公立醫院內部控制實施探究

安徽醫科大學第一附屬醫院

引言

隨著國家部署深入推進公立醫院綜合改革，要求以公立醫院公益性為主導，提高醫療服務質量，實現社會效益與運行效率的有機統一，加速建立現代醫院管理制度。公立醫院作為國有事業單位，其內控管理目標就是促進醫院實現發展戰略，提高公共服務的效率和效果。醫院內部控制制度是否健全完善直接影響醫院經營效益和后續發展，強化會計內部控制制度、風險管控工作等方面內部機制改革，對實現“優質、高效、低耗、便捷和安全”的醫院目標宗旨具有非常重要的意義。

一、公立醫院目前內控管理現狀不夠健全完善

（一）醫院管理層管控意識和重視程度存在欠缺

目前大多數醫療單位仍處于傳統的經驗型管理，往往意識不到醫院內部控制有著巨大的推進作用，或者片面認為內部控制管理只是內部會計控制制度，主要內容由財務部門負責監管，認為避免醫院出現財務風險就是內部控制管理。公立醫院管理層大多認為醫療業務是醫院生存和發展的重要支柱，以提升醫院的綜合實力和科技量值作為醫療機構創新發展的重要目標，重視醫療部門忽視管理部門尤其是醫院內部控制管理的作用。嚴重影響了醫院內部控制制度的建立、完善和有效實施。

（二）內部控制制度與落地實施控制存在偏離

目前公立醫院大多配套的制度改革和落地措施尚未完善，醫療收入管理控制制度不健全，國有醫療設備資產的保護控制、藥品及庫存物資耗材的管理控制未有效實施，醫院的內部審計部門未能真正執行應有的本位職能，財務電子信息化控制未隨著外部環境的變化和管理要求的提高及時進行修訂和完善等。

（三）內部控制建設和風險管控措施配套不足

隨著醫院規模的不斷發展壯大和信息技術的普遍應用，公立醫院內控機制不能滿足綜合性大型醫院現代化管理需要，醫院的可辨認內部風險和外部風險以及分析和管理相關風險的機制沒有配套建成，風險管控和評估不能及時確定規避、降低、分擔和承受等風險應對策略，沒有實現對風險管理的有效控制。例如在會計系統控制、財產保護控制、運營分析控制和績效考評控制等醫院綜合運營活動中，潛在風險缺乏監測評估機制，以確定關注重點和優先控制的風險進行分析和排序，并在風險發生之前發出警告。

二、加強公立醫院內部控制管理策略

（一）多范圍、多角度全員參與內部控制管理

內控管理上到管理者，下到每位職工，貫穿于醫院醫療活動的始終。內部控制建設是一項系統工程，塑造醫院文化氛圍并影響員工的控制意識，是建立與實施內部控制的基礎，需要決策層、管理層、醫院職工共同參與并承擔相應的職責。

（1）決策層和管理層在塑造良好內部控制環境中發揮關鍵作用。大型綜合性公立醫院正處于轉型上升期，要適應現代化管理需要，醫院決策層和管理層要根植內控意識，成立內控管理剛性機構，營造整體內控氛圍，醫院決策層和其他高級管理人員應當在內控建設中發揮主導和垂范作用，加強內控制度宣傳貫徹，定期開展內部控制管理專題培訓會，營造醫院文化氛圍并影響員工的內部控制意識，加強醫院制度建設，規范內部控制行為，將目標管理與流程管理緊密聯系起來，全面提升醫院品質，提高醫院自身“免疫”功能具有重大意義。

（2）加強職工培訓和廉政教育，提升員工素質。醫院應當將職業道德修養和專業勝任能力作為選拔和聘用員工的重要標準，在思想狀況和作風狀況、履行崗位職責、完成重點工作、廉潔自律等方面情況對職工進行紅色教育和警示教育，錘煉政治品質和工作作風，提升提高職工政治素養和業務能力，尤其要強調重要崗位人員的責任感和使命感，實行崗位責任制和獎懲制度。

（二）制定科學合理的醫院會計內部控制制度并實際應用

（1）完善醫院醫療收入管理控制措施。加強票據控制管理，安排專人負責各類收入票據統一管理與歸檔；加強價格控制管理，核定各項醫療收費，督促相關醫療部門提供服務與收取費用是否執行國家的物價政策；嚴格辦理退費與退費審批手續，是否核對原始憑證和原始記錄并建立復核監督機制；加強科室欠費管控力度，控制病人醫療欠（逃）費，核算可控成本和經濟損失指標是否降低和有效防控；加強制約和監督收入稽核與收入經辦等不相容職務是否相互分離，合理設置崗位等。

（2）強化資金管控制度和稽核機制。醫院內控要健全貨幣資金管理制度和崗位責任制，規范資金的收支條件、程序和審批權限手續；建立貨幣資金盤點核查和安全監督控制制度，強化現金資產的管理。同時設立網絡信息工程項目財務往來專項對賬工作，在非銀行網絡平臺和醫院HIS系統設立對賬平臺，監測微信支付寶支付以及自助設備等網銀入賬情況，是否存在系統漏洞和潛在的經營風險及財務風險，確實保護醫院資金財產安全與完整，完善醫院內部控制制度，全面提升資金營運效率。

（3）嚴格藥品及庫存物資等存貨管理控制制度。醫院存貨包括藥品、醫療物資及其他物資等，由于藥品和醫用耗材的特殊性，使得醫院在藥品及醫用耗材的準入、采購、保管和使用等環節的管理中均都要制定一系列的內部控制制度，以保證患者安全和醫療質量。實施精細化的藥品及庫存物資控制制度存貨管理控制措施，可以有效降低醫院成本核算，促進醫院經濟高效運營。公立醫院應當強化藥品及庫存物資采購業務管理、請購審批制度、采購管理制度等管控，特別是重點監控藥品和物資采購管理達到限額采購量后即停止采購；實行藥品及庫存物資缺損、報廢、失效的控制制度和責任追究制度；建立應對突發事件藥品及物資的有效保障機制等。

（4）資源配置建設，健全資產管理長效機制。醫院應建立全面預算管理模式，提高資金資產使用效益。定期核查固定資產，把資產管理工作落到實處，資產管理進入軟件化、規范化、程序化管理。醫療設備等大型資產采購前期進行調研評估，資產入庫信息化管理，固定資產運行維護和升級改造執行固定資產日常維修和大修理計劃，加強制約和監督建立固定資產清查制度，應當加強固定資產處置的控制，保障和維護國有資產的安全完整，強化國有資產全生命周期管理，實現對國有資產的有效監管和利用。

（5）創新財務管理，推進信息化網絡化進程。醫院財務信息化建設非常關鍵，首先加強財務數據、網絡程序及網絡安全控制，實現財務信息系統的自動控制，而不是人為控制。其次建立健全票據稽核管理、欠費管理、價格管理、退款管理等財務電子信息化管理制度和崗位責任制，建立財務電子信息檔案管理制度，加強文件儲存與保管控制。

（三）建立內部審計制度，完善內部控制監督機制

醫院內部審計是不斷健全完善醫院管理發展壯大的利刃。加強內部經管和監督，保持內部審計保持醫院內部審計的獨立性，獨立行使內部審計職權實行內部審計制度，提高經濟效益和社會效益為醫院各項經濟業務的開展保駕護航。醫院內部審計從事后審計轉向事中、事前審計，改變以往內部審計事后審計、事后追責、事后整改的思維模式，主動出擊，關口前移從事前預判、事中分析可能出現的風險，提前防范預警和規避，切實體現內部審計的全程監督，展現真正的審計效果。同時轉移內部審計工作重點，著重加強醫院內部控制的制度審計和績效審計。還要保證內部審計機構設置、人員配備和工作的獨立性。充分發揮內部審計人員的價值創造，配備專業的合格的審計人員，對內部會計控制的有效性進行評估。

（四）完善績效考評制度，確保發揮最大效能

醫院績效考評是管理效率與配置資源效果進行的評價，是績效管理的核心。首先要科學制定績效改革工作方案，確定績效考評目標，按針對性和可操作性設置考核指標體系并進行定量指標、定性指標分析，深入分析各項考核數據構成、精準性、考核監管過程中存在的不足和問題，為進一步完善績效考核管理制度提供依據。然后明確把握績效改革時間節點，強化部門聯動，厘清工作職責，和積極有效溝通。建立可行的績效管理體系，運用關鍵指標評價等方法在評價周期核定醫療耗材、設備等成本是否準確及時計入科室成本；能源消耗及其他后勤保障成本是否準確及時計入科室成本。公立醫院重視加強病人欠費逃費的管理工作，進行欠費管理考評，并與科主任考核掛鉤，實行獎懲措施。

（五）建立重大財務風險預警機制

隨著醫院的不斷發展和信息技術的普遍應用，公立醫院大步踏入互聯網時代，建設智慧醫院、醫療聯合體機制，人工智能、云計算機、大數據、區塊鏈等對醫院產生巨大影響，醫院的網上便民服務平臺、官方微信、支付寶服務窗等功能廣泛運用，網上健康咨詢、網上體檢預約、在線預約診療、在線問診、移動支付等個性化服務不僅醫療收入的增加，也使得醫院組織結構日趨復雜，財務風險越來越大，醫院必須應用現代信息技術，對醫院的經營活動、財務活動等進行分析預測，建立健全會計內部控制信息系統，結合財務指標和非財務指標，綜合分析潛在的經營風險和財務風險，采取有效控制措施，控制風險在可承受度之內，實現財務風險預警。

三、建立和完善風險管控監測機制和突發事件應急處理機制

公立醫院開展醫療事業、經濟活動中要建立風險管控監測機制，成立風險分析團隊，對經濟活動存在的風險進行全面、系統和客觀評估，及時識別技術投入和信息技術運用、財務狀況因素、國家醫療政策、醫療技術進步等風險。將醫院的HIS系統、ERP綜合運營管理系統、預算管理系統、科研管理系統等嵌入內部控制管理模塊，通過信息采集、風險預警等技術手段，采用概率、列表等定性方法與量化指標相結合，找到關鍵的影響因素，核定風險與收益、風險承受度等，確定風險應對策略。建立風險信息管理系統，運用風險規避、降低、轉移、分擔、承受等應對風險策略，實現對風險的有效控制。例如實際操作醫院托管模式進行風險規避，開展創建平安醫院工作，實行醫療風險分擔策略。同時在公立醫院應當建立重大風險預警機制和突發事件應急處理機制，明確風險預警標準，對可能發生的重大風險或突發事件，制定應急預案、明確責任人員、規范處置程序，保證突發事件得到及時妥善處理。

結語

在信息技術飛速發展的現在，現代公立醫院要從競爭中脫穎而出，需要結合現代醫院管理制度要求不斷的自身的管理制度和風險控制能力，加強內部控制管理，使醫院資源實現合理化最大化的利用，以真正實現回饋社會回饋大眾的目的。