應用骨膜牽張術治療足趾壞疽一例

姜新強 張防 時廣力 高亮亮 陶祥貞 趙留靜

患者，女，75歲。因左足趾破潰1個月余于2021年2月21日就診于單縣中心醫院骨科，被收入院。既往有高血壓病、糖尿病、冠心病和腦梗死；糖尿病史18年。體格檢查：雙側足背動脈波動減弱；雙足皮溫下降，左側重；左足第4、5趾間有直徑約1.5 cm潰瘍，并開始出現第4趾發黑壞死，痂下有少量膿液滲出。左足氧飽和度86%。影像學檢查：雙下肢CT血管造影(CT angiography，CTA)檢查結果提示左下肢動脈粥樣硬化形成，左側脛后動脈、脛前動脈斷續顯影，右側脛后動脈未見明顯顯影(圖1)；胸部正位X線提示主動脈硬化、心影增大。心電圖提示竇性心律，Ⅰ度房室傳導阻滯，ST段抬高，T波異常。實驗室檢查：空腹血糖14.78 mmol/L；尿糖4+；創面細菌培養結果提示金黃色葡萄球菌、停乳鏈球菌停乳亞種生長。診斷：糖尿病足。治療：先于內分泌科接受調整血糖治療，后轉入我科治療左足壞疽。經積極術前準備并排除手術禁忌后行骨膜牽張術治療。手術選擇硬膜外麻醉，于左側脛骨上段內側平坦處做1.5 cm橫切口，逐層切開皮膚、皮下組織和骨膜，于骨膜下進行剝離并于骨質表面鉆孔進行髓腔減壓，后置入長約8 cm牽張板，并使用1枚空心鎖定螺釘與牽張板組成骨膜牽張器械，鎖定螺釘位于鋼板中心，然后于空心螺釘內打入克氏針1枚以利于術后控制方向(圖2)。同時對患肢行創面清創并截除壞死的第4趾，以骨水泥覆蓋殘留創面。術后處理：根據藥敏檢查結果選擇抗生素進行治療。復查X線觀察內固定狀態(圖3)。從第3天開始通過螺帽旋轉螺釘進行骨膜牽張。每天向外牽張1 mm，分3次完成，共進行牽張14 d(圖4)。鈦板從骨面抬起，螺釘部分螺紋進入鈦板與骨面之間，鈦板受到拉力變彎。靜止3 d后拆除牽張裝置。術后患者可自行下床行走。患者于術后第10天感覺左足發熱，血氧飽和度逐漸上升至100%?；贾赜尚g前的33.5℃上升到35℃。術后14 d患者自覺靜息痛較術前明顯減輕。術后1個月去除骨水泥，創面好轉，繼續換藥。圍手術期應用胰島素控制血糖。術后5周復查CTA結果提示術側有新生血管形成，股動脈有新的側支循環建立。創面愈合良好。但對側肢體血運障礙無改善，且呈加重的趨勢。鈦板周圍有小血管網形成(圖5)。患者自覺術側足部溫暖，較術前好轉。

圖1 骨膜牽張術前雙下肢CTA見左下肢動脈粥樣硬化形成，左側脛后動脈、脛前動脈斷續顯影，右側脛后動脈未見明顯顯影 圖2 骨膜牽張術后即刻固定狀態 圖3 骨膜牽張術后左下肢正位X線可見鈦板與骨質緊密貼合 圖4 牽張14 d后左下肢正位X線可見牽張應力使鈦板變彎 圖5 骨膜牽張術后雙下肢CTA可見術側有新生血管形成，股動脈有新的側支循環建立；對側肢體血運障礙無改善，且呈加重的趨勢；鈦板周圍有小血管網形成(箭頭所示)

討論糖尿病是臨床常見疾病。糖尿病足是糖尿病的嚴重并發癥之一。早期糖尿病足可表現為下肢皮膚感覺障礙、疼痛和皮溫下降等。隨著疾病的進展逐漸出現足部皮膚潰瘍和足趾壞疽等，如不能獲得及時有效治療，最后往往需要截肢挽救患者生命。隨著糖尿病患者數量的不斷增加，糖尿病足患者也呈逐漸增加的趨勢[1]。長期高血糖可能導致患者出現微血管病變和局部血液循環障礙，從而導致糖尿病足的發生。糖尿病足有著極高的致殘率，在部分西方國家是截肢的首要病因。糖尿病足患者往往合并心腦血管疾病如腦梗死和冠心病等，全身狀況欠佳，給治療造成巨大困難，往往需要多學科協同治療。

糖尿病足的治療存在多種方式。以往多采用創面換藥、清創和負壓封閉引流等方式，治療周期長，不能有效改善患肢血液循環，效果較差，仍存在較高的截肢概率。介入治療適用于部分老年患者，但對多發血管狹窄或閉塞的患者效果欠佳。也有開放手術行血管搭橋的方式，但手術風險大且遠期可能出現管腔再狹窄及血栓形成等問題。隨著伊利扎羅夫外固定技術的推廣，有研究者發現給予組織持續的應力刺激可導致新血管生成，于是出現了橫向骨搬移技術并在臨床應用中獲得了良好的效果[2]。這一治療方法是張應力法則在臨床上的有效應用。隨著橫向骨搬移技術應用的開展，很多學者進一步提出了微創截骨的手術方式，減少了手術創傷及切口并發癥[3-4]。還有學者將橫向骨搬移技術與負壓封閉引流、富血小板血漿甚至中藥聯合應用來治療糖尿病足[5-7]。部分學者在骨搬移治療過程中發現了骨膜在牽張成骨中的重要作用[8-9]。2002年Choi等[10]利用大鼠進行了脛骨牽拉實驗，通過透射電鏡觀察發現牽張區血管增加，且骨膜血管的生成量多于骨髓內血管。

Saulacic等[9]于2016年也提出骨膜牽張成骨的概念。付繁剛和張鍇[11]認為骨膜在牽拉成骨過程中因含有大量的微血管起到營養作用。2019年曾納新等[12]將骨膜牽張術用于治療1例糖尿病足患者并取得了良好的效果，進而提出橫向骨搬移實際上是骨膜的牽張。受到諸多相關研究結果的啟發后，經我院倫理委員會審批通過后我科于2021年1月開始進行了骨膜牽張治療糖尿病足的研究。

骨膜牽張治療糖尿病足的手術指征：(1)患者存在糖尿?。?2)CTA造影顯示膝關節以下動脈閉塞或出現不同程度狹窄；(3)小腿3支主要血管(脛前動脈、脛后動脈、腓動脈)中至少1支可以通暢到踝關節水平。病例排除標準：(1)因精神系統疾病不能配合手術；(2)膝關節下方血管均閉塞，表面皮膚溫度明顯下降；(3)腘窩以上的大動脈閉塞導致下肢缺血；(4)因合并機體其他嚴重疾病不能耐受手術。

與既往采用橫向骨搬移技術治療糖尿病足相比，骨膜牽張術具有顯著的微創優勢：(1)不需要截斷脛骨進行開窗，減少了患者的損傷，不存在骨折不愈合問題。(2)切口小，切口感染和骨髓炎等感染并發癥的發生概率降低。(3)術后不需要骨塊回壓過程，減少了固定物佩戴時間；骨膜牽張裝置外露部分很小，可減輕患者心理負擔，提高了患者滿意度。(4)操作簡單，利于掌握；可縮短手術時間，減少患者身體負擔；術后患者可下床行走，提高了患者配合程度。

骨膜牽張術治療糖尿病足尚缺少大規模的臨床應用數據，同時需要在進一步臨床應用過程中逐步完善診療規程。