研究醫保支付方式改革對醫院財務管理的影響

山東省臨沂市人民醫院

引言

醫保支付方式改革后，我國醫保支付方式從傳統的按項目后付費制度轉變為以總額預付制度為主的混合支付模式[1]。醫保支付方式的改變極大地方便了患者醫療費用報銷，切實為患者提供了醫療保障，也有效避免了過度檢查、過度醫療增加患者醫療費用問題[2]。醫保支付改革全面鋪開后，醫院財務管理將面臨各方面的影響，也對各級醫療結構財務管理工作提出了更高的要求。醫院財務管理部門必須采取適當措施，改變傳統的財務管理理念和方式，迅速整理出新的、能很好地適應當下新的醫保支付方式的醫院財務管理方法。

一、醫保支付方式改革的背景及進程

2015年國家發改委、衛計委、人社部等七部委聯合印發了《推進藥品價格改革意見》，提出醫保部門擬定醫保藥品支付標準制定程序，探索建立引導藥品價格合理形成機制[3]。自此我國藥品價格管理模式開始轉變為醫保支付價格管控。醫保支付可分為后付費制和預付費制度。其中后付費制度是按項目付費和按服務單元付費。預付費制則包括總額預付、按人頭付費和按病種付費。其中按病種付費是目前全世界公認比較公平和先進的醫保支付方式。而我國常用的按服務項目付費，是在醫療服務行為發生后按實際費用進行補償。按服務項目付費，看似各項目費用清晰，但難以有效控制費用，容易造成過度醫療，從而產生較為大量的費用。按病種付費簡化了費用結算手續，利于提高操作效率和透明度；同時也能鼓勵醫療機構降低醫療成本、降低醫療費用增長、改進醫療服務質量；另外也能比較客觀地反映醫療過程中的實際消耗情況。2017年國家發改委、國家衛計委、人社部等聯合發出《關于推進按病種收費通知》，開始全面推行按病種收費改革[4]。目前全國多省市多家醫院已經逐步開始試行按病種付費方式為主，人均定額、總額限制等多種方式為輔的新的社保支付方式。

二、醫保支付方式改革對醫院財務管理的影響

（一）將會改變傳統的醫院財務管理理念

在傳統的收費方式下，醫院財務管理理念中對財務風險意識、財務管理技術、財務管理信息化等方面沒有較高的要求。在傳統的收費方式下財務主要明確醫院各項服務項目收費定價要合理、各項收入、支出具體、常規進行預算、核算等。但支付方式的改變將要求醫院在相同病種下，合理降低成本，減少不必要的支出。需要思考如何在合理控制醫療成本的同時，提高醫療質量、提高醫院的市場競爭力。所以醫保支付方式改革將會帶動醫院財務管理理念的改變，以適應新的醫療費用支付和結算方式。

（二）影響醫院現金流

隨著醫保支付方式改革的不斷推進，醫療保險包含范圍將會越來越廣，患者在醫保范圍內所享受的報銷費用也會越來越多。而為了保障醫保基金安全，醫保機構與醫院簽訂協議進行直接結算，但撥款周期通常較長。且當下城鄉居民醫保基金統籌級次較低，尚未完全實行省級統籌，農村建檔立卡貧困患者費用需要醫院面對各縣市醫保局進行結算。而當下全國各縣市醫保結算政策也尚未統一，匯款路徑多而復雜，工作效率相對較低[5]。綜合以上因素，醫院現金流也會隨之減少，且在改革后一段時間內會持續出現現金流少的問題。醫院現金流的減少，會對醫院財務管理產生一定的壓力，可能會影響到醫院現金流轉。

（三）對醫療費用控制的影響

醫保支付方式按病種支付后，醫院將要承擔治療過程中的一些不確定因素帶來的治療費用增加的風險。而傳統的按服務項目收費的方式，服務項目增多由患者或社保機構最終負責相應的費用。醫保支付改革后，醫院財務需要增強對醫療費用的控制，在確保醫療質量的前提下盡量減少不必要的醫療項目，降低醫療費用。

（四）財務風險

醫保支付方式改革后，醫院需要自主承擔治療費用增高部分風險。各部門未能意識到醫保支付方式改革帶來的各種改變，過度檢查、過度醫療行為就會造成醫院醫療成本的增高。而醫保支付方式改革后，醫保結算程序也會增多，人工成本也會有所增高。同時受到越來越多報銷直接通過醫保機構結算影響，醫院現金流縮減。同時醫保機構為了確保醫保基金的平穩運行，會采取“總額控制、以收定支、收支平衡、略有結余”的剛性預算進行協議管理，所以醫院收治患者產生的業務收入與醫保基金直接結算之間可能會產生結算差額[6]。所以綜合以上多種因素，醫保支付方式改革后，會增高醫院財務風險。

三、醫院財務管理應對醫保支付方式改革的措施

（一）轉變傳統財務管理觀念

為適應國家醫療改革，醫院財務管理人員首先應該認識到醫保支付改革所帶來的重要意義，從自身思想上認可并支持醫保支付改革。同時需要思考如何能從自身崗位出發，切實配合落實國家相關政策。思考在新的社保支付方式下醫院財務管理工作具體應該如何實施，才能帶動醫院醫療質量水平的提高和經濟效益的增長。要轉變財會會計的身份設定，從醫院發展和落實國家醫保政策的全局出發，提高自身財務管理水平，通過財務管理工作推進醫院在新社保支付方式下能持續健康發展。

（二）加強醫療費用核算

醫院為追求最大的經濟效益，在確保其應用的醫療服務質量的同時，應該對醫療過程中的各項服務及其費用以及整體醫療費用進行控制，嚴格控制人均醫療總費用的增幅。財務管理應該充分重視臨床醫療單元的醫療費用核算。加強對藥品、醫療器械以及其他各種常見耗材的成本管控。制定成本績效考核方案，將科室耗材、藥品等占比率納入績效考核范圍，激發全體人員的積極性與成本意識。對于醫療費用持續較高的科室，要有責任追查機制，以明確其問題所在，并采取有效措施，盡量降低醫療費用。

（三）加強財務預算在醫院財務管理中的作用

預算管理是醫院各項財務活動的前提，也是醫院年度內需要完成的工作計劃在財務方面的表現形式，是醫院年度內組織收入和控制支出的基本依據[7]。醫保支付方式改革后，醫院的全面預算可能會在執行上出現一定的偏差，但其偏差率也應該圍繞預算主線。且由于醫保支付方式改革后所要求的按病種收費，會帶來一定的財務風險。而圍繞預算主線執行相關財務活動也是醫院實現降本增效的重要依據，有利于醫院提高科研能力，開展應用新技術，引進人才，提高醫療質量水平和增加經濟效益。

（四）建立和完善信息化平臺

近年來隨著科學技術的發展，各行各業均已不斷實現信息化管理。醫院建立綜合運用管理系統可以極大地提高各醫院各部門的工作效率，提高工作質量。隨著社保支付方式改變，財務各類結算壓力會明顯增加，依靠傳統的財務結算模式，會明顯增加財務工作的人工成本，同時也容易出現各種問題。建立醫院綜合運營管理系統，并將財務管理工作納入其中，完善系統平臺功能。在門診窗口結算后相關財務數據直接同步到財務管理，同時對各科室涉及的財務信息進行同步統計，從而可以極大地方便財務管理，有助于及時了解醫院現金流轉信息，方便核算。

（五）積累財務管理專業人才

社保支付方式改革后，對醫院財務工作影響較大。為適應新的醫療收費方式下的醫院財務工作，原有的醫院財務人員應該需要進行培訓、進修，使其充分理解新形勢下醫院財務工作的重點，明確如何通過合理的財務管理促進醫院持續健康發展。也可以引入更加專業的醫院財務管理人才，可以引進醫院財務管理經驗豐富的人員也可以引入高校相應專業的優質財務管理人才，促使財務管理人員盡快探索出能適應社保支付改革后新的醫療環境。

結語

隨著我國醫療衛生事業的不斷向前發展，醫保支付方式改革也勢在必行。醫院財務管理人員應該認真解讀國家對于醫保支付改革的意圖，切實配合相關政策落到實處，從而更好地讓醫保服務于病人、方便于病人[8]。醫保支付方式改革對于醫院財務管理工作既是一種挑戰，也是一種機遇。我們應該抓住歷史機遇，探索醫院財務管理的新模式、新方法。讓醫院財務管理為醫院醫療服務水平的與經濟效益貢獻更大的價值。