新醫改下公立醫院成本管理路徑探索

王思淵

摘 要：無論是藥品和耗材加成的取消、醫療服務價格的調整，還是按病種多元化付費方式的推行，這些醫改政策的頒布都要求公立醫院破除逐利機制，回歸公益性質。在公立醫院收入增長受限的情況下，成本管控成為醫院轉型發展的必要途徑。但是，現行成本管理存在理念落后、管理不力、DRG病組成本核算和信息化建設滯后等諸多問題。為妥善解決這些問題，醫院迫切需要根據自身發展情況探索一套行之有效的成本管理路徑。

關鍵詞：醫改;成本;管理;路徑

中圖分類號：R197.3? ? ? ?文獻標志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2021）28-0110-03

隨著醫療體制改革的逐步推進，公立醫院的生存環境發生了巨大的變化，所能依賴的外部條件越來越嚴苛。取消藥品和耗材加成之后，公立醫院的收入主要由醫療服務收入、政府補助和醫保基金構成，公立醫院收入銳減，想要生存與發展必須及時調整管理策略，從重收入向重成本轉變，在保證醫療服務質量的同時學會“節流”，將醫改的壓力轉化為倒逼醫院加強成本管理的內在動力。

一、新醫改給公立醫院成本管理帶來的挑戰

（一）收入補償機制調整

新醫改要求取消藥品和耗材的加成，降低大型醫用設備檢查費用，同時提高技術服務性項目的收費，推動醫療收入補償機制由“以藥養醫”和“以耗養醫”逐步向“以技養醫”轉變。在醫院自負盈虧的模式下，藥品和耗材甚至大型設備檢查費用不再是醫院收入的來源，醫院反而要投入大量的人力物力進行監管，從某種意義上說，這類醫療收入已經轉化為醫療服務成本。醫院要增加效益，必須按照新醫改的要求，向醫療服務和運營管理要效益。一方面要提供高水平的醫療服務，以獲取更多體現醫務人員知識技能價值的醫療服務收入;另一方面要在保證治療效果的基礎上，合理節約醫療資源投入，降低不必要的醫療開支。

（二）醫保支付制度改革

醫改政策提出全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式改革，逐步擴大按病種付費的病種數量和實施范圍，積極探索按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點。在病種付費模式下，醫院獲得的醫保補助是醫保部門按規定病種結算標準定額支付的，與患者實際發生的醫療費用無關，超過標準的費用需要醫院自行承擔，低于支付標準的部分則留作醫院的收益。因此，醫保支付標準就成為醫院收支的盈虧平衡點，醫院為了增加收益必然要盡可能地節約治療費用，將患者的醫療費用控制在醫保支付的病種標準以內。醫保支付制度改革有利于減少不必要的檢查和用藥，抑制醫院過度醫療的現象，同時也對醫院成本管控的能力提出了更高的要求。

二、公立醫院成本管理的現狀和問題

（一）成本管理的意識有待增強

醫院管理者更關注于醫院收入規模的擴大，對成本管理重視不足。醫院開展成本核算主要是為了滿足政府宏觀管理以及應對上級部門檢查的需要，并未將成本管理延伸至醫院運營管理的全過程。新醫改政策出臺后，醫院管理者未能及時轉變觀念，在醫院收入增長受限的情況下，仍未對成本管理予以足夠的重視。此外，醫院全體職工也沒有形成全員參與成本管理的共識，部門之間缺少溝通協作。財務人員缺乏相應的臨床業務知識，無法進行有效的成本分析，而臨床人員則認為成本管理只是財務部門的事情，并未積極參與到成本管理工作中，導致醫院成本管理工作與臨床業務脫節。

（二）成本管理集中在事后核算環節

醫院的成本全過程管理包括以下三個環節：一是對成本的事前預測，制定成本預算;二是對成本的事中管控，控制超額成本或調整預算;三是對成本的事后核算、分析和考核。目前，醫院的成本管理主要集中在核算分析環節，缺乏對成本的準確預測、有效管控和績效考核，既無法從源頭上控制成本，也無法對管控過程中遇到的問題進行詳細分析。比如醫療資源的分配、醫療設備的經濟效益等，更無法通過績效獎勵調動醫院職工成本管理的積極性，而這些恰恰是成本管理需要深入挖掘的地方。

（三）核算層次停留在科室或項目層次

根據不同的成本歸集對象，醫院成本核算體系通常包括醫院總成本、科室成本、項目成本、病種成本和DRG病組成本等。醫改出臺的一系列政策明確鼓勵醫院積極開展病種成本核算或DRG病組成本核算。但由于病種成本和DRG病組成本核算所需要采集的數據數量龐大，數據來源多樣，核算過程復雜，絕大多數公立醫院在病種成本和DRG病組成本核算方面還處于探索研究階段，成本核算仍舊停留在科室或項目層次。在醫保支付方式改革的背景下，醫院不開展病種成本、DRG病組成本核算，就無法準確找到其背后的可控點，進行有效的成本控制，可能出現病種成本、DRG病組成本超過醫保支付標準，醫療收入越高反而越虧損的現象。

（四）成本管理精細化水平不高

醫院生產關系復雜，成本管控對象繁多，很難對成本做出準確的歸集，因而醫院開展成本核算通常采用粗放式的管理，數據的精細化程度和準確程度不高。新醫改背景下，病種成本和DRG病組成本核算要求原本歸集到科室或者項目的成本，要再一步歸集或分攤到病種或DRG病組，對醫院成本精細化水平提出了更高的要求。在多次分攤、歸集的情況下，如果采用的數據不準確，分攤方式不合理，成本核算結果可能與實際情況有很大的偏差，無法運用于醫院的經營管理決策中。

（五）成本管理缺乏信息系統的支持

公立醫院對成本系統的投入不足，成本信息化建設滯后。在數據的共享方面，成本系統與包括HIS收費、病案系統、物資管理系統、固定資產管理系統、財務系統等在內的醫院各個信息系統之間沒有實現信息的交聯共享，系統之間形成信息孤島，數據需要手工導出，影響了數據的準確性和傳輸工作效率。在功能方面，成本系統的功能不夠強大，只能滿足科室成本或項目成本核算的要求，無法實現病種成本、DRG病組成本的精準核算。在系統維護方面，成本系統信息更新不及時，數據口徑、標準不統一等容易造成成本數據差錯，影響成本管理工作的正常開展。

三、新醫改下加強醫院成本管理的有效路徑

（一）建立全員參與的成本管理機制

成本核算工作雖然是由財務部門負責，但是成本的管理責任卻落實到醫院的所有部門甚至每個職工，因此應當建立全員參與的成本管理機制。一方面，醫院管理者應該明確成本管理工作的重要性，通過加強領導，大力宣傳和積極動員，讓全體職工認識到成本管理與每個人的工作息息相關，從而主動將成本管理落實到工作中。另一方面，成本管理需要有一個自上而下、分工明確、職責清晰的組織領導，醫院可以成立成本管理領導小組，負責全院成本管理工作的決策和監督，推動成本管理的有效實施。

（二）建立全過程的成本管理體系

從管理者的角度來看，醫院成本管理的范圍應該是廣闊的，不能僅把視角停留在成本核算上，還需要在此基礎上根據醫院的發展戰略進行成本預算、成本分析、成本管控和績效管理，形成一個全過程管理的閉環。醫院成本的全過程管理可以從以下三個方面推進。

1.加強成本預算管理。預算管理是醫院進行成本管理的起點，也是成本控制、成本分析和考核的標準。成本預算管理要根據醫院戰略目標和歷史成本數據編制成本預算，將審批后的預算下達到各業務科室。發生業務支出時，首先判斷是否有預算審批，通過預算管理來控制成本。預算管理使成本開支處于既定的框架中，對資源消耗形成一定的約束，同時預算編制的科學性和準確性將直接影響到成本管理的效果。

2.深入業務科室，加強成本分析和管控。一方面，可以從預算管理的執行情況進行分析，及時發現與預算不符的支出，分析預算超支是因為預算編制不合理，還是成本管控不嚴造成的。如果是預算編制不合理，可以進行預算調整;如果是成本管控不嚴，則需要加強成本管控。另一方面，還可以從患者治療過程的價值鏈開展分析，梳理業務流程，通過投放自助設備、調整病種結構等方式削減和改進低效環節，降低運營成本和醫療成本。

3.通過績效考核保障成本管控的實施，績效考核的指標設置要考慮藥品占比、耗材占比、設備運行效率、病種成本、DRG病種成本等，將各科室和每個人的成本控制情況與績效考核指標掛鉤。對于成本管控執行較好的科室和個人予以一定的獎勵，對未有效控制成本，導致成本超過預算的科室和個人進行相應的處罰，增強職工節約成本的意識。

（三）對資源的分配服從醫改方向

醫院的資源是有限的，成本管理的目標就是將有限的醫療資源配置到最能產生效益的地方。如何合理地配置資源，避免資源的浪費，使其發揮出最大效益，是醫院成本管理工作面臨的重要課題。新醫改背景下，醫院對資源的分配應服從醫改的指揮。

1.新醫改取消了藥品和耗材加成，藥品和耗材從“收入”轉變成了“成本”。公立醫院需合理用藥，嚴控耗材成本，才能增加醫院收益。一方面，醫院通過執行集中招標，帶量采購模式，降低采購成本。另一方面，要加大處方點評力度，降低藥占比，耗占比，通過調節收入結構來增加收益。此外，還要控制藥品和耗材的管理成本及倉儲成本，根據實際情況選擇最佳存貨量，避免藥品和耗材的大量囤積占用醫院過多資金。

2.新醫改降低了大型醫療設備檢查費用，對醫療設備的成本管理提出了更高的要求。為保證醫療設備的經濟效益，醫院在采購醫療設備時，要進行充分的前期論證和可行性分析，充分考慮設備的維護保養和操作人員的培訓費用，避免設備購置后被閑置和濫用。在設備使用期間也要進行持續的經濟效益分析，分析同樣的設備在不同部門的工作量，建立設備內部調撥機制，提高設備的使用效率。

3.新醫改調增了體現醫務人員知識技能價值的醫療服務項目收費，人力資源成為醫院保持市場競爭力的最核心要素。醫院要重視人力資源所創造的價值，加大人力資源的成本投入，提升人力資源的成本效能。一方面，要進一步強化人才的引進工作，引進高水平專家增強醫院學科實力，另一方面，要加強人員的培訓力度，提高醫護人員的醫療技術水平和技術操作能力。

（四）開展病種、DRG病組的成本核算

新醫改背景下，病種付費、DRG付費的模式將在公立醫院廣泛運用。病種成本核算主要是對某個病種在醫療過程中產生的各種費用包括治療費、藥品費、耗材費等，按照一定的標準進行歸集來核算該病種的成本。DRG病組成本核算則更為復雜，需要以患者的年齡、臨床診斷、疾病嚴重程度、并發癥等多因素為基礎進行分組，確定患者所屬的DRG病組，再按照“醫院、科室、病區”三級歸集核算各項費用，確定病組成本。病種成本核算和DRG病組成本核算的核算方法包括醫療服務項目疊加法、成本費用率法、二級分攤法等，醫院可以根據自身情況選擇適合的方法。公立醫院開展病種成本、DRG 病組成本核算，其核算結果既可為醫保機構制定病種、DRG病組定價體系提供參考，又能促使醫院挖掘潛力，提高醫療效率，減少醫療資源的浪費。

（五）提高成本管理精細化水平

在醫院這種生產關系復雜的環境下，成本管理必須剝絲抽繭，落實到各細節。提高醫院成本管理的精細化管理水平可以從縱向和橫向兩個方面進行。縱向是指對醫院、科室、病區、項目、病種、醫療設備、藥品、耗材等具體對象進行細化管理，橫向是指在業務流程各個環節上進行細化管理。此外，還可以從成本核算的每個步驟考慮，通過選擇更科學的核算方法，提高成本核算的準確程度來達到精細化管理的目的。

（六）加快醫院信息化建設

醫院成本管理工作在很大程度上受到醫院信息化程度的制約。因此，公立醫院要加快信息化建設。主要要做好以下幾項工作：一是引入功能強大，融合度高，行業認可度高的成本管理系統。二是強化頂層設計，對成本取數相關的收費系統、病案管理系統、物資管理系統、預算系統、財務核算系統等多個系統進行流程改造，實現數據的共享性和一致性，提高協同運作的效率。三是做好基礎數據的收集和更新，包括人員信息、材料信息、設備信息等，確保成本核算的基礎信息無誤。

總之，公立醫院正走在醫改的道路上，一路充滿機遇和挑戰。只有增強成本管理意識，建立全員、全過程成本管理機制，提高成本管理精細化水平，積極開展病種成本核算、DRG病組成本核算，找到業務流程上的成本管控點，合理調整資源配置，才能達到成本管理的目的，實現公立醫院的可持續發展。

參考文獻：

[1]? 陳新平，吳月紅，諸葛麗.公立醫院DRG病組成本核算探析[J].衛生經濟研究，2021，（6）：72-75.

[2]? 陳慧媛.醫改背景下公立醫院成本管理的思考[J].會計之友，2019，（6）：140-143.

[3]? 苑海濤.探討新醫改政策下醫院財務管理和會計核算[J].經濟研究導刊，2020，（31）：86-87.

[4]? 單紅燕.DIP分值付費下公立醫院建立多維度成本管控模式的思考[J].中國總會計師，2021，（2）：110-111.

[5]? 謝葉國.新醫改背景下公立醫院成本精細化管理策略研究[J].行政事業資產與財務，2021，（2）：50-51.

[6]? 陳佳穎，吳丹楓.新醫改背景下醫院病種成本管理體系創新及應用[J].中國衛生經濟，2019，（11）：88-91.

[7]? 楊莉，張霄，吳群育，王國瑋.綜合醫改政策對公立醫院經濟運行的影響和建議[J].醫學教育管理，2019，（1）：88-91.

[8]? 張遠妮，姚奕婷，陳元棟，鄧婕，疏俊，鄒俐愛，宋喜國，朱宏，姜虹.新醫改形勢下廣東省公立醫院經濟運行質量評價[J].衛生軟科學，2019，（3）：48-51+60.

[9]? 白妍妮.基于全面預算管理的公立醫院成本控制體系構建的幾點思考[J].財務與會計，2019，（3）：76-77.

[10]? 李欣欣，何娟.新醫改背景下公立醫院收支結構優化管理實踐[J].現代經濟信息，2019，（11）：205-206.

[11]? 蘆玥.新醫改形勢下公立醫院價值創造型財務轉型的路徑、對策及思考——以A醫院為例[J].現代醫院，2020，（10）.

[12]? 李芬，金春林，朱莉萍，覃心宇，朱碧帆.以價值為導向的醫保支付制度實施路徑[J].衛生經濟研究，2021，（1）：10-13.

[13]? 古丹，張永勤，楊玥，黃宇，唐淑梅.醫院成本管控的精細化管理研究[J].中國醫學裝備，2021，（5）：148-151.

[責任編輯 馬 學]