醫養結合模式下心血管病老年專業護士核心能力指標體系的構建

丁彩艷，朱雪麗，李小娜，孫志琴， 趙珊珊

目前，社會老齡化成為世界各國的難題，我國預計到2020年60歲以上老年人口將增長至2.55億人左右，高齡老年人將增加到2 900萬人左右，獨居和空巢老年人將增加到1.18億人左右，老年撫養比將提高到28%左右[1]。其中大約80%的老年人會有一種慢性疾病，其中50%可至少有2種或以上的慢性疾病[2]，80歲及以上人群中高血壓患病率達75%～90%，心血管疾病是老年人最常見疾病和致殘主要原因[3]。近幾年心血管診療技術發展迅猛，微創、介入等治療手段改善了病人預后，延長了病人生命[4]。心血管疾病的康復是慢性、持續的過程，病人在治療期間的護理措施以及治療后的康復保健指導都需要有專科護士進行指導，所以心血管病專科護士的核心能力顯得尤為重要。緊密型醫養結合養老機構建立了急救、會診、轉診機制，通過實體建筑及管理流程建立了緊密協作醫療機制，開通了快速醫療救助的綠色通道和技術指導協作模式，有效保障了醫療安全，提供全程照護[5]。國家衛生健康委員會發布的《全國護理事業發展規劃(2016—2020年)》要求我國老年護理人員與床位比與養老護理員國家標準和行業標準差距甚遠[6]。養老服務機構老年護理人員空缺大，醫養結合體的護士隊伍年資偏低、老年護理專科知識技能等能力遠遠不能滿足老年人健康照護需求[7-8]。國內有學者構建了老年專科護士的核心能力指標[9]，但不能適用于醫養結合體內老年照護需求，有學者提出老年護理人才培養與人口老齡化需求之間存在巨大差距，加強老年護理人才的專業化培養是當務之急[10]。因此，本研究根據緊密型醫養結合體的特點及老年照護需求[11-12]，構建了一套切實可行的醫養結合模式下心血管疾病老年專業護士核心能力指標，為提高機構老年護士培訓、評價老年照護能力水平提供了可靠依據。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 本課題小組成員共6人，其中高級職稱2人，中級職稱2人，研究生1人，本科生1人。小組成員主要負責文獻檢索及質量評鑒、遴選函詢專家、擬定指標條目池、發放回收函詢問卷并進行整理分析。

1.2 形成咨詢問卷 研究小組采用文獻回顧、理論分析方法，參考美國護理學院學會(American Association of Colleges of Nursing,AACN)的成人-老年護理初級保健開業護士能力框架(2010版)[13]、劉明等[14]的中國注冊護士能力架構。通過對中文、外文數據庫進行文獻檢索，收集、整理國內外心血管科老年護理核心能力的文獻，結合心血管科老年護理的理論框架和醫養結合體的現狀及發展趨勢，初步擬定了包括護理理念、評判性理念、專業實踐能力、組織管理能力、人際交往能力、專業發展能力6個一級指標、23個二級指標、56個三級指標。預試驗咨詢了3名老年專業醫療、管理、護理專家，根據專家反饋意見和建議進行修改，形成了第一輪函詢問卷。問卷內容包括5個方面。①函詢問卷說明：本研究內容目的、咨詢表構成介紹、回收說明；②專家基本情況調查：年齡、職稱、職務、學歷學位、工作單位、專業工作年限等；③填表說明；④專家對指標的判斷依據和熟悉程度，熟悉程度分為5個等級：非常熟悉(1.0分)，比較熟悉(0.8分)，一般熟悉(0.6分)，不太熟悉(0.4分)，非常不熟悉(0.2分)，判斷依據分為理論分析、實踐經驗、參考國內外資料、主觀感覺；⑤醫養結合模式下心血管老年護理核心能力指標體系：每個條目按照Likert 5級評分法：很重要(5分)、重要(4分)、一般(3分)、不太重要(2分)、不重要(1分)，每個條目都設有修改/刪除意見欄、增加項目欄。

1.3 確定咨詢專家 選取江蘇省社區醫療、社區護理、老年護理、心血管護理、醫養結合體管理人員等5個領域的專家。專家入選標準(滿足其中一個條件即可):①社區衛生服務中心醫生，一直從事老年方面的社區醫療服務10年及以上，主治醫師及以上職稱；②社區衛生服務中心資深護理人員，在社區衛生服務中心從事老年護理服務15年及以上，主管護師及以上職稱，專科及以上學歷；③三級甲等醫院老年護理專家，從事臨床老年護理服務15年及以上，主管護師及以上職稱，本科及以上學歷；④醫學院校社區和老年護理領域的資深教師，教齡10年及以上，并從事社區或老年護理領域的研究；⑤醫養結合體的護理部主任。

1.4 實施專家咨詢 采用現場、郵寄等方式發放和回收專家咨詢問卷。回收第1輪問卷后及時對指標的重要程度評分、指標內涵的合適性評價進行統計分析，并對專家意見及建議進行整理、匯總，分析其適宜性及重要性。根據每項指標的重要性得分計算滿分頻率、算術均數和變異系數。指標篩選以同時滿足重要性賦值均數≥4分、滿分比≥20%、變異系數≤0.25為標準[15]。為防止重要的指標被剔除，在以上3個衡量尺度中，凡3個尺度均不合要求的指標才剔除。對于有一個或兩個不合要求的指標，根據全面性、科學性、可行性等原則經課題組討論后取舍。根據篩選標準，對部分指標的內涵進行調整，使之更具實用性，形成第二輪專家咨詢問卷，并以同樣的方式發放和回收問卷。通過2輪專家咨詢，除A-1、A-1-1根據專家意見予以保留外，其余指標的變異系數<0.25，表明專家意見趨于一致[16]。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件對數據進行雙人錄入和統計分析。采用均數、標準差反映指標的重要性；采用問卷回收率反映專家的積極性，專家權威系數反映咨詢專家權威程度，變異系數和肯德爾和諧系數(W)反映專家意見的協調程度，層次分析法確立醫養結合模式下心血管科老年護理人才核心能力指標體系的權重。層次分析法基本步驟：先建立層次結構模型，然后構造成判斷矩陣，再利用數學方法，最后進行一致性檢驗，從而確立醫養結合模式下心血管科老年護理人才核心能力指標體系的權重。

2 結果

2.1 咨詢專家情況

2.1.1 專家一般資料 當咨詢人數達到15人時隨著人數的增加，咨詢結果的精度提升已經不明顯[17]。同時考慮到失訪或無效率，最終納入咨詢專家19人，年齡(40.11±7.01)歲，工作年限(19.42±8.34)年，從事老年照護相關工作年限(14.89±8.53)年。專家一般資料詳見表1。

表1 專家一般資料(n=19)

2.1.2 專家的積極性及權威程度 本研究共進行2輪函詢，有效回收率均為100%。2輪函詢分別有10名(52.3%)、7名(36.8%)，專家提出修改意見，表明專家對本研究的積極性高。2輪函詢的專家權威系數分別為0.86和0.88，判斷系數為0.91和0.92，熟悉程度為0.81和0.84，說明專家的權威程度高，結果較可靠。

2.1.3 專家咨詢的協調程度 專家意見的協調程度用肯德爾和諧系數表示，2輪專家函詢意見的肯德爾和諧系數分別為0.229和0.235，經協調程度顯著性檢驗差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 醫養結合模式下心血管科老年護理人才核心能力指標體系咨詢結果 第1輪咨詢專家意見，刪除1個三級指標，認為“心血管疾病的預防”與“心血管疾病綜合管理”有重疊；修改2個一級指標，將“護理理念”改為“職業素養”，將“組織管理能力”改為“護理管理能力”；修改4個二級指標，將“臨床觀察及預見能力”改為“病情觀察及干預能力”，將“分析綜合能力”改為“決策能力”，將“控制能力”改為“質量控制能力”；修改21個三級指標，將“掌握解剖學知識”改為“熟悉解剖學知識”，將“了解心血管診療技術及護理”改為“知曉心血管術后康復護理知識”，將“對尚存護理問題做出反饋”改成“落實相關護理措施并做出反饋”等；增加1個二級指標“人文關懷能力”，增加4個三級指標，包括“合理運用各類儀器設備及醫用耗材等”“掌握老年人實際需求”“掌握并應用心理護理技能”等。第2輪咨詢專家意見，刪除1個三級指標，“具有安全保護意識，采取恰當的保護措施”；修改11個三級指標，包括將“熟悉心血管急危重癥知識”改為“熟悉心血管急危重癥知識，具有識別高危心律失常的能力”，將“能對心血管疾病的老年人進行基礎護理操作”改為“落實各項基礎護理措施及專科疾病護理措施，掌握心臟康復技能，通過觀察評價體現連續性護理”等。最終形成6個一級指標，24個二級指標，58個三級指標。應用層次分析法對函詢結果進行一致性檢驗，見表2。另外表2中二級指標、三級指標咨詢結果未全部列出。

表2 醫養結合模式下心血管科老年護理人才核心能力一級、二級、三級指標咨詢結果

(續表)

3 討論

3.1 該指標體系具有較好的科學性和可靠性 本研究通過兩輪Delphi專家咨詢，形成了醫養結合模式下心血管老年護理人才核心能力評價指標體系，運用層次分析法確立了指標體系的維度和指標權重，一級指標中職業素養、評判性思維、專業實踐能力的權重系數并列最高，護理管理能力的權重系數次之，再次之的是專業發展能力，最低的是人際交往能力。二級指標中包含24個條目，6個判斷矩形，其中權重和組合權重系數均較高的有臨床觀察及干預能力、協調合作能力、學習能力等，6個判斷矩形的一致性檢驗結果CR<0.1，均具有滿意的一致性。三級指標中包含58個條目，17個判斷矩形，一致性檢驗結果CR均<0.1，均具有滿意的一致性。本研究通過分析專家的積極系數、權威程度、協調系數、各個指標的均值、標準差、變異系數等，對指標體系進一步修改分析，從而完善該評價體系。采用定性和定量研究相結合的方法，過程嚴謹，專家權威程度高，具有代表性，形成的醫養結合模式下心血管科老年護理人才核心能力指標體系具有較好的科學性。

3.2 該指標體系的內容切合醫養結合體老年護理人才隊伍培養需求 本研究顯示職業素養的權重為0.237 7，排在一級指標的第1位，說明職業素養是護理工作的基本，尤其是面對老年人群的護理工作，職業素養尤為重要。職業素養包括敬業精神、責任心和同情心、工作態度、服務意識4個二級指標。每位護士都應該對護理事業抱有熱情，有正確的工作態度和服務意識，同時能夠應用移情等護理技巧，站在病人角度去理解病人和家屬，從而為老年心血管疾病病人提供良好的生理和心理保健，促進病人康復[18]。醫養結合模式下的護理更加突出以人為本，多元文化護理服務的特點，滿足老年人各種合理的健康需求。一級指標中評判性思維條目的權重為0.237 7，并列排在一級指標的第1位，醫養結合模式下的養老機構的老年人群可有多種慢性的、失能、失智等復雜病情，因此老年心血管科護士擁有復雜情景中的評判性思維顯得尤為重要，能夠對緊急情況做出靈活應變，滿足各種健康水平下老年人的照護需求[19]。專業實踐能力包括專業知識、專業技能、護理安全保障能力、人文關懷能力4個二級指標。老年心血管疾病具有復雜多變，常伴有其他疾病，康復過程緩慢的特點，因此需要老年心血管科護士具備較成人護理更為扎實的專業知識及精湛的護理技能，以隨時應對突發狀況，保障病人安全。同時具有護理安全保障能力才可以保護自身安全，維護合法權益。醫養結合體下的部分老年病人疾病復雜，生存質量低，作為老年專科護士而言，人文關懷更需要引起重視，能夠掌握老年人實際需求，改善其生命質量[20]。護理管理能力包括疾病管理能力、信息管理能力、制訂計劃能力、護理經濟管理能力、質量控制能力5個二級指標。本研究顯示護理管理能力權重為0.131 6，排在一級指標的第2位，說明專家對老年心血管科護士護理管理能力要求較高，老年心血管科護士在護理工作中不僅需要對老年疾病進行綜合管理，還需具備信息管理、經濟管理、質量控制、制訂計劃能力，從而實現老年照護各方面需求。人際交往能力包括溝通能力、協調合作能力、自我調適能力3個二級指標。有研究顯示，導致護患沖突的原因在很大程度上是由溝通障礙引起的，因此合理有效的溝通可以顯著改善病人的就醫體驗，也是提高護理服務質量與病人滿意度的重要保證[21-22]。同時醫養結合體護士隊伍年資較低，面對復雜的病情及照護需求，學會運用減壓方法放松心情，保持樂觀開朗情緒顯得非常重要。專業發展能力包括學習能力、科研能力、教育能力、個人發展4個二級指標，體現了護士對個人職業生涯的規劃。它要求護士要有主動學習的意愿，并能通過多途徑去主動學習，注重自身的發展，不斷提高自身的能力。同時要有一定的教育科研能力，不僅可以教導護士進行專科學習，也能把在實踐中遇到的問題整理分析，并能撰寫論文，方便其他護理同行共同交流學習。護理學是不斷發展的學科，先進的臨床技術更是在快速發展，只有通過不斷的主動學習，才能跟上學科的發展潮流，從而不斷滿足心血管疾病老年人的護理質量需求。

4 結論

本研究在文獻分析基礎上采用德爾菲專家函詢，構建醫養結合模式下心血管科老年專業護理人才核心能力指標體系，最終確定了6 個一級指標，24個二級條目指標，58個三級指標。該指標具體細化，可操作性強，以期為我國心血管病老年護理人才的培養和評價提供依據。采用層次分析法確定各維度指標的權重，通過對專家主觀判斷的數據化處理，減少了偏差，因而該指標體系權重設置合理、科學，可為醫養結合體下心血管病老年護理人才培養及評價提供可靠的依據。本研究選取的專家均來自江蘇省，存在一定的地域限制，未來可繼續擴大專家來源，進一步修改指標，使該指標體系趨于完善，并在實際工作中驗證該指標體系的科學性、客觀性和可操作性。