老年人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復(fù)鍛煉依從性影響因素調(diào)查及其干預(yù)對(duì)策

顏玉梅，程亞妹

人工全髖關(guān)節(jié)置換是一種以人工假體關(guān)節(jié)替代損傷或病變的髖關(guān)節(jié)，矯正關(guān)節(jié)形態(tài)畸形狀態(tài)，以促進(jìn)病人關(guān)節(jié)功能重塑或愈合，恢復(fù)日常生活功能的治療手段[1]，主要用于髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、股骨脛骨骨折及股骨頭缺血性壞死等[2]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)式復(fù)雜，對(duì)組織創(chuàng)傷較大，且此類病人多數(shù)為老年人群，機(jī)體功能較差，術(shù)后肢體功能康復(fù)又是一個(gè)序慣且連續(xù)的過程[3]。因此，人工全髖關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練是影響手術(shù)治療效果的重要因素。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)是一個(gè)較為漫長且復(fù)雜的過程，包括早期康復(fù)及遠(yuǎn)期跟蹤，其中早期康復(fù)又包括急性期和亞急性期[4]。有研究表明，早期康復(fù)階段病人生理和心理會(huì)發(fā)生明顯變化，是接受正確康復(fù)知識(shí)和技能信息的關(guān)鍵時(shí)期[5]。由此可見，術(shù)后康復(fù)鍛煉與病人關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有著緊密聯(lián)系，術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練依從性越好，則其關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越快[6]。但有研究證實(shí)，在無任何指導(dǎo)情況下老年人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復(fù)鍛煉部分依從率僅為60%～80%，而完全依從率低至30%左右[7]。為此，本研究將探討影響老年人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復(fù)鍛煉依從性的相關(guān)因素，并制訂針對(duì)性改善措施，為進(jìn)一步提高病人康復(fù)鍛煉依從性提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采取整體抽樣調(diào)查法選取2018年6月—2019年6月我院收治的128例老年人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人為研究對(duì)象。其中男87例，女41例；年齡60～85(72.54±10.63)歲；病理類型：骨性關(guān)節(jié)炎32例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎30例，股骨頭壞死18例，股骨頸骨折21例，股骨頭壞死合并骨性關(guān)節(jié)炎27例；文化程度：文盲49例，小學(xué)52例，初中及以上27例；付費(fèi)方式：醫(yī)療保險(xiǎn)51例，新型農(nóng)村合作醫(yī)療58例，自費(fèi)19例。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者；入院前生活能夠完全自理或部分自理；無合并其他嚴(yán)重疾病；意識(shí)清晰且能夠正常交流者；資料齊全且自愿參與該研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后有嚴(yán)重并發(fā)癥者，如髖關(guān)節(jié)脫位、下肢深靜脈血栓等；合并有嚴(yán)重的心、肝、肺及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；具有精神障礙或心理障礙者，無法正常交流者；非首次行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 通過查閱文獻(xiàn)結(jié)合電子病歷檔案等方式，自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表對(duì)病人基本資料進(jìn)行收集，包括年齡、性別、文化程度、家庭年均收入、術(shù)后并發(fā)癥、付費(fèi)方式、病理類型、疼痛程度、功能鍛煉認(rèn)知度、家庭支持、體力狀況、心理狀態(tài)、自理能力、擔(dān)心關(guān)節(jié)移位程度、合并基礎(chǔ)疾病、有無他人指導(dǎo)。

1.2.2 康復(fù)鍛煉依從性評(píng)價(jià)表 采用我院自行設(shè)計(jì)的功能鍛煉依從性評(píng)價(jià)表[8]對(duì)病人術(shù)后康復(fù)鍛煉的依從性進(jìn)行評(píng)定，該表共有5個(gè)條目，包含每天堅(jiān)持完成足背、足趾的運(yùn)動(dòng)、踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、股四頭肌的運(yùn)動(dòng)、床邊功能鍛煉、練習(xí)下床行走等內(nèi)容。各條目采用5級(jí)評(píng)分法評(píng)分，其中“1分”表示從來不，“5分”表示總是，分?jǐn)?shù)范圍5～25分，得分5～10分為不依從，15～20分為一般依從，>20分為完全依從，得分越高則表明病人的依從性越好。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定量資料比較采用t檢驗(yàn)或方差分析，等級(jí)資料行秩和檢驗(yàn)，對(duì)老年人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復(fù)鍛煉依從性的相關(guān)影響因素分析進(jìn)行多重線性回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 老年人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復(fù)鍛煉依從性現(xiàn)狀 通過對(duì)我院128例老年人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復(fù)鍛煉依從性現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示功能鍛煉依從性總分為(15.35±5.64)分，其中足背/足趾運(yùn)動(dòng)維度得分為(3.83±1.66)分，踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)維度得分為(2.37±0.97)分，股四頭肌運(yùn)動(dòng)維度得分為(3.46±1.81)分，床邊功能鍛煉維度得分為(4.39±2.07)分，練習(xí)下床行走維度得分為(2.85±0.13)分，病人早期康復(fù)鍛煉依從性處于中等水平。詳見表1。

表1 老年人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復(fù)鍛煉依從性現(xiàn)狀(n=128)

2.2 老年人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復(fù)鍛煉依從性的單因素分析 對(duì)老年人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復(fù)鍛煉依從性的相關(guān)影響因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示術(shù)后并發(fā)癥、疼痛程度、功能鍛煉認(rèn)知度、家庭支持、體力狀況、心理狀態(tài)、自理能力、擔(dān)心關(guān)節(jié)移位程度、有無他人指導(dǎo)為影響老年人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復(fù)鍛煉依從性的主要因素(P<0.05)，詳見表2。

表2 老年人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復(fù)鍛煉依從性的單因素分析 單位：分

2.3 老年人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復(fù)鍛煉依從性多因素分析 將老年人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復(fù)鍛煉依從性的相關(guān)因素作為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素作為自變量進(jìn)行多重線性回歸分析，賦值情況詳見表3。多重線性回歸分析顯示，疼痛程度、心理狀況、功能鍛煉認(rèn)知度、家庭支持、有無他人指導(dǎo)為老年人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復(fù)鍛煉依從性的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。詳見表4。

表3 自變量賦值

表4 影響老年人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復(fù)鍛煉依從性的多重線性回歸分析

3 討論

3.1 老年人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復(fù)鍛煉依從性現(xiàn)狀 人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為中老年人各類髖關(guān)節(jié)疾病終末治療的最有效且安全的方式，但其屬于一種創(chuàng)傷性手術(shù)，具有操作復(fù)雜、難度較高、預(yù)后不良的特點(diǎn)，并且術(shù)后若長期臥床極易引發(fā)一系列并發(fā)癥的發(fā)生，影響病人康復(fù)和手術(shù)最終效果[9]。有研究發(fā)現(xiàn)，有效的康復(fù)鍛煉是病人治療中的重要環(huán)節(jié)之一，在術(shù)后結(jié)合科學(xué)及全面的康復(fù)鍛煉，方可獲得最為理想的治療效果[10]。不僅可以促進(jìn)病人腫脹消退、骨折愈合，恢復(fù)肢體運(yùn)動(dòng)功能，還可以刺激部分腦細(xì)胞產(chǎn)生代償功能，預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥的發(fā)生，最大限度降低致殘率，提高老年病人的生活質(zhì)量[11]。康復(fù)依從性[12]指的是病人在執(zhí)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)行為的客觀傾向以及堅(jiān)持程度，其主要源于病人本能對(duì)康復(fù)的需求與期望，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人康復(fù)是一個(gè)漫長且持久的過程，其依從性高低將直接影響到病人對(duì)鍛煉的執(zhí)行力與最終康復(fù)效果[13]。本研究通過對(duì)我院128例老年人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復(fù)鍛煉依從性現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示功能鍛煉依從性總分為(15.35±5.64)分，其中足背/足趾運(yùn)動(dòng)維度得分為(3.83±1.66)分，踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)維度得分為(2.37±0.97)分，股四頭肌運(yùn)動(dòng)維度得分為(3.46±1.81)分，床邊功能鍛煉維度得分為(4.39±2.07)分，練習(xí)下床行走維度得分為(2.85±0.13)分，病人早期康復(fù)鍛煉依從性處于中等水平。因此，及時(shí)對(duì)病人早期功能鍛煉依從性的影響因素進(jìn)行分析和探討，制定相應(yīng)的干預(yù)對(duì)策，為提高臨床病人術(shù)后功能鍛煉的依從性、改善其生活質(zhì)量與預(yù)后極其重要。

3.2 老年人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復(fù)鍛煉依從性相關(guān)因素分析

3.2.1 與心理狀態(tài)和疼痛程度的相關(guān)性 焦慮、抑郁主要是指?jìng)€(gè)體在應(yīng)對(duì)即將來臨或已出現(xiàn)的對(duì)自身有創(chuàng)傷性事件時(shí)心理上所出現(xiàn)的緊張、焦慮、絕望的主觀感受，長期的不良心理不僅會(huì)使病人社會(huì)、家庭、生理等功能均遭受損害，還會(huì)引起自主神經(jīng)功能的失調(diào)，對(duì)病情的康復(fù)和預(yù)后極為不利。本研究結(jié)果顯示，病人心理狀態(tài)和疼痛程度是影響病人術(shù)后鍛煉依從性的主要因素，即心理狀態(tài)越差、疼痛程度越重的病人，其術(shù)后鍛煉依從性就越低，此結(jié)果與王芳平等[14]研究結(jié)果一致。分析原因可能為骨折的多屬于一種突發(fā)性事件[15]，病人在面對(duì)突發(fā)性的意外傷害時(shí)缺乏心理準(zhǔn)備，受傷后需要較長時(shí)間的治療過程，使其工作和生活均受到影響，加上術(shù)后對(duì)人工假體的不適應(yīng)以及創(chuàng)傷所帶來的影響等導(dǎo)致病人產(chǎn)生大量抵觸、恐懼的情緒，從而對(duì)康復(fù)喪失信心，不愿參與甚至拒絕術(shù)后康復(fù)鍛煉的過程中[16]。其次因老年人機(jī)體功能逐漸衰退，手術(shù)麻醉藥物過后，手術(shù)創(chuàng)傷、體位限制和術(shù)后血腫等引發(fā)不同程度的疼痛，會(huì)加重病人的恐懼心理，大部分病人認(rèn)為此時(shí)參與康復(fù)鍛煉不僅會(huì)加重病人的疼痛，還會(huì)影響到患肢的關(guān)節(jié)脫位，從而致使術(shù)后的康復(fù)鍛煉依從性較低。因此，護(hù)理人員應(yīng)在整個(gè)早期康復(fù)訓(xùn)練過程中重視病人的心理健康問題及疼痛護(hù)理，緩解其精神壓力和心理負(fù)擔(dān)，為病人減輕疼痛。

3.2.2 與功能鍛煉認(rèn)知度、家庭支持以及有無他人指導(dǎo)的相關(guān)性 本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，功能鍛煉認(rèn)知不足、缺乏家庭的支持與督促以及無專業(yè)人員指導(dǎo)等對(duì)病人康復(fù)鍛煉的依從性均具有負(fù)面影響，此結(jié)果與趙改云等[17]研究結(jié)果一致。原因?yàn)榧膊〗】抵R(shí)認(rèn)知是指?jìng)€(gè)體對(duì)疾病或健康威脅的了解和評(píng)價(jià)，病人對(duì)健康知識(shí)的認(rèn)知程度決定了其對(duì)疾病的應(yīng)對(duì)方式及心理狀況，與疾病的康復(fù)和預(yù)后有著密切的聯(lián)系[18]。病人缺乏康復(fù)鍛煉的相關(guān)知識(shí)，會(huì)增加對(duì)康復(fù)鍛煉的恐懼與不確定感，如害怕康復(fù)鍛煉很可能導(dǎo)致再次脫位，害怕會(huì)加重腫脹程度而加劇疼痛，從而拒絕參與鍛煉。此外有部分病人在無專業(yè)人員指導(dǎo)的情況下還會(huì)因?qū)祻?fù)鍛煉認(rèn)知不足而導(dǎo)致對(duì)康復(fù)鍛煉的方法錯(cuò)誤，導(dǎo)致在鍛煉中由于鍛煉方法錯(cuò)誤而加重病情甚至損壞神經(jīng)，不僅影響治療效果，對(duì)其功能恢復(fù)和預(yù)后不僅無益且存在嚴(yán)重威脅[19]。而家庭關(guān)系作為個(gè)人中最重要的社會(huì)關(guān)系，家庭支持是人體健康的保護(hù)性因素，主要是指家屬和好友通過不同程度的精神與物質(zhì)等方式，來對(duì)其個(gè)體或工作提供幫助與支持、給予鼓勵(lì)和關(guān)懷的行為總和[20]。給病人提供良好的家庭支持不僅可以使病人得到精神上的支持，還可以對(duì)病人的日常健康行為和不良習(xí)慣有效的督促作用。因此，良好家庭支持的病人不僅其對(duì)康復(fù)鍛煉的依從性較高，且病人出院后堅(jiān)持康復(fù)鍛煉的配合與執(zhí)行還可得到有效保障[21]。

3.3 干預(yù)對(duì)策 本研究結(jié)果顯示，疼痛程度、心理狀況、功能鍛煉認(rèn)知度、家庭支持、有無他人指導(dǎo)為老年人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復(fù)鍛煉依從性的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。為此針對(duì)以上因素，提出護(hù)理對(duì)策：①提高護(hù)理人員專業(yè)能力。對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行統(tǒng)一的專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的專業(yè)知識(shí)及理論、康復(fù)鍛煉的核心內(nèi)容及具體流程、方法和注意事項(xiàng)等，以及老年病人的臨床特點(diǎn)及護(hù)理技能，并定期對(duì)護(hù)理人員專業(yè)能力進(jìn)行考核，以確保整體護(hù)理質(zhì)量與病人康復(fù)效果。③功能鍛煉教育。護(hù)理人員在術(shù)后根據(jù)不同老年病人文化程度和生活背景，因人而異地及時(shí)向病人與其家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)，提前做好康復(fù)鍛煉手冊(cè)，讓其充分了解和掌握疾病防治知識(shí)，知道早期功能鍛煉的意義、目的、具體方法和重要性，從而發(fā)揮病人的主觀能動(dòng)性，使其積極主動(dòng)地參與康復(fù)鍛煉。③心理康復(fù)護(hù)理。護(hù)理人員與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系，通過有效的交流以及專業(yè)的術(shù)語加強(qiáng)病人的信任感，重視病人的心理變化及時(shí)給予開導(dǎo)、鼓勵(lì)和安慰，并在康復(fù)過程中充分發(fā)揮家庭支持系統(tǒng)，與其家屬多溝通，指導(dǎo)其多提供給病人更多的支持，多理解、鼓勵(lì)和陪伴病人，負(fù)擔(dān)起支持者、溝通者、督促者的角色，共同提高病人功能鍛煉的依從性，促進(jìn)病人更快的康復(fù)。④術(shù)后疼痛管理。術(shù)后在其膝關(guān)節(jié)下放置一個(gè)軟墊囑病人及家屬保持患肢制動(dòng)，不要隨意移動(dòng)患肢，以免加重疼痛。正確為病人評(píng)估疼痛，教會(huì)病人和家屬正確使用自控鎮(zhèn)痛泵。提倡無痛功能鍛煉，在病人行康復(fù)鍛煉之前可通過移情溝通法向病人再次講述康復(fù)鍛煉的目的以及本次鍛煉的內(nèi)容等，以激起病人的康復(fù)動(dòng)機(jī)。或采用聽音樂、看電視等轉(zhuǎn)移其注意力，對(duì)于中重度疼痛者要更加關(guān)心、安慰病人，適當(dāng)遵醫(yī)囑予以止痛藥物，以利于提高病人的康復(fù)鍛煉的參與度。

綜上所述，疼痛程度、心理狀況、功能鍛煉認(rèn)知度、家庭支持、有無他人指導(dǎo)等均會(huì)直接影響到老年人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復(fù)鍛煉依從性，臨床護(hù)理人員應(yīng)針對(duì)以上因素為病人提供相應(yīng)的改善措施，有利于提高病人術(shù)后功能鍛煉。