醫院醫保往來核算存在的問題與對策

趙麗娜 延吉市醫院

引言

醫院醫保往來核算作為醫院結算體系下醫院財務部門日常工作的工作重點，隨著全民參與醫療保險的活動深入到各行各業中，醫院醫保往來核算難度加大，醫保往來核算模式下醫保資金管理困難的問題也逐步凸顯出來，醫院醫保往來核算過程中具有交易金額大、交易數量多、醫保往來交易核算周期較長，且在核算過程中需要醫院系統與社保系統協同配合核算等特點。因此針對醫院醫保往來核算存在的問題進行分析并針對該問題提出相應的解決對策是現階段醫院管理人員需要重點考慮的問題。

一、醫院醫保往來核算存在的問題

（一）醫院墊付的結算模式延長了往來會計的核算周期

我國現階段的醫保報銷制度涉及多種醫保機構，其按職級大致可以劃分為省級醫保中心、市級醫保中心、縣級醫保中心等多種醫保機構，且我國具有相對復雜的醫療保障體系，它們通過職工基本醫療報銷制度、城鄉居民醫療保險制度、新型農村合作醫療保險制度等多種醫療保險制度覆蓋了全體城鄉鎮居民日常所需的醫療保險需求，通過如此復雜的醫療保險制度，實現了全民醫保報銷體系的構建框架并完成了幾乎全部人群的醫保覆蓋。但該醫療報銷制度隨著全民醫保體系的持續推進，每所醫院所面對的患者群體復雜多樣，且每位患者參與的社保體系不盡相同，隨著時間的推移，復雜的醫保核算方式將逐漸延長往來會計的核算周期，在對醫院醫保報銷業務的會計賬目進行處理時，大部分的醫院會使用“應收醫療款”科目對往來醫保的費用進行核算，而為了區分不同的醫療保險報銷制度，醫院財務部門的工作人員會在“應收醫療款”科目下設不同的二級科目，且為了區別不同的醫保機構，醫院財務人員還需要根據每位患者報銷方式的不同，將不同的報銷模式分別編制在不同的會計二級科目中，這一過程極大地延長了往來會計的核算周期[1]。會計科目設置的較為復雜，不僅影響會計部門財務人員的做賬效率，且后期財務人員在對賬目進行復核時，由于要根據前期做賬時的憑證內容進行逐筆核對，這一對賬模式將加大往來醫保的會計核算工作，且醫院會計人員在實際操作過程中，因為自身對醫保結算類別并不熟悉，在做賬過程中將降低做賬的工作效率和準確率，這也會在一定程度上延長往來會計的核算周期。

（二）總額預付的支付模式增加了賬目的核算難度

醫院財務部門對醫保往來賬目進行核算時可以發現，現階段醫院是以總額預付的支付模式進行核算的。以往醫院在未實行總額預付的支付模式時，醫院往來會計在核算醫保報銷時其會計科目設置得較為簡單，其科目設置主要由三部分構成，其一是“應收醫療款掛賬”“醫保保證金”等需要后期沖銷的會計科目。其二是以“未收款項追回”為主的沖銷往期掛賬的會計科目。其三是以計提壞賬為主的“拒付登記”會計科目。醫院會計在對往來醫保項目進行核對時，以收賬通知單作為匯款依據進行會計憑證的錄入工作，醫院往來會計在進行會計核算時只需要以收賬通知上的金額為依據，確保會計憑證中的核銷金額與銀行收款通知單上的收款金額保持一致即可。但是隨著醫院總額預付的支付模式進一步實施，這種匯款模式大大提高了醫院往來會計的會計核算的難度，醫院在實施總額預付的支付模式后，不僅會計科目發生相應的改變，醫院往來會計在對醫保賬單進行核算時，在原有工作的基礎上增加了對總額預付支付模式的后期追蹤情況，會計往來醫保核算人員還需要關注總額預付支付模式的收支情況，并根據每月收款金額的動態變化做出相應的醫保款項收支情況分析表，在原有資金管理的基礎上推行更為明確的醫保往來款項精細化管理制度。且在后期以銀行收款單為依據進行賬務處理時，醫院往來醫保核算人員也無法根據銀行收款單上的金額與會計賬中的金額進行對比，醫院會計核算人員需要在醫院實行總額預付的支付模式后，在會計科目中增加相應以醫保類別為主的會計科目，且在新的支付制度推行后，將不再顯示具體的醫保報銷金額，這部分金額的核算都是需要醫院往來會計在醫保金額核算時自行計算的，且原有的醫療補助金額也被從原有的醫保核算體系中分離出來，所以醫院往來醫保核算的會計人員在總額預付的支付模式下需要將金額核算部拆分成兩部分，一部分是對醫保具體報銷金額進行核算，另一部分是對相關部門的醫療補助金如公費醫療保險金或軍殘補助金的核算。僅僅是醫院支付金額的改變就為往來醫保核算人員無形中增加了很多會計核算工作。這在實際操作中也進一步影響了會計人員的核算效率，為后續醫保往來報銷增加了核算難度。

（三）醫保往來核算環節多，需要多部門的協同配合

隨著全民醫保政策的逐步落實，全民醫保體系下相應的醫保往來核算流程也在逐步完善，但相關會計人員在對醫保報銷金額進行核算時可以發現，現階段的醫保往來核算過程中其核算環節多且在核算過程中需要多部門、跨部門之間的協同配合才能完成醫保報銷金額的核算工作。現階段醫院醫保報銷金額的核算需要經過以下流程：醫院醫保報銷金額通常由公立醫院的醫保部門和醫院內部的財務本部門共同作用，其現有醫院的醫保科審核患者住院期間發生的一切需要支付的費用，并將費用總額分為經審核后可以報銷的金額和不可報銷需要患者自費的金額，再將金額核算完畢后交由醫院住院收費部門進行欠款的階段并辦理相應的出院手續，醫院醫保科在次月向醫保管理機構等相應的醫保部門報送本月結算報表，經相關部門對報表金額進行審核后向醫院支付相應的報銷款項，醫院財務部門收回該報銷款，至此為完整的醫保核算報銷流程。在此流程中涉及多個部門的醫保核算工作，公立醫院醫保科核算的醫保報銷金額，在實際操作過程中可能會與政府醫保部門核算的報銷金額存在差異，這部分金額差異需要財務部門在相應的賬務處理時進行會計憑證的前期差錯更正。且財務部門是按月進行的會計核算但是醫院醫保科的申報周期可能存在跨月申報的問題，兩者之間的核算周期并不完全一致將在無形中增加醫院財務部門的對賬難度。

二、醫院醫保往來核算存在問題的解決方式

（一）對患者身份信息進行統一管理，縮短會計核算周期

根據前文中提到的醫保報銷制度復雜多樣增加醫院財務部門的核算難度這一具體問題，醫院管理人員應該充分利用現有的醫院組織構架，在多部門的共同作用下對患者身份信息進行統一的管理，在患者入院之初就建立以患者身份為核心的醫保分類制度，通過分類制度對患者的醫保信息進行有效的歸類，并簡化后續患者醫保報銷流程。為后續醫院財務部門往來醫保核算提供了有效的數據信息，提高了醫院會計人員醫保核算工作的工作效率[2]。

（二）建立完善的醫保往來核算制度，設立醫保往來款項的預警制度

醫院在實施總額預付制度后，雖然能從根源上降低醫院財務壞賬的風險，但也為醫院會計部門在后續醫保核算時增強了核算難度，針對這種支付現狀，醫院主要管理人員可以在總額預付支付模式的基礎上建立醫保往來款項的預警制度，對醫院財務部門使用的會計軟件進行升級，使該軟件在日常運行時自動完成相應的對總額預付支付模式的后期追蹤情況分析處理，替代原本由醫院會計往來醫保核算人員關注總額預付支付模式下的收支情況，并根據每月收款金額的動態變化做出相應的醫保款項收支情況分析表，實現醫保往來款項精細化管理制度的自動化管理流程，以科學的手段分擔企業財務人員的日常工作，使財務人員將時間精力投放到往來醫保核算過程中的其他項目的核算中。

（三）加強醫院財務部門與醫保核算部門之間的協調溝通，使醫保報銷申報期盡量一致

醫院財務人員對現有的醫院醫保報銷流程進行梳理時可以發現，現代階段醫保報銷及回款主要由醫院醫保科、政府醫保部門及醫院財務部門三方協同配合共同完成，傳統模式下的醫保報銷及匯款流程是一個直線的報銷流程，由醫院社保科與政府醫保部門進行醫保報銷方面的對接，再由政府醫保部門與醫院財務部門進行醫保回款方面的對接，傳統模式下的對接流程不僅容易因社保科申報周期與會計部門核算周期的不一致導致增加醫院財務部門的核算難度，還容易因醫院醫保科金額和核算有誤導致醫院財務部門收款不及時等問題，現階段醫院管理人員應該加強醫院財務部門與社保核算部門之間的溝通交流，形成“醫院醫保核算部門—政府醫保部門—醫院財務部門—醫院醫保保核算部門”的閉環對接，再申報前期就組織兩部門針對申報期的確定進行確認，使醫保核算部門的申報期與財務部門的會計核算周期一致，雙方就醫保報銷金額進行再次確認可以有效降低財務部門的往來醫保報銷的核算難度，并為后續醫保報銷金額的確定提供了有力的財務數據支持。且醫院內部加強兩部門之間的協調溝通，可以使會計核算人員深入了解醫院醫保科的核算流程，降低會計人員做賬時的錯誤率。

結語

綜上所述，全方位的研究調查顯示，醫院醫保往來核算的問題是醫院經營模式、支付模式和復雜核算環節的共同作用下形成的核算問題，針對此，醫院方面可以從自身核算角度出發，通過改良信息匯總模式和會計核算模式達到縮短會計核算周期、提高會計核算周期的目的。