“綱要信號(hào)”教學(xué)法在單髁置換病人圍術(shù)期康復(fù)中的應(yīng)用

李喜迎,李海婷,程月起,劉 燕,武文娟,曹芮琪

膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)是治療單間室膝關(guān)節(jié)退行性疾病的有效方式,相較于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)而言有著創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、費(fèi)用低、康復(fù)快的特點(diǎn),目前已在臨床廣泛開(kāi)展,取得滿意療效[1-2]。而在圍術(shù)期中進(jìn)行有效、系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練,可有效改善膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)和假體膝關(guān)節(jié)功能,減少手術(shù)并發(fā)癥,有利于病人術(shù)膝關(guān)節(jié)功能康復(fù),是確保手術(shù)效果的必要環(huán)節(jié)[3-5]。傳統(tǒng)圍術(shù)期康復(fù)鍛煉主要以指導(dǎo)病人下床活動(dòng)、行走為主,通過(guò)下地活動(dòng)可促進(jìn)下肢肌肉力量恢復(fù),增加術(shù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,降低下肢深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)[6]。但膝關(guān)節(jié)單髁置換(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)病人多為中老年人[7-8],記憶力及運(yùn)動(dòng)能力較年輕人減退,加之圍術(shù)期多日臥床,下肢肌力下降,下地活動(dòng)時(shí)可能因步態(tài)不穩(wěn)、力量不足等原因面臨摔傷風(fēng)險(xiǎn)；而拄拐下地活動(dòng)亦因?yàn)椴荒苁剐g(shù)膝關(guān)節(jié)處于正常的生物力學(xué)影響下,長(zhǎng)期不利于術(shù)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。加之中老年病人的膝關(guān)節(jié)退行性改變多發(fā)生于雙膝關(guān)節(jié),一側(cè)手術(shù)后致雙下肢力線改變,鍛煉時(shí)可能導(dǎo)致對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)退變的進(jìn)展[9]。為了最大限度地避免上述問(wèn)題,在圍術(shù)期進(jìn)行步態(tài)干預(yù)就顯得尤為必要[10]。“綱要信號(hào)”教學(xué)法通過(guò)直觀的綱要信號(hào)圖表,將抽象化的內(nèi)容系統(tǒng)、直觀表現(xiàn)出來(lái),使接受者形成完整、清晰、連貫的視覺(jué)表象,并能夠重復(fù)進(jìn)行練習(xí),使接受者形成正確的記憶,是一種實(shí)用的教學(xué)輔助工具[11]。綱要信號(hào)教學(xué)法廣泛應(yīng)用于教學(xué)領(lǐng)域,在臨床護(hù)理領(lǐng)域中應(yīng)用較少,在長(zhǎng)期臨床護(hù)理實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)“綱要信號(hào)”教學(xué)法所具備的清晰連貫、生動(dòng)直觀、重復(fù)系統(tǒng)的教授特點(diǎn)，有利于指導(dǎo)老年人圍術(shù)期康復(fù)鍛煉,有利于解決在UKA圍術(shù)期進(jìn)行步態(tài)干預(yù)所面臨的困難?；诖?本研究應(yīng)用“綱要信號(hào)”教學(xué)法指導(dǎo)病人在圍術(shù)期進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練,探究其在UKA病人圍術(shù)期康復(fù)過(guò)程中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020年2月—2020年11月在我科住院待行UKA手術(shù)病人60例為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,每組30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合單側(cè)單間室膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[12],具備UKA手術(shù)適應(yīng)證[13]；②50～70歲；③體質(zhì)指數(shù)(BMI)<35 kg/m2；④病人知情同意,自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、手術(shù)史者；②有類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等影響膝關(guān)節(jié)功能的其他內(nèi)科病史者；③有其他嚴(yán)重心腦血管疾病或精神障礙,難以配合康復(fù)鍛煉指導(dǎo)者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①研究過(guò)程中因各種原因難以配合指導(dǎo)康復(fù)鍛煉者；②研究過(guò)程中因感染、血栓等手術(shù)并發(fā)癥需干預(yù)治療者；③未完成完整隨訪或統(tǒng)計(jì)資料不全者；④因病人個(gè)人原因或病人要求終止研究者。兩組病人年齡、性別、膝關(guān)節(jié)炎K-L分級(jí)、BMI等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 術(shù)前指導(dǎo)病人膝關(guān)節(jié)置換康復(fù)的相關(guān)知識(shí),宣教指導(dǎo)下肢康復(fù)的動(dòng)作要領(lǐng),指導(dǎo)病人進(jìn)行踝泵鍛煉、股四頭肌及腘繩肌的收縮鍛煉、等張/等長(zhǎng)肌力鍛煉等,指導(dǎo)病人使用助行器、集中講授正確步行的方法和注意事項(xiàng),示范指導(dǎo)行走的正確步態(tài),每日2次。術(shù)后第二日起指導(dǎo)病人按照術(shù)前講授動(dòng)作要領(lǐng)進(jìn)行鍛煉,術(shù)后3 d起進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練指導(dǎo),每日2次。

1.2.2 觀察組 使用“綱要信號(hào)”教學(xué)法,將對(duì)照組相同的步態(tài)訓(xùn)練轉(zhuǎn)化成“綱要信號(hào)”,依照“教”與“學(xué)”兩種活動(dòng)相統(tǒng)一的原理把行走訓(xùn)練的全部過(guò)程分為6個(gè)階段：①護(hù)士對(duì)步行知識(shí)進(jìn)行系統(tǒng)講解、分析,使病人能夠充分理解和知曉各知識(shí)點(diǎn)之間的內(nèi)在聯(lián)系以及邏輯關(guān)系。②展示綱要信號(hào)圖表進(jìn)行講解,突出重點(diǎn)、難點(diǎn)并加以概括。③將圖表發(fā)給病人進(jìn)行消化,或者貼于病人床頭以便病人時(shí)時(shí)復(fù)習(xí)鞏固,弄清其知識(shí)點(diǎn)之間的關(guān)系。④要求病人根據(jù)信號(hào)圖表進(jìn)行復(fù)習(xí)、鞏固、強(qiáng)化理解記憶。⑤第二次課,病人根據(jù)記憶,回憶起所學(xué)內(nèi)容,并根據(jù)理解繪制綱要信號(hào)或者復(fù)述知識(shí)要點(diǎn)。⑥采用各種方式提問(wèn)病人。

按照6個(gè)階段可將教學(xué)的流程簡(jiǎn)化為:詳細(xì)講解—2次講解“綱要信號(hào)”圖表—消化“綱要信號(hào)”—復(fù)習(xí)鞏固—“信號(hào)”再現(xiàn)—提問(wèn)。前3個(gè)階段是護(hù)士對(duì)病人講解的主要階段,后3個(gè)階段則主要是對(duì)病人知識(shí)掌握程度的檢測(cè)。專(zhuān)科護(hù)士給病人提供咨詢與幫助,幫助病人掌握正確的步態(tài),提高自我行走的能力,滿足自理需要,護(hù)士授課時(shí)間與對(duì)照組相同。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 膝關(guān)節(jié)功能 采用膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(Range of Motiom,ROM)評(píng)價(jià)病人膝關(guān)節(jié)客觀功能,Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分表評(píng)價(jià)病人膝關(guān)節(jié)主觀功能情況。分別于術(shù)后第3天、第7天、第14天、第28天評(píng)估并比較兩組病人間膝關(guān)節(jié)功能。

1.3.2 步態(tài) 采用膝關(guān)節(jié)步態(tài)參數(shù)來(lái)評(píng)估病人步態(tài)情況,包括步長(zhǎng)(cm)、步速(m/min)、步行周期(s)等項(xiàng)目,分別于術(shù)前、術(shù)后第3天、第7天、第14天、第28天評(píng)估并比較兩組間步態(tài)情況。

1.3.3 生活質(zhì)量 采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表[14]評(píng)估病人的生活質(zhì)量,包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10項(xiàng)。滿分(100分)表示無(wú)需依賴(lài)，61～99分表示輕度依賴(lài)，41～60分表示中度依賴(lài)，≤40分為重度依賴(lài)。分別于術(shù)后第3天、第7天、第14天評(píng)估并比較兩組病人的生活質(zhì)量。

2 結(jié)果

表2 兩組病人不同時(shí)間膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 單位：分

表3 兩組病人不同時(shí)間步態(tài)參數(shù)比較

表4 兩組病人不同時(shí)間生活質(zhì)量評(píng)分比較 單位：分

3 討論

隨著科技的不斷進(jìn)步與發(fā)展,人口老齡化不斷加快,術(shù)后能否有效進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉,對(duì)患肢功能恢復(fù)有重要影響[15]。UKA病人術(shù)后7 d接受“綱要信號(hào)”教學(xué)法的觀察組病人行走步態(tài)、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、生活自理能力均優(yōu)于對(duì)照組,證實(shí)了“綱要信號(hào)”教學(xué)法的臨床效果。由于“綱要信號(hào)”教學(xué)法將正確步態(tài)的動(dòng)作要領(lǐng)信息不斷輸送給病人,而正確的步態(tài)是步行的基礎(chǔ),步態(tài)是指行走時(shí)的人體姿態(tài),是人體結(jié)構(gòu)與功能、運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)、行為及心理活動(dòng)在行走時(shí)的外在表現(xiàn)[16]。正常步態(tài)是以自我感覺(jué)最舒適、在自然狀態(tài)下行進(jìn)時(shí)的步態(tài),具有身體平穩(wěn)、步長(zhǎng)適當(dāng)、耗能最少的特點(diǎn)[17]。步態(tài)的皮質(zhì)動(dòng)力定型指出：人體的運(yùn)動(dòng)受大腦皮質(zhì)控制[18],形成的皮質(zhì)動(dòng)力定型使皮質(zhì)活動(dòng)變得容易和自動(dòng)化,并且使皮質(zhì)活動(dòng)更加迅速和精確,從而減輕皮質(zhì)的工作負(fù)擔(dān),使得人的走路不用經(jīng)過(guò)考慮。當(dāng)動(dòng)力定型形成非常鞏固時(shí)改變也非常困難,所以在步態(tài)訓(xùn)練時(shí),利用“綱要信號(hào)”法指導(dǎo)高齡病人,一旦發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤動(dòng)作,及時(shí)糾正,防止錯(cuò)誤的動(dòng)力定型的形成。主動(dòng)、正確的步行可以增加肌肉的力量、膝關(guān)節(jié)屈伸肌群的協(xié)同收縮,可有效促進(jìn)動(dòng)力肌本體感覺(jué)的恢復(fù),同時(shí)增加對(duì)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定作用,消除術(shù)區(qū)腫脹,增大膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)角度,促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的整體恢復(fù)[19]。

標(biāo)準(zhǔn)化管理是一種現(xiàn)代化的科學(xué)管理方法[20],在此基礎(chǔ)上將單髁關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期的步態(tài)指導(dǎo)中加入“綱要信號(hào)”教學(xué)法可加速病人步態(tài)的恢復(fù),提高生活質(zhì)量?！熬V要信號(hào)”教學(xué)法中專(zhuān)科護(hù)士給病人提供咨詢與幫助,幫助病人掌握正確的步態(tài),調(diào)動(dòng)了病人及家屬對(duì)于術(shù)后康復(fù)的主動(dòng)參與感,術(shù)后病人在院期間已形成正常的自然步態(tài),即使病人回家不能系統(tǒng)訓(xùn)練也會(huì)保持正常行走習(xí)慣?！熬V要信號(hào)”教學(xué)法使術(shù)后護(hù)理工作的內(nèi)涵得到了充實(shí),促進(jìn)了病人的康復(fù)進(jìn)程,實(shí)現(xiàn)了病人的自我護(hù)理和康復(fù)。既往研究也證實(shí)了通過(guò)合適的護(hù)理介入可顯著降低病人術(shù)后疼痛程度,促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程,提高病人圍術(shù)期生活質(zhì)量[21]。通過(guò)訓(xùn)練UKA術(shù)后病人形成正確的行走步態(tài),減少了二次損傷風(fēng)險(xiǎn),極大地提高了病人術(shù)后的生活質(zhì)量和信心,鞏固了手術(shù)療效。全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2016—2020)中指出：“十三五”期間要大力培養(yǎng)專(zhuān)科護(hù)士,建立標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理流程,提高病人滿意度及醫(yī)護(hù)質(zhì)量?！熬V要信號(hào)”教學(xué)法效果顯著,進(jìn)一步優(yōu)化了專(zhuān)科指導(dǎo)流程,提高了護(hù)理水平,改善了病人的康復(fù)質(zhì)量。