嚴格落實工業園區管理機構職責，確保責有人負、事有人干。

五是全市各級各部門要按照法定職責和“三管三必須”的原則，主動作為，嚴格履行安全生產監管職責，認真貫徹落實《安全生產法》《環境保護法》《職業病防治法》《甘肅省安全生產條例》等法律法規，以落實企業安全生產主體責任為抓手，進一步嚴格執法，加大執法檢查力度。