WHO關(guān)于《將緩和醫(yī)療整合至初級衛(wèi)生保健指南》要點(diǎn)介紹及對我國的啟示

董麗麗，梁濤，楊浩杰

2018年世界衛(wèi)生大會(huì)第WHA 67.19號決議積極呼吁WHO和各成員國改善緩和醫(yī)療（palliative care）在各國的可及性，這是第一個(gè)關(guān)于緩和醫(yī)療的全球決議，重點(diǎn)是將緩和醫(yī)療整合至初級衛(wèi)生保健和社區(qū)/家庭護(hù)理［1］。我國老齡化形勢嚴(yán)峻，癌癥等慢性病高發(fā)［2-3］，緩和醫(yī)療需求與日俱增。當(dāng)下，我國正大力推行分級診療制度，努力完善基層醫(yī)療，因此，同樣十分迫切將緩和醫(yī)療整合至初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)中。但是緩和醫(yī)療在我國發(fā)展時(shí)間尚短［4］，如何具體在初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)中實(shí)施緩和醫(yī)療缺乏明確的實(shí)施指南。因此，本文擬對2018年WHO關(guān)于《將緩和醫(yī)療整合至初級衛(wèi)生保健指南》［1］進(jìn)行要點(diǎn)介紹，并為我國緩和醫(yī)療政策制定者和實(shí)施者提供相關(guān)建議。

1 指南發(fā)展背景

近年來，社區(qū)緩和醫(yī)療在一些中低收入國家的實(shí)踐表明，僅用一些廉價(jià)、基礎(chǔ)的藥品和醫(yī)療設(shè)施就可以緩解患有嚴(yán)重疾病患者的痛苦，提高患者生活質(zhì)量。因此，2014年，第67屆世界衛(wèi)生大會(huì)再一次重申實(shí)施緩和醫(yī)療是醫(yī)療系統(tǒng)必須承擔(dān)的“道德責(zé)任”，是保證可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的重要途徑，提出將緩和醫(yī)療納入全民健康覆蓋（universal health coverage），同時(shí)強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生服務(wù)要以公平的方式提供緩和醫(yī)療，以便在全民健康覆蓋的框架內(nèi)滿足患者的需求；同時(shí)號召所有成員國家積極實(shí)施以疾病預(yù)防、健康促進(jìn)、連續(xù)照護(hù)和緩和醫(yī)療為主的“以人為中心”的照護(hù)，并且將這些照護(hù)理念積極融入各級醫(yī)療保健中。初級衛(wèi)生保健是最容易獲得的醫(yī)療服務(wù)，多項(xiàng)研究顯示患有嚴(yán)重疾病的患者更偏向于在家中度過生命的最后階段［5-7］。基于這些背景，2018年，在WHO服務(wù)提供安全司（WHO Department of Service Delivery and Safety）的組織和協(xié)調(diào)下，由來自威斯康星大學(xué)、印度喀拉拉邦緩和醫(yī)學(xué)研究所、愛丁堡大學(xué)、黎巴嫩巴爾薩姆收容所、哥斯達(dá)黎加衛(wèi)生部、麻省總醫(yī)院和哈佛醫(yī)學(xué)院的專家學(xué)者共同制定了本項(xiàng)指南，目的是為各國將緩和醫(yī)療整合到初級衛(wèi)生保健體系中提供指導(dǎo)。

2 指南基本內(nèi)容框架

本指南是2016年WHO發(fā)布的《計(jì)劃和實(shí)施緩和醫(yī)療服務(wù)指南》［8］延續(xù)，這是第一部闡述如何將緩和醫(yī)療服務(wù)融合至初級衛(wèi)生保健的指南，該指南首先從緩和醫(yī)療和初級衛(wèi)生保健的定義出發(fā)，深刻闡述二者整合的重要意義，然后詳細(xì)闡述了如何將緩和醫(yī)療整合至初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)，主要突出社區(qū)基本醫(yī)療資源配置、藥品管理、工作人員核心能力及社區(qū)健康工作者的作用，最后介紹了亞洲部分國家成功整合的經(jīng)驗(yàn)。

3 指南要點(diǎn)內(nèi)容

3.1 緩和醫(yī)療和初級衛(wèi)生保健相互整合的理論依據(jù)本指南對于緩和醫(yī)療的定義仍遵循2004年WHO制定的最新定義：為患有無法治愈疾病的患者，提供整體照護(hù)的一種照護(hù)方式，強(qiáng)調(diào)從疾病確診開始就將根治性干預(yù)與姑息性干預(yù)有機(jī)結(jié)合，通過積極預(yù)防、評估和有效控制疼痛和緩解其他軀體癥狀，并且妥善處理心理、社會(huì)、精神、宗教等方面的一系列問題，同時(shí)關(guān)注照顧者，以達(dá)到最大可能提高患者及其照顧者生活質(zhì)量的目標(biāo)。該定義強(qiáng)調(diào)緩和醫(yī)療實(shí)施的盡早性、連續(xù)性和整體性，指出緩和醫(yī)療覆蓋了疾病整個(gè)周期，而非局限于疾病終末期。本指南對初級衛(wèi)生保健的定義也依然遵從1978年的《阿拉木圖宣言》，即依靠切實(shí)可行、學(xué)術(shù)上可靠又受社會(huì)歡迎的方法和技術(shù)，通過社區(qū)、個(gè)人和家庭積極參與，并且家庭能夠普遍負(fù)擔(dān)得起的一種基本衛(wèi)生保健［9］。可見，初級衛(wèi)生保健和緩和醫(yī)療存在密不可分的關(guān)系：（1）二者均遵循“公平性、多部門合作及社區(qū)參與”的原則；（2）二者均確保所提供的服務(wù)是社會(huì)可接受的、普遍可獲得的、負(fù)擔(dān)得起和科學(xué)可靠的；（3）二者的服務(wù)特點(diǎn)均強(qiáng)調(diào)照護(hù)的可持續(xù)性，并同時(shí)重視患者及其家庭。

3.2 如何將緩和醫(yī)療整合至初級衛(wèi)生保健 本指南主要強(qiáng)調(diào)整合過程中社區(qū)基本醫(yī)療資源和人力資源的配備、工作人員的核心能力要求和服務(wù)項(xiàng)目及重點(diǎn)藥品的管理，并且強(qiáng)調(diào)社區(qū)健康工作者在整合過程中的重要作用。

3.2.1 基本醫(yī)療資源和人力資源配備 本指南規(guī)定初級衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)實(shí)施緩和醫(yī)療服務(wù)必須配備的醫(yī)療資源包括基本藥品、基本醫(yī)用耗材和基本人力資源配置，見表1。其中，緩解癥狀的基本藥物配備標(biāo)準(zhǔn)，采用2015年WHO制定的基本藥品清單目錄，含20種常見藥物。人力資源配備主要包括經(jīng)過基礎(chǔ)緩和醫(yī)療培訓(xùn)的全科醫(yī)生、護(hù)士和社區(qū)健康工作者。

表1 初級衛(wèi)生保健提供緩和醫(yī)療的醫(yī)療資源配置Table 1 Allocation of healthcare resources（medicines，equipment，and human resources） for implementing palliative care in primary health care

3.2.2 初級衛(wèi)生保健人員提供緩和醫(yī)療的核心能力要求和服務(wù)項(xiàng)目 本指南規(guī)定的初級衛(wèi)生保健人員須掌握的緩和醫(yī)療核心能力主要包括：（1）識別早期的各種痛苦；（2）預(yù)防和處理常見的癥狀，如疼痛、呼吸困難、疲乏/虛弱、惡心/嘔吐、腹瀉、便秘、嘴唇干燥、瘙癢、出血、傷口、焦慮/擔(dān)心、抑郁心情、精神錯(cuò)亂、癡呆；（3）能夠判斷轉(zhuǎn)診到更高級別照護(hù)的時(shí)機(jī)；（4）提供精神支持和預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃。另外，本指南也對不同種類的初級衛(wèi)生保健人員提供的緩和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目有所側(cè)重，具體見表2。其中，社會(huì)支持和靈性照護(hù)主要由接受過培訓(xùn)的社區(qū)健康工作者完成，社會(huì)支持主要是給予服務(wù)對象物質(zhì)和經(jīng)濟(jì)上的幫助，服務(wù)對象僅限于極度貧窮或者沒有照護(hù)者的患者，物質(zhì)支持包括住房支持、學(xué)費(fèi)、喪葬費(fèi)、食品包裝費(fèi)及其他實(shí)物支持（如毛毯、肥皂、牙刷、牙膏）等。

表2 初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作者可以提供的緩和醫(yī)療服務(wù)Table 2 PHC workers who can provide specific palliative care services

3.2.3 藥物使用原則 本指南規(guī)定了初級衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)藥物使用原則：（1）所配備的藥物應(yīng)該能夠預(yù)防和緩解社區(qū)人群常見的痛苦癥狀；（2）藥物開具人員必須是接受過專科緩和醫(yī)療藥物培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員；（3）要充分考慮藥物的臨床效果、安全性和可及性。此外，指南中也針對嗎啡用藥做出詳細(xì)說明：（1）使用對象為任何患有晚期呼吸困難或中重度疼痛的患者，包括癌癥患者和非癌癥患者；（2）無論是注射用還是口服用嗎啡，都必須憑借醫(yī)院處方獲得，但口服用嗎啡可由初級衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)的醫(yī)生或護(hù)士開具；（3）本指南不再強(qiáng)調(diào)劑量的嚴(yán)格限制，而是強(qiáng)調(diào)要給有需要的服務(wù)對象開出足夠量的嗎啡以減少就診次數(shù)；（4）嗎啡必須儲(chǔ)存在帶鎖的容器中，每天記錄剩余數(shù)量，并詳細(xì)記錄為服務(wù)對象配發(fā)的數(shù)量、浪費(fèi)或退回的數(shù)量，在犯罪率比較高的地區(qū)，則需要采取額外的預(yù)防措施。

3.2.4 社區(qū)健康工作者的來源、工作范疇和培訓(xùn)要求社區(qū)健康工作者也屬于社會(huì)醫(yī)務(wù)工作者的一個(gè)分支，其在緩和醫(yī)療服務(wù)過程中扮演著重要角色。本指南中建議了社區(qū)健康工作者的來源、工作范疇和培訓(xùn)要求。從來源上看，本指南建議從本社區(qū)中招募為本社區(qū)服務(wù)的社區(qū)健康工作者。從工作范疇來看：第一，協(xié)助醫(yī)務(wù)人員控制癥狀；第二，進(jìn)行需求評估，也是最主要的任務(wù)，通過頻繁拜訪患者家庭，提供情感支持，識別未滿足需求，如衣食住行、藥物使用不當(dāng)或者經(jīng)濟(jì)問題，并向護(hù)士報(bào)告評估結(jié)果。從培訓(xùn)要求來看，本指南建議社區(qū)健康工作者以WHO合作中心印度喀拉拉邦姑息治療研究所制定的《社區(qū)健康工作者、志愿者和家庭護(hù)理人員培訓(xùn)工作手冊》為教材，接受3～6學(xué)時(shí)的培訓(xùn)，內(nèi)容主要包括溝通技能、情感支持、患者評估等。

4 該指南對我國的啟示

4.1 加快建立國家層面的緩和醫(yī)療行動(dòng)計(jì)劃 緩和醫(yī)療和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)一樣，其服務(wù)對象廣、波及范圍大，能夠提高服務(wù)對象整體生活質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療資源合理應(yīng)用［10］，各國應(yīng)從國家層面部署緩和醫(yī)療計(jì)劃。本指南中介紹了部分地區(qū)和國家的成功經(jīng)驗(yàn)，如：泰國建立的以護(hù)士為主導(dǎo)的緩和照護(hù)團(tuán)隊(duì)家庭訪視項(xiàng)目，該項(xiàng)目最初在泰國東北部實(shí)施，試點(diǎn)取得成功后相繼覆蓋泰國將近95%的緩和醫(yī)療照顧中心；烏干達(dá)則大力發(fā)展非政府組織在緩和醫(yī)療中的作用，并且允許注冊護(hù)士開具止疼藥，使得烏干達(dá)在2015年世界死亡質(zhì)量指數(shù)排名中成為前50名中僅有的兩個(gè)非洲國家之一；韓國和印度通過國家政策積極號召將緩和醫(yī)療納入社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)，充分發(fā)揮社區(qū)志愿者和初級衛(wèi)生保健人員的作用，建立了強(qiáng)大的社區(qū)健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和志愿者網(wǎng)絡(luò)，重點(diǎn)管理偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療保健［11］。目前，雖然我國2017—2019年相繼在全國開展了兩批安寧療護(hù)試點(diǎn)工作，但是仍缺乏國家層面的強(qiáng)制實(shí)施及具體的行動(dòng)計(jì)劃，還未將緩和醫(yī)療正式納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)中。未來我國需要建立和完善緩和醫(yī)療相關(guān)的法律、法規(guī)，進(jìn)一步完善規(guī)范化的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等，為緩和醫(yī)療的開展提供法律支持。

4.2 制定并完善緩和醫(yī)療藥物的使用規(guī)定 嗎啡消耗量是緩和醫(yī)療可及性的一個(gè)重要衡量指標(biāo)。國際麻醉品管制局（International Narcotics Control Board，INCB）2018年數(shù)據(jù)顯示嗎啡使用率依然存在嚴(yán)重不平衡現(xiàn)象［12］，具體表現(xiàn)為部分發(fā)達(dá)國家存在嗎啡濫用，而中低收入國家則面臨嗎啡使用不足的問題［13］。近年來，國家對麻醉藥品的臨床使用量進(jìn)行了相應(yīng)調(diào)整，使得一些麻醉藥品使用量在癌性疼痛的治療中不受藥品說明書規(guī)定的極量限制，可根據(jù)患者病情按需給藥，一定程度上加大了醫(yī)院麻醉藥品的銷售量［14］，但我國增長的麻醉類用藥劑量主要用于手術(shù)麻醉，用于緩和醫(yī)療的“口服嗎啡”依然沒有達(dá)到WHO倡導(dǎo)的國際水平［12］，“癌癥患者無痛”這個(gè)目標(biāo)依舊處于普及階段［15］。結(jié)合本指南的建議，我國今后在麻醉止疼藥物管理方面應(yīng)制定更加寬泛的規(guī)定，全科醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)疼痛評估能力，打破止痛類藥物“只能由癌癥醫(yī)生”開具的局限；醫(yī)院加強(qiáng)管理嗎啡使用去向，如記錄每次用量，若患者出院后疼痛有所緩解，不再使用藥物，鼓勵(lì)患者將多開具的藥物歸還醫(yī)院，醫(yī)院進(jìn)行統(tǒng)一檢測和處理并詳細(xì)記錄。

4.3 完善社區(qū)醫(yī)療資源配備，創(chuàng)建社區(qū)特色緩和醫(yī)療科室 本指南規(guī)定了初級衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)實(shí)施緩和醫(yī)療須配備的基本醫(yī)療資源，從宏觀層面上部署了初級衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)實(shí)施緩和醫(yī)療的基本設(shè)備藍(lán)圖。我國目前規(guī)定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展的科室主要是臨床科室、醫(yī)技科室、預(yù)防接種和婦幼保健科室，功能主要集中在常見病診療、健康體檢、婦幼保健和疫苗接種，相關(guān)政策文件中沒有規(guī)定開展緩和醫(yī)療的科室或功能，可見社區(qū)緩和醫(yī)療服務(wù)在我國缺乏政策引領(lǐng)。目前僅見上海市對社區(qū)緩和醫(yī)療進(jìn)行較多的探索，上海市于2012年啟動(dòng)了第一批社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)試點(diǎn)，各機(jī)構(gòu)在安寧療護(hù)實(shí)踐探索中，對服務(wù)內(nèi)容逐步擴(kuò)充，發(fā)展了中醫(yī)藥等特色服務(wù)，還積極探討是否將心電監(jiān)測、數(shù)字化攝影納入緩和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中［16-18］。在我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)快速發(fā)展的時(shí)代，城市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生設(shè)備配置參照2006年發(fā)布的《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)》和2008年發(fā)布的《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》，66.2%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、59.3%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本達(dá)到了我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)要求［19］，但是農(nóng)村地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生診所醫(yī)療設(shè)施配置是否達(dá)標(biāo)的相關(guān)研究很少。因此，結(jié)合本指南的提議和我國國情，未來應(yīng)積極探索在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）、二級及以上醫(yī)院腫瘤科、老年醫(yī)學(xué)科等相關(guān)科室開展緩和醫(yī)療服務(wù)［20］，尤其加大偏遠(yuǎn)地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的資源分配，真正實(shí)現(xiàn)“15 min醫(yī)療圈”；另一方面，也要根據(jù)地區(qū)就診人群需求，合理探討緩和醫(yī)療新內(nèi)容，如發(fā)展傳統(tǒng)中醫(yī)藥療法在社區(qū)人群緩和醫(yī)療中的作用（實(shí)踐表明中醫(yī)藥對養(yǎng)生保健和緩解癥狀有較好的效果［17，21］），我國日后將緩和醫(yī)療整合至初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)的過程中可增設(shè)中醫(yī)相關(guān)基礎(chǔ)設(shè)備和人力資源。

編者的話：

（1）“Palliative Care”可以翻譯為“姑息治療”“緩和醫(yī)療”“安寧療護(hù)”“安寧緩和醫(yī)療”等，目前學(xué)術(shù)界尚未統(tǒng)一，而且每個(gè)名詞都有其特定的意義，有些名詞的意思還存在一定的重疊。其實(shí)，“Palliative Care”翻譯成什么并不重要，關(guān)鍵是其能帶來什么。

（2）全科醫(yī)生是否能成為安寧療護(hù)的主要提供者？全科醫(yī)生是否應(yīng)該成為安寧療護(hù)的主要提供者？這些問題值得進(jìn)一步思考。全科醫(yī)學(xué)在安寧療護(hù)中的作用也需要討論和進(jìn)一步定位。

4.4 加快培養(yǎng)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者，建立完備的社區(qū)健康服務(wù)團(tuán)隊(duì) 2018年國家衛(wèi)生健康委員會(huì)出臺的《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃（2018—2020年）考核指標(biāo)的通知》指出要進(jìn)一步完善醫(yī)務(wù)社會(huì)工作服務(wù)和志愿服務(wù)制度［22］。但目前我國文化背景下發(fā)展的社區(qū)醫(yī)務(wù)工作存在的一個(gè)最大問題是其工作內(nèi)容和護(hù)理人員有所重疊，且大部分社會(huì)醫(yī)務(wù)工作還只停留在志愿者服務(wù)層次上，缺乏專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)一崗位職責(zé)［23］。鑒于本指南中對社會(huì)工作者任務(wù)的界定和培訓(xùn)要求，我國在日后開展醫(yī)務(wù)社會(huì)工作時(shí)可進(jìn)一步詳細(xì)規(guī)定醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者的任務(wù)，切實(shí)凸顯出社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者在患者家庭和專業(yè)醫(yī)務(wù)人員之間的溝通“橋梁”作用；其次，偏遠(yuǎn)地區(qū)患者是醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者的重點(diǎn)服務(wù)對象，我國目前從事社區(qū)醫(yī)務(wù)工作的多是退休醫(yī)生或者護(hù)士，雖然其沒有接受社會(huì)學(xué)相關(guān)專業(yè)知識教育，但是在我國專業(yè)社會(huì)工作人事普遍缺乏醫(yī)療知識的背景下，其可以成為專業(yè)社會(huì)工作者的醫(yī)療知識培訓(xùn)人員。此外，本指南給我國帶來的啟示還有：選擇社區(qū)工作者的最好方法是從目標(biāo)社區(qū)中招募對本項(xiàng)工作感興趣的人員，只有工作人員來源于社區(qū)，才能最大限度建立與服務(wù)對象的信任關(guān)系，才能將該工作對該社區(qū)的凝聚力最大限度地使用在醫(yī)療社會(huì)服務(wù)中，促進(jìn)整個(gè)社區(qū)的健康服務(wù)長遠(yuǎn)化發(fā)展。

綜上，本文通過對WHO關(guān)于《將緩和醫(yī)療整合至初級衛(wèi)生保健指南》的要點(diǎn)解讀，分別從國家政策、緩和醫(yī)療藥品使用管理、社區(qū)醫(yī)療資源配置及社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者建設(shè)4個(gè)方面提出針對性建議。基于我國近年來正處于大力發(fā)展基層醫(yī)療和探索緩和醫(yī)療的初步階段，我國應(yīng)加快促進(jìn)二者的整合進(jìn)程，在推動(dòng)緩和醫(yī)療發(fā)展的同時(shí)大力完善初級衛(wèi)生保健，促進(jìn)全球健康覆蓋可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

作者貢獻(xiàn)：董麗麗負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、文獻(xiàn)/資料收集、論文撰寫、英文的修訂；梁濤負(fù)責(zé)文章的可行性分析、文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；董麗麗、楊浩杰負(fù)責(zé)論文的修訂。

本文無利益沖突。