我國基層醫療衛生機構發熱診室設置與利用情況調查研究

閆云云，先洪洪，汪杰，孫先進，王海棠，顧燕峰，杜兆輝，孫曉明，6*

發熱是多種傳染病的典型表現，對于新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎），發熱也是其主要臨床癥狀之一［1-3］。在新冠肺炎疫情防控期間，我國很多地區建議發熱患者直接到發熱診室就診，意在將傳染病的診斷和治療集中在規范管理的發熱診室，從而減少傳播、提高診治效果。但目前我國基于發熱癥狀監測的發熱診室主要設置在二、三級醫院［4］，其覆蓋范圍有限，對于居住地偏遠、交通欠發達地區的居民，到發熱診室就診會增加其經濟負擔。2020年12月，國家衛生健康委基層衛生健康司發布《關于加強基層醫療衛生機構發熱診室設置的通知》，以規范指導基層醫療衛生機構發熱診室設置與運行［5］。但對于基層醫療衛生機構發熱診室的運行情況，目前尚未檢索到相關研究。因此，本研究旨在調查我國基層醫療衛生機構發熱診室的設置與利用情況，探討可能存在的問題，并提出針對性的對策與建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2021-01-22至2021-03-02，選取基層醫療衛生機構中全程參與并負責新冠肺炎疫情防控工作的管理人員為研究對象。多階段抽樣方法為：（1）在我國31省份中，每個省份抽取5個城市/行政區，優先選取至調查日前曾被劃分為中、高風險的地區；（2）在每個城市/行政區，按照城區、城鄉接合部、農村地區分層，每層方便選取1家基層醫療衛生機構（社區衛生服務中心/鄉鎮衛生院）；（3）邀請每家基層醫療衛生機構中全程參與并負責新冠肺炎疫情防控工作的管理人員參與本次調查，對人員的職務、職稱不做要求。本研究經上海市浦東衛生發展研究院倫理委員會審核批準（審批號：PDWFY2020001）。

1.2 研究方法

1.2.1 調查問卷 通過開展前期現場調研和訪談相關專家，設置問卷條目和選項。與本研究相關的問卷內容包括三部分。（1）管理人員的基本情況，如性別、年齡、文化程度、專業、職稱、從事本專業工作年限。（2）所在機構的基本情況，如機構名稱、所屬城市、城鄉分布（城區、城鄉接合部、農村）、新冠肺炎疫情防控期間機構所在地區被劃分的最高風險級別。（3）所在機構發熱診室的設置及利用情況：①本機構是否開設了發熱診室〔包括疫情防控期間設置的發熱（哨點）診室和疫情防控前設置的發熱門診〕，為單選題，選項為新冠肺炎疫情防控期間開設、新冠肺炎疫情防控之前開設、一直未設置；②對于新冠肺炎疫情防控期間和之前開設了發熱診室的機構，進一步調查應答者是否參與了發熱診室相關工作，以及截至2021年1月底發熱診室累計使用時間（填空題）、累計接診人次（單選題，選項分別為<100、101～300、301～500、501～1 000、>1 000人次）、累計轉診率（單選題，選項分別為<3%、3%～5%、>5%～10%、>10%～30%、>30%～50%、>50%～70%、>70%）、累計確診人次（單選題，選項分別為0、1～3、4～5、6～10、11～50、51～100、>100 人次）。

1.2.2 調查方式與質控 問卷通過線上方式發放，同時附帶電子版知情同意書，以征得調查對象的知情同意。各研究階段的主要質控方法包括：（1）抽樣階段，委托各省份社區衛生協會主要負責人篩選本地區基層醫療衛生機構，以盡可能涵蓋不同疫情風險等級、不同城鄉分布的機構，提高調查對象的代表性。（2）調查期間，由兩名研究人員全程監測各地區問卷應答情況，以確保調查覆蓋地區的全面性；同時發現問卷發放過程中存在的問題，如同一機構多人填寫問卷、問卷覆蓋機構較少等，并將問題及時反饋給該地區負責人。（3）本研究所用問卷的內容設置以前期現場調研和專家訪談結果為依據，在正式調查中回避了參與前期調研的機構。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；呈正態分布的計量資料以（±s）表示，呈非正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）〔M（QR）〕表示；相關性分析采用Spearman秩相關。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 問卷應答情況 共回收問卷1 007份，對所有問卷進行人工篩選。剔除不愿意參與本研究的問卷6份、機構名稱或機構所屬地區填寫不明的問卷3份、同一機構>5人應答的問卷280份（根據前期現場調研，同一機構的防控工作主要管理人員最多為5人），最終獲得有效問卷718份（71.30%）。

2.2 基層醫療衛生機構發熱診室設置情況 718份問卷涉及408家基層醫療衛生機構，其中208家（51.0%）于新冠肺炎疫情防控期間開設發熱診室，91家（22.3%）于新冠肺炎疫情防控之前開設發熱診室，109家（26.7%）尚未開設發熱診室。

2.3 應答者參與發熱診室工作情況 718例應答者中，335例（46.7%）表示所在機構于新冠肺炎疫情防控期間開設發熱診室，190例（26.5%）表示所在機構于新冠肺炎疫情防控之前開設發熱診室，193例（26.9%）表示所在機構尚未開設發熱診室。271例（37.7%）應答者表示參與了發熱診室工作，其中94例（34.7%）為新冠肺炎疫情防控前即參與，177例（65.3%）為新冠肺炎疫情防控期間參與。參與了發熱診室工作的應答者，年齡35～46歲，平均年齡（41±8）歲，從事本專業工作10～25年，平均工作年限（17±9）年，其他情況見表1。

表1 271例參與基層醫療衛生機構發熱診室工作管理人員基本情況Table 1 Descriptive characteristics of 271 respondents involved in working at the fever clinics in primary healthcare institutions

2.4 發熱診室的利用情況 參與發熱診室工作的271例應答者來自215家基層醫療衛生機構，其中分別有40家（18.6%）機構的應答者為2例，5家（2.3%）機構的應答者為3例，2家（0.9%）機構的應答者為4例。對重復應答的47家機構的問卷進行對比，在所有應答項目中，同一機構應答者給出不同答案的比例為46.3%，給出的答案為不相鄰選項的比例為33.5%。考慮到問卷中選項設置情況，無法將同一機構內不同應答者的結果進行均值化處理，故將271份問卷均納入分析。

2.4.1 發熱診室的整體利用情況 截至2021年1月底，發熱診室的中位累計使用時間為12（10）個月，新冠肺炎疫情防控前、新冠肺炎疫情防控期間設置發熱診室的中位累計使用時間分別為13（10）、6（10）個月。對于累計接診人次的調查，188例（69.4%）應答者表示<300人次，45例（16.6%）應答者表示>1 000人次；對于累計轉診率的調查，184例（67.9%）應答者表示<3%，35例（12.9%）應答者表示>70%；對于累計確診人次的調查，238例（87.8%）應答者表示發熱診室接診患者最終確診為新冠肺炎的人數為0例，見表2。

表2 基層醫療衛生機構發熱診室利用情況Table 2 Utilization of fever clinics in primary healthcare institutions

2.4.2 不同情況發熱診室利用情況比較 不同設置時間發熱診室的累計接診人次比較，差異有統計學意義（P<0.05）；累計轉診率、累計確診人次比較，差異無統計學意義（P>0.05）。不同地區（包括按經濟帶劃分、按本城市內地理位置劃分、所屬地區疫情期間最高風險等級劃分）發熱診室的累計接診人次、累計轉診率、累計確診人次比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

表3 不同設置時間和地區因素的發熱診室利用情況比較Table 3 Subgroup analyses of the fever clinic with different setting time and regional factors

2.4.3 設置時間、地區因素與發熱診室利用情況的相關性分析 Spearman秩相關分析結果顯示，發熱診室的設置時間與累計使用時間、累計接診人次呈正相關，按經濟帶劃分的地區（東、中、西部）與累計確診人次呈正相關（P<0.05），見表4。

表4 設置時間和地區因素與發熱診室利用情況的Spearman秩相關分析（rs值）Table 4 Spearman correlation test of setting time，regional factors and utilization of fever clinic

3 討論

設置發熱診室是基層醫療衛生機構在新冠肺炎疫情防控工作中的經驗積累，同時也是基層醫療衛生機構在傳染病防控工作中的創新與嘗試。郝晉偉等［6］對武漢市疫情發生后基層醫療衛生服務體系建設經驗進行總結，認為存在基層醫療衛生機構基礎設施不足、大量居民涌入大醫院增加感染風險、非新冠肺炎患者就診困難等情況。傅衛等［7］分析了新冠肺炎疫情防控的形勢及我國基層醫療衛生機構的“短板”，進而給出相應的應對策略，包括加強分級診療，以及增強基層醫務人員對重大疫情的預警靈敏性、報告及時性、應急處置能力。上述研究結果均表明了基層醫療衛生機構“網底”和“哨點”作用的重要性。基層醫療衛生機構發熱診室設置的目的是充分發揮其“哨點”作用，提高基層醫療衛生機構對傳染病患者的發現和預警能力，保障群眾醫療服務需求得到滿足［5］。本研究簡單統計了基層醫療衛生機構發熱診室的開設情況，分析東/中/西部、城區/城鄉接合部/農村、高/中/低風險地區的發熱診室利用情況。結果顯示，超過2/3的基層醫療衛生機構在新冠肺炎疫情防控期間或之前設置了發熱診室，表明基層醫療衛生機構參與發熱患者管理已得到了一定程度實現。

3.1 東、中、西不同地區發熱診室利用情況 有研究認為東部基層醫療衛生機構的服務效率最高，中部次之，西部最低［8］。但本研究結果顯示，東、中、西部地區的累計接診人次無統計學差異。東部地區發熱診室累計接診<100人次的應答者占比為63.4%，而中、西部地區的該比例分別為59.0%、48.4%；西部地區發熱診室累計接診101～1 000人次的應答者占比為35.8%，而東、中部地區的該比例分別為19.4%、24.1%。可能原因為：一方面，新冠肺炎疫情防控期間各地根據自身風險程度及具體情況設置了不同的疫情防控政策，如在新冠肺炎流行初期成都市武侯區晉陽社區衛生服務中心全科門診可接診發熱患者［9］，而廣東省部分基層醫療衛生機構借助區域醫共體［10］、北京市部分基層醫療衛生機構通過醫聯體［11］與上級醫院共同處置發熱患者，基層醫療衛生機構主要承擔預檢分診工作，因此本研究認為東、中、西部地區接診量的區別不能除外各地防疫政策的影響；另一方面，更需要重點考慮的因素是西部農村地區醫療資源匱乏［12-13］、經濟和交通欠發達［14］，居民就診的選擇范圍相對較小。然而，上述原因是否存在影響及影響程度如何，需要更多的研究來驗證。

相關分析結果顯示，東、中、西部地區與發熱診室的累計確診人數呈正相關，即東部地區發熱診室的累計確診人次較低，而西部地區較高；而分組分析顯示，中部地區的發熱診室確診人次>10人次的比例較高。本研究認為，出現該情況與新冠肺炎的實際流行情況有關。基于我國新冠肺炎疫情整體流行趨勢，基層醫療衛生機構發熱診室接診的發熱患者確診為新冠肺炎的人數很少，可能會影響本結論的外推。因此，對于東、中、西部基層醫療衛生機構發熱診室接診的發熱患者確診為新冠肺炎的人數，需要更大樣本的研究證實。

3.2 同一城市不同地理位置發熱診室利用情況 本研究的另一重要結果顯示：農村地區發熱診室累計接診>1 000人次的應答者占比為19.0%，而城區、城鄉接合部的該比例分別為16.2%、14.5%；城區發熱診室累計接診<100人次的應答者占比為61.3%，而城鄉接合部、農村地區的該比例分別為50.0%、57.2%。應該說明的是，本研究并未對不同地區的發熱診室設置情況進行比較，不能除外出現上述區別是由不同地區診室設置情況差異所導致。但該結果與前期的專家訪談結果一致。城區的醫療資源相對于城鄉接合部和農村地區更為豐富，而農村地區居民的醫療資源可及性相對不足［15-16］，貧困農村地區多數存在醫療資源匱乏及配置不均衡的問題［17］。因此，對于公共衛生資源的分配，如基層醫療衛生機構發熱診室設置，建議更多考慮其所發揮功能的重要性，使城區、城鄉接合部與農村地區均達到可及性。

3.3 不同風險地區發熱診室利用情況 對不同地區進行分類精準管理，是我國新冠肺炎疫情防控的一項極其重要的策略，且從全球新冠肺炎疫情防控情況來看已被證明是行之有效的策略［18］。相關分析結果顯示，所在地區的疫情風險水平與發熱診室的累計使用時間、累計接診人次、累計轉診率、累計確診人次不相關。因為不同風險地區的評定標準主要是通過本地區近14 d的確診人數而定［19］，而風險程度更高的地區，發熱患者存在新冠肺炎感染的可能性更高。本研究結果顯示：高風險地區發熱診室累計確診>10人次的應答者占比為7.1%，而低、中風險地區的該比例分別為2.1%、6.7%；中風險地區發熱診室累計確診1～10人次的應答者占比為13.3%，而低、高風險地區的該比例分別為9.9%、0。但如前所述，可能是因為我國新冠肺炎確診人次整體偏低，不同風險地區發熱診室的累計確診人次無統計學差異。前期研究結果顯示，基層醫療衛生機構普遍存在無法進行新型冠狀病毒核酸檢測的情況［20］。但是現場調查發現，基層醫務人員在實際工作中接診與轉診發熱患者時，均會嚴格詢問流行病史，結合可用的檢查、檢驗結果來判斷是否轉診。從累計轉診率來看，高風險地區轉診率>10%的應答者比例為35.7%，中、低風險地區分別為26.7%、17.4%。本研究發現發熱診室發熱患者的累計轉診率<3%的應答者比例為67.9%（184/271），表明新冠肺炎疫情防控期間，不同地區基層醫療衛生機構對大多數發熱患者的處置可以排除新冠肺炎感染的可能，并在基層醫療衛生機構內完成診療。雖然基層醫療衛生機構發熱診室設置的主要目的是監測以發熱癥狀為主的傳染病的發生，但對于一般發熱患者的處置與轉診，基層醫療衛生機構是可以勝任的。

3.4 不同設置時間發熱診室利用情況 將疫情之前就設置了發熱門診的基層醫療衛生機構的應答情況與疫情期間設置的發熱（哨點）診室相比較，在累計使用時間、累計接診人次方面均有統計學差異，相關性分析與該分析結果一致。疫情防控前設置的發熱門診在累計使用時間、累計接診人次方面均高于疫情期間設置的發熱（哨點）診室，這從一定程度上反映出了基層醫療衛生機構對發熱患者的服務潛力。由于發熱門診的配置要求較發熱（哨點）診室低，基層醫療衛生機構發熱（哨點）診室的累計轉診率>10%的比例高于發熱門診。相對于發熱（哨點）診室，發熱門診的更高配置標準對預防、處置傳染性疾病傳播的重要性是肯定的，二者的功能定位不同。

3.5 本研究的意義與局限性 根據上海市官方統計，截至2020年11月，共建成發熱診室224個，累計接診發熱患者25 124人次，其中轉出9 141人次（轉出率為36.38%），單個診室日均門診量約0.7人次。上海市基層醫療衛生機構發熱診室的累計接診人次與本研究相符，轉診率略高于本研究結果。但不論如何，基層醫療衛生機構發熱診室的設置與利用，是加強公共衛生服務的重要舉措。另外，與發熱診室“哨點”監測功能相關的信息網絡系統與應急體系建設也需要進一步完善［21］。基層醫療衛生機構發熱診室設置對于基層醫療衛生機構參與以發熱為主要癥狀的傳染病防控與監測是一項創新性舉措，同時基層醫療衛生機構參與發熱患者的管理，也能更好地滿足居民的就診需求。

本研究是關于基層醫療衛生機構發熱診室設置的現況調查，具有一定新意，但應客觀分析調查數據與疫情防控現況。新冠肺炎疫情防控時期各地區風險級別處于動態變化中，針對發熱患者的就診地點也有相應的政策調整。再者，發熱診室的醫療資源分布不均，部分發熱診室只承擔預檢分診與發熱患者臨時留觀功能，隨著核酸檢測在基層醫療衛生機構的實現，發熱診室的接診能力也會有所改變。隨著現階段全民新冠肺炎疫苗接種的廣泛開展，在對新型冠狀病毒形成比較穩定的群體免疫之后，對疫情防控的警戒程度也會逐漸下調，常見病、多發病所致的發熱會更多地經由基層醫療衛生機構進行處置和管理。基層醫療衛生機構發熱診室將會承擔以發熱為主要癥狀的可疑傳染病的哨點監測功能，及時、盡早預警是基層醫療衛生機構發熱診室設置的最終目的。

雖然本研究的抽樣方法沒有采用隨機分層抽樣，但本研究通過目的性分層抽樣獲取的樣本機構涵蓋了我國31省份，調查范圍較既往相似研究廣，研究結果具有一定代表性，且部分研究結果也從側面反映出本次抽樣調查所得數據與臨床實際情況相符。本研究也有一定的局限性：對于量化數據的收集，采用的是分設選項的形式，未能精確到確切數值；且部分選項的例數較少，可能會造成一定偏倚。關于基層醫療衛生機構發熱診室的利用情況，本研究提供了一些基本趨勢供研究者參考，也發現了本研究未能解決的問題，期待與同仁共同探索。

志謝：感謝所有參與本研究的基層醫療衛生機構工作人員對本調查的配合，感謝各省份基層醫療衛生協會負責人對本研究的支持，感謝上鋼社區衛生服務中心工作人員對本研究前期準備工作的幫助。

作者貢獻：閆云云參與本研究設計、執行、問卷回收，并撰寫文章；先洪洪、汪杰、孫先進參與前期現場調查及數據統計；王海棠、顧燕峰參與問卷的設計與發放；杜兆輝、孫曉明參與研究設計，并監督調查實施。

本文無利益沖突。