夜班護(hù)士應(yīng)對(duì)腫瘤病人臨終搶救心理體驗(yàn)的質(zhì)性研究

武麗華，曹鮮娟，李 佳

國(guó)家癌癥中心2019年發(fā)布的中國(guó)惡性腫瘤流行情況分析報(bào)告顯示，10多年來(lái)，我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率每年保持約3.9%的增幅，死亡率每年保持2.5%的增幅[1]。這就意味著龐大的腫瘤病人面臨著生命的終結(jié)，經(jīng)受著生理、心理、精神、社會(huì)等方面的痛苦[2]。Grunfeld等[3]研究指出惡性腫瘤照顧者的負(fù)性情緒甚至比病人本人更加明顯。也有研究表示,病人本人的身體及心理健康，對(duì)照護(hù)者來(lái)說(shuō)，也是一個(gè)長(zhǎng)期存在的嚴(yán)重“應(yīng)激因素”[4]。夜班護(hù)士常常一個(gè)人撐起全病房所有病人的治療護(hù)理工作，而且要有充足的精神狀態(tài)去面對(duì)病房發(fā)生的各種應(yīng)急事件。當(dāng)夜班護(hù)士面對(duì)病人搶救結(jié)束后，悲痛欲絕的家屬，常表現(xiàn)各種負(fù)性情緒。為了全面了解不同情境下夜班護(hù)士參與腫瘤病人臨終搶救后真實(shí)的內(nèi)心體驗(yàn)，我們對(duì)某三級(jí)甲等醫(yī)院腫瘤中心的18名值夜班護(hù)士進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，了解護(hù)士心理體驗(yàn)的內(nèi)容和需求，為促進(jìn)腫瘤科護(hù)士健康的心理狀態(tài)，保持護(hù)理隊(duì)伍健康穩(wěn)定地發(fā)展提供循證依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇某三級(jí)甲等醫(yī)院腫瘤中心參與值夜班護(hù)士進(jìn)行訪談。納入標(biāo)準(zhǔn)：已取得護(hù)士資格證書(shū)；從事腫瘤護(hù)理工作；參與值夜班；自愿參與本次研究。研究樣本量按照資料的飽和原則確定[5]，最終選定18名受訪者接受訪談，一般資料詳見(jiàn)表1。

表1 參與腫瘤病人臨終搶救夜班護(hù)士的一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 確定訪談提綱 通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)并根據(jù)研究目的初步制定訪談提綱；通過(guò)咨詢2名腫瘤科臨床護(hù)理專家、2名腫瘤專科護(hù)士、1名護(hù)理碩士，對(duì)訪談提綱進(jìn)行修訂；采用目的抽樣法選取3位腫瘤科值夜班護(hù)士進(jìn)行預(yù)訪談，確定最終訪談提綱，包括：①護(hù)士年齡、婚姻狀況、文化程度、工作年限、護(hù)士的層級(jí)、醫(yī)療糾紛史。②談?wù)勆弦拱鄥⑴c臨終病人搶救的情況以及搶救后的心理感受。③上夜班搶救病人最擔(dān)心什么？出現(xiàn)如何應(yīng)對(duì)？④談?wù)勔拱嘧o(hù)士的職業(yè)價(jià)值感，經(jīng)常參與腫瘤病人臨終搶救是否會(huì)受到影響？⑤希望醫(yī)院管理層做出哪些改變？或解決些什么問(wèn)題？⑥談?wù)勀銓?duì)護(hù)士職業(yè)發(fā)展的看法。

1.2.2 資料收集方法 采用半結(jié)構(gòu)式和個(gè)體深入訪談的形式進(jìn)行資料的收集。本研究以腫瘤中心參與值夜班護(hù)士為研究對(duì)象,通過(guò)對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行深度訪談,描述和詮釋護(hù)士對(duì)腫瘤病人臨終搶救后的實(shí)際體驗(yàn)及個(gè)人感受,探討護(hù)士的心理和職業(yè)發(fā)展。訪談地點(diǎn)選擇安靜無(wú)干擾的辦公室，每次訪談時(shí)間30～40 min，訪談時(shí)簡(jiǎn)要記錄受訪者的表情及肢體動(dòng)作等變化，訪談過(guò)程中保存錄音和書(shū)面記錄，若有疑問(wèn)，再次訪談，進(jìn)行求證，征得同意后簽署知情同意書(shū)。

1.2.3 資料分析方法 采用Colaizzi的現(xiàn)象學(xué)資料7步分析法[6]，詳細(xì)閱讀所有訪談內(nèi)容,提取有重要意義的資料,歸納和提煉主題,將有意義的共同概念或特性進(jìn)行編碼、匯總,寫(xiě)出完整的描述,隨后將已轉(zhuǎn)換的文稿,返回受訪者驗(yàn)證，以確認(rèn)訪談內(nèi)容的準(zhǔn)確性,最后總結(jié)出本研究的主題。

1.2.4 質(zhì)量控制 研究遵循可信、可靠、一致和可轉(zhuǎn)移性標(biāo)準(zhǔn)[7-8]。研究者訪談前經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的訪談技巧培訓(xùn),邀請(qǐng)有質(zhì)性研究背景的專家做指導(dǎo)。控制訪談時(shí)間30～40 min,減少被訪者疲乏感；訪談過(guò)程中訪談?wù)卟桓深A(yù)，不進(jìn)行語(yǔ)言誘導(dǎo)，鼓勵(lì)訪談對(duì)象表達(dá)自己最真實(shí)的想法及感受。訪談結(jié)束后由訪談?wù)呒熬哂匈|(zhì)性研究經(jīng)驗(yàn)的人員分別獨(dú)立完成錄音轉(zhuǎn)錄及主題提取,意見(jiàn)不一致時(shí),由研究小組討論達(dá)成共識(shí),以保證資料分析的準(zhǔn)確和嚴(yán)謹(jǐn)。

2 結(jié)果

2.1 主題1：工作中缺乏安全感

2.1.1 擔(dān)心人身安全受到威脅 安全感是對(duì)可能出現(xiàn)對(duì)身體或心理的危險(xiǎn)或風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)感,以及個(gè)體在應(yīng)對(duì)處置時(shí)的有力/無(wú)力感,主要表現(xiàn)為確定感和控制感[9]。保證人身安全是對(duì)安全的主觀感知的先決條件,是一種心理需求[10]。受訪者認(rèn)為搶救臨終病人，可能將自己置身于危險(xiǎn)中。F5:“工作當(dāng)中我最怕遇到搶救年齡小的腫瘤病人，害怕病人父母不理性，沖動(dòng)時(shí)打罵。”F3：“我最怕?lián)尵茸≡汉蠛芸炀筒恍辛说哪[瘤病人，家屬一下子接受不了病人短時(shí)間內(nèi)去世，害怕家屬鬧事。”F12：“我最害怕白班下班后危重病人搶救，夜班搶救只有醫(yī)護(hù)兩個(gè)人，我特別擔(dān)心自己手忙腳亂，沒(méi)有干好，家屬不滿意就上手。”F1：“我最怕有錢(qián)、有權(quán)、有勢(shì)的家庭，臨終時(shí)來(lái)那么多看望的人，害怕被打。”F18：“我們忙于搶救，不知道什么時(shí)候來(lái)了很多家屬，我們不由得感到恐懼。”

2.1.2 擔(dān)心職業(yè)暴露 護(hù)理職業(yè)暴露是指護(hù)士在從事診療、護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中接觸有毒、有害物質(zhì)或病原微生物,以及受到心理社會(huì)等因素的影響而損害健康或危及生命的職業(yè)暴露[11]。F8:“夜班醫(yī)護(hù)人員少，搶救病人急，特別擔(dān)心護(hù)理操作時(shí)不小心發(fā)生針刺傷,發(fā)生職業(yè)暴露。”F14:“上夜班最怕自己扎針，只要病人備有液路，就安心多了。”F7:“搶救患有梅毒、艾滋病、肝炎等傳染病的腫瘤病人,我們都很謹(jǐn)慎,害怕被傳染,也害怕他們突然情緒激動(dòng)。”

2.1.3 對(duì)安全支持系統(tǒng)的擔(dān)心 夜班護(hù)士常一個(gè)人撐起全病房所有病人的治療護(hù)理工作，而且隨時(shí)可能需要去應(yīng)對(duì)病房的各種突發(fā)情況。醫(yī)院沒(méi)有充足的安保人員，監(jiān)控設(shè)備不能全方位監(jiān)控，僅限于監(jiān)控病房走廊、護(hù)理站，也沒(méi)有健全的監(jiān)管體系。因此，薄弱的安全支持系統(tǒng)，使護(hù)士缺乏安全感。F5:“我們?cè)谶M(jìn)行護(hù)理操作時(shí)經(jīng)常遇到被病人或家屬拍照、錄音,有時(shí)再三溝通、交涉，仍無(wú)法阻止，讓我們感到很無(wú)奈，而且這種行為時(shí)有發(fā)生。”F11:“上夜班發(fā)現(xiàn)病人情況不太好，就先跟能做主的家屬談話，讓家屬有個(gè)心理準(zhǔn)備，盡量想辦法避免發(fā)生沖突。”F8：“我們的安全支持系統(tǒng)較薄弱，不能得到及時(shí)幫助，甚至發(fā)生意外也未必有人知曉，害怕、無(wú)助，有事自己扛，事后處理沒(méi)有意義。”

2.2 主題2：搶救后產(chǎn)生負(fù)性情緒

2.2.1 產(chǎn)生害怕、緊張、焦慮等負(fù)性情緒 護(hù)士搶救臨終病人結(jié)束后表現(xiàn)出不同的負(fù)性情緒，有害怕、緊張、壓力、迷茫等，年資越低，負(fù)性情緒越嚴(yán)重。F6:“看到病人家屬那么悲傷,我真的很難過(guò)，感到無(wú)能為力。”F4：“有的家屬?gòu)膩?lái)沒(méi)有照顧過(guò)病人，病人一不好了，就過(guò)來(lái)找茬，解釋也不聽(tīng)，遇到這種情況，我很緊張。”F10：“我最不愿意搶救年齡較小的病人，家屬那么絕望，以后的路怎么走，有時(shí)候真的很迷茫。”F17:“夜班多,操心太多,擔(dān)心自己做不好。”F2：“這份工作很有價(jià)值,就是太累,生活質(zhì)量不高,生活不規(guī)律,幾乎沒(méi)有自己的時(shí)間。”夜班護(hù)士參與腫瘤臨終病人的搶救后負(fù)性情緒以及對(duì)工作的壓力感、迷茫感突顯。

2.2.2 產(chǎn)生職業(yè)倦怠感 護(hù)士職業(yè)倦怠是指護(hù)士不能順利應(yīng)對(duì)壓力時(shí)的一種極端反應(yīng),是護(hù)士伴隨長(zhǎng)期壓力體驗(yàn)下而產(chǎn)生的情感、態(tài)度和行為的衰竭狀態(tài)[12]。護(hù)士出現(xiàn)職業(yè)倦怠，會(huì)缺乏工作的積極性和幸福感。訪談中年資較低的訪談?wù)撸容^容易出現(xiàn)職業(yè)倦怠感。F1：“有時(shí)搶救完病人，很累卻怎么也睡不著，腦袋一片空白。”F4：“有時(shí)候會(huì)很煩，不想上班甚至想辭職。”F5：“工作中常竭盡全力，但確實(shí)無(wú)能為力，很無(wú)奈。”

2.3 主題3：自我認(rèn)知的轉(zhuǎn)變

2.3.1 成為科室的骨干護(hù)士 夜班護(hù)士在參與腫瘤病人臨終搶救的過(guò)程中，可能會(huì)有更多的機(jī)會(huì)需要獨(dú)立決斷，當(dāng)這種獨(dú)當(dāng)一面的能力不斷提高，護(hù)士的自信心增強(qiáng)，自我認(rèn)知轉(zhuǎn)變，把自己作為科室骨干，將工作經(jīng)驗(yàn)、急救知識(shí)、交流技巧等傳授給更年輕的護(hù)士,這種傳、幫、帶的作用，不僅提高了科室的整體救治水平，也促進(jìn)了護(hù)士的自我成長(zhǎng)。F9：“我上班8年了，參加過(guò)很多次搶救，積累了很多經(jīng)驗(yàn)，大家都愿意和我搭班，我很自信，也很開(kāi)心。”F8：“感覺(jué)自己倒夜班以來(lái)，成長(zhǎng)很快，夜班遇到事情必須盡快做出判斷，不知不覺(jué)中好像遇到突發(fā)狀況也沒(méi)有那么害怕了。”F11：“能為大家解決問(wèn)題，我自己也很開(kāi)心，也是一種價(jià)值體現(xiàn)。”

2.3.1 自我效能感增強(qiáng) 自我效能感指?jìng)€(gè)體對(duì)自己是否有能力為完成某一行為所進(jìn)行的推測(cè)與判斷[13]。夜班護(hù)士經(jīng)常獨(dú)立處理突發(fā)情況，隨著工作經(jīng)驗(yàn)的增長(zhǎng)，能力的不斷提升，自我效能感增強(qiáng)，主要表現(xiàn)為沉著冷靜、有條不紊地應(yīng)對(duì)搶救，更積極主動(dòng)地參與科室突發(fā)事件的調(diào)解。F15:“那天送走病人，家屬一再感謝，那種被認(rèn)可的感覺(jué)，很舒心！”F9：“那天搶救完，我聽(tīng)家屬竊竊私語(yǔ)‘多虧是個(gè)老護(hù)士，工作有條不紊，弄得很利索，我瞬間覺(jué)得護(hù)士工作很偉大。”F18：“上班時(shí)間久了，感覺(jué)到自身的價(jià)值蠻大的。”F11：“聽(tīng)到病人說(shuō)‘老護(hù)士經(jīng)常還提醒小大夫的工作，她們也很厲害，懂得可多了’。被認(rèn)可我們很滿足。”

2.4 主題4：職業(yè)價(jià)值感和獲益感增強(qiáng) 職業(yè)價(jià)值是指護(hù)士工作的意義以及從工作中體會(huì)到的成就感和幸福感[14]。護(hù)士職業(yè)獲益感即護(hù)理人員從護(hù)理職業(yè)中感知到所從事職業(yè)給自己帶來(lái)的好處與實(shí)惠的一種積極愉快的情感體驗(yàn),是護(hù)士職業(yè)發(fā)展的內(nèi)在激勵(lì)因素,是護(hù)士職業(yè)認(rèn)同的影響因素之一[15]。

護(hù)理工作就是救死扶傷,幫助病人減輕痛苦,提高他們的生活質(zhì)量。訪談中大部分受訪者都比較認(rèn)可自己的工作,覺(jué)得很有愛(ài),也很享受從工作中獲得的成就感。F2:“經(jīng)常聽(tīng)到病人和家屬表?yè)P(yáng)護(hù)士，說(shuō)‘護(hù)士負(fù)責(zé)任，關(guān)心病人，懂得多，把用藥知識(shí)、注意事項(xiàng)講得特別清楚’。聽(tīng)到這些覺(jué)得很高興。”F17:“病人和家屬都很尊重護(hù)士，說(shuō)‘護(hù)士知道的可多了，觀察的也可仔細(xì)了，遇到問(wèn)題找她們絕對(duì)能很快解決，真的特感謝她們’。聽(tīng)到這些很開(kāi)心，覺(jué)得累也值得。”F13:“幫助病人緩解痛苦是我們的職責(zé)，但能得到認(rèn)可和贊美，覺(jué)得很自豪。”F1：“能溫暖別人，有一種職業(yè)榮譽(yù)感。”家屬的就醫(yī)感受和貼心的稱贊，提升了護(hù)士的成就感和職業(yè)價(jià)值感，能夠以更好的心態(tài)去面對(duì)壓力,更好地發(fā)揮積極性和主動(dòng)性，促進(jìn)護(hù)士對(duì)未來(lái)職業(yè)發(fā)展規(guī)劃有了更好的期盼。

3 討論

3.1 工作中缺乏安全感的影響因素很多，醫(yī)護(hù)人員所做的溝通不到位 本研究結(jié)果顯示，大多數(shù)護(hù)士工作中缺乏安全感，緣于擔(dān)心沖突事件、擔(dān)心職業(yè)暴露，擔(dān)心出現(xiàn)人身傷害時(shí)得不到及時(shí)的幫助。她們上夜班搶救病人，可能一邊全身心地投入搶救，一邊應(yīng)對(duì)家屬的情緒狀態(tài)，而醫(yī)院缺乏充足的安保人員、全方位的監(jiān)控設(shè)施、健全的監(jiān)管體系，這種不安全的情況下護(hù)士的應(yīng)對(duì)方式一般為解釋、沉默、尋求保安幫助，效果不佳，這與王姣等[16]研究結(jié)果一致。本研究發(fā)現(xiàn)，大部分受訪者提出有的病人家屬在搶救時(shí)并沒(méi)有意識(shí)到臨終，因此表現(xiàn)為情緒暴躁、不理性，家屬更希望知道真相從而做好臨終準(zhǔn)備。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提高腫瘤病人及家屬對(duì)死亡的認(rèn)知，選擇合適的時(shí)間，說(shuō)出病人及家屬對(duì)臨終關(guān)懷的期望以及最后的搶救決策，做好生前安排，以便更從容地面對(duì)死亡。護(hù)士要避免與家屬?zèng)_突，積極調(diào)適心理狀態(tài)，加強(qiáng)壓力管理、情緒調(diào)控和溝通能力的培養(yǎng)[17]。

3.2 心理韌性與負(fù)性情緒呈負(fù)相關(guān) 本研究顯示夜班護(hù)士心理韌性越強(qiáng)大，負(fù)性情緒越不易產(chǎn)生且容易驅(qū)散。夜班護(hù)士在腫瘤臨終病人搶救結(jié)束后負(fù)性情緒主要表現(xiàn)為害怕、緊張、壓力、迷茫等，并持續(xù)沉浸在負(fù)性情緒中難以自拔。管理層要做好溝通能力的培養(yǎng)，提升夜班護(hù)士的心理韌性。護(hù)士要學(xué)會(huì)溝通和交流，學(xué)會(huì)尋求家人和朋友的幫助，讓自己獲得支持感，加強(qiáng)人際關(guān)系的互動(dòng)，不能壓抑自己的負(fù)面情緒，也不能將矛盾、沖突自己扛。同時(shí)，可以通過(guò)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)緩解負(fù)面情緒。只有提升心理韌性，保持積極穩(wěn)定的情緒，才能最大限度地發(fā)揮臨床技能，產(chǎn)生最佳護(hù)理效果，而滿意的護(hù)理效果又會(huì)促進(jìn)護(hù)士的職業(yè)認(rèn)同感。

3.3 護(hù)士專業(yè)能力的提升促進(jìn)自我認(rèn)知發(fā)生積極變化 本研究發(fā)現(xiàn)專業(yè)能力強(qiáng)的護(hù)士，在工作中能得到領(lǐng)導(dǎo)、同事、病人及家屬的認(rèn)可，表現(xiàn)更自信，工作更積極主動(dòng)。隨著專業(yè)能力的提高、經(jīng)驗(yàn)的積累，夜班護(hù)士獨(dú)自應(yīng)對(duì)突發(fā)事件能力的增強(qiáng)，進(jìn)而促進(jìn)了夜班護(hù)士自我效能感增強(qiáng)。研究顯示良好的應(yīng)變能力，直接關(guān)乎病人搶救成功概率，以及家屬對(duì)搶救的滿意度，甚至對(duì)之后的治療與康復(fù)都有決定性的影響[18]。護(hù)士的應(yīng)變能力是指在臨床護(hù)理中仔細(xì)觀察病人的病情變化，根據(jù)自身具備的專業(yè)理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析判斷，沉著冷靜的配合治療[19]。臨床護(hù)士要加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)、溝通技巧以及應(yīng)變能力的學(xué)習(xí)，通過(guò)精湛的業(yè)務(wù)能力、溝通能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，提升護(hù)士的綜合救治能力。

3.4 建立人文關(guān)懷鏈,創(chuàng)造“磁性”工作環(huán)境，提升護(hù)士的職業(yè)獲益感和價(jià)值感 本研究發(fā)現(xiàn)護(hù)士的職業(yè)獲益感越強(qiáng)，職業(yè)認(rèn)同水平越高，其工作投入水平越高。護(hù)理管理者要在有限的工作環(huán)境下,加強(qiáng)人文關(guān)懷，為護(hù)士創(chuàng)造“磁性”工作環(huán)境,引導(dǎo)護(hù)士體驗(yàn)職業(yè)帶給自身物質(zhì)上的回饋、益處及自身成長(zhǎng)的滿足[20]。多角度引領(lǐng)護(hù)士切實(shí)感知并客觀評(píng)價(jià)其職業(yè)獲益,提高職業(yè)認(rèn)同水平，從而提升職業(yè)價(jià)值感。

4 小結(jié)

本研究用質(zhì)性研究的方法了解了18名夜班護(hù)士在應(yīng)對(duì)腫瘤病人臨終搶救后所表現(xiàn)出的各種心理體驗(yàn)，反映出護(hù)士在搶救臨終病人后所發(fā)生的心理、認(rèn)知方面的變化以及對(duì)未來(lái)職業(yè)生涯的影響。護(hù)理管理者需要多方面、多角度、多環(huán)節(jié)保障夜班護(hù)士的工作安全，采取多途徑、多手段、多方法的教育培訓(xùn)，提高護(hù)士的心理韌性，改善負(fù)性情緒，提升綜合搶救能力，從而提升護(hù)士的職業(yè)認(rèn)同感、獲益感和價(jià)值感，確保護(hù)士身心健康地工作和生活，保持護(hù)理隊(duì)伍健康穩(wěn)定地發(fā)展。