基于機會性篩查的人群血脂異常健康管理模式研究▲

邱 恒 朱 宏 鄒俐愛 歐陽平 鄧光璞

(1 南方醫科大學南方醫院事業發展部，廣東省廣州市 510515，電子郵箱：05qiuheng@163.com；2 南方醫科大學衛生與健康管理研究院，廣東省廣州市 510515；南方醫科大學南方醫院3 辦公室，4 健康管理中心，廣東省廣州市 510515)

【提要】 心血管疾病給社會和患者家庭帶來沉重的健康負擔，而血脂異常是心血管疾病的獨立危險因素之一，如何有效地進行人群血脂異常健康管理，是我國亟待解決的社會問題。機會性篩查作為一種被動性篩查方式，在疾病預防中具有顯著優勢。本研究基于人群血脂異常的機會性篩查，結合基本衛生服務設計理念，構建了基于機會性篩查的人群血脂異常健康管理模式，從而提高我國居民的健康水平、緩解社會經濟負擔。探索更精準的血脂異常篩查手段，優化“互聯網+健康管理”的應用，以及推動醫保戰略性購買，是今后完善并推廣基于機會性篩查的人群血脂異常健康管理模式的重要內容。

隨著社會經濟的發展和人口老齡化的加劇，慢性非傳染性疾病已成為全球主要的公共衛生問題[1-2]，其中心血管疾病居慢性非傳染性疾病死亡和疾病負擔的首位[2-7]。心血管疾病是一種可防可治的疾病，其防控的核心是危險因素的綜合管理。血脂異常作為心血管疾病的獨立危險因素之一[8-9]，近三十年來其在我國的患病率和暴露水平顯著增長[10]，且以低高密度脂蛋白膽固醇血癥和高三酰甘油血癥為主要特征[11-15]。然而，我國居民對血脂異常的知曉率、治療率和控制率相對較低[16-18]，因此血脂異常的健康管理形勢依然嚴峻。機會性篩查是一種較經濟且依從性好的疾病篩查方式。本研究以人群血脂異常的機會性篩查為切入點，依托基本衛生服務包的設計思路，探索構建基于機會性篩查的人群血脂異常健康管理模式，從而為促進我國血脂異常的健康管理提供參考。

1 相關概念

1.1 機會性篩查 機會性篩查又稱機遇性篩查，是一種被動式篩查，是指將患者日常醫療衛生服務與目標疾病的篩查有機結合，在患者就醫或體檢過程中進行目標疾病篩查的一種疾病篩查方式[19]。與具有人群順應性差、篩查率低且人力物力消耗大等缺點的自然人群篩查[20]不同，機會性篩查不需要額外檢查、不增加額外的間接成本(如交通費、誤工費等)，人群依從性好，是快速促進目標疾病早發現、早診斷、早治療的重要途徑。2016年，中共中央、國務院《“健康中國2030”規劃綱要》[21]，提出強化慢性病篩查和早期發現，推動癌癥、腦卒中、冠心病等慢性病的機會性篩查。目前機會性篩查已被廣泛應用于對各類疾病的早期篩查，特別是腫瘤[19，22]。有研究表明，機會性篩查能顯著提高疾病的檢出率和治愈率，從而改善患者生活質量[23]。另外，機會性篩查的成本低于其他形式的篩查，具有較好的經濟性和有效性[20]。

1.2 基本衛生服務包 1993年，世界銀行首先提出基本衛生服務包的概念，主要是指一攬子的基本預防和醫療服務[24]。該報告提出，將健康效應最大化作為制訂基本衛生服務包的原則。我國自2001年起，啟動了服務包的理論研究，2006年中央人民政府發布《關于構建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》[25]，指出要建設覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度,為群眾提供安全、有效、方便、價廉的公共衛生和基本醫療服務。但目前國內對基本衛生服務包尚未形成統一的定義。張朝陽[26]認為，對國民健康影響大、符合公共衛生特征、有成熟干預方法、滿足成本效益或效果、與當前社會經濟發展水平相一致的項目應納入基本公共衛生服務包；王憲祥等[27]則認為，基本衛生服務包是指在一定經濟條件下，政府通過公共籌資能夠提供的、國民可公平獲得的、由基層衛生機構提供的公共衛生和醫療服務。總體而言，學者對基本衛生服務包的本質內涵是認同的，即公益性、基本性、可及性和均等化。目前我國基本衛生服務包主要分為公共衛生服務包和基本醫療服務包兩類。

2 基于機會性篩查的人群血脂異常健康管理模式

確立人群血脂異常健康管理模式設計的核心思想，即以血脂四項的機會性篩查為切入點，立足于人群血脂適宜水平的管理，結合我國血脂異常防治指南和基本衛生服務包的思路，對人群進行分級分類，基本管理模式見圖1。

圖1 人群血脂異常的健康管理模式

2.1 建立支撐平臺 一是設計人群血脂異常的健康管理信息平臺，平臺應涵蓋數據庫模塊、服務供給模塊和綜合管理模塊，提供數據存儲分析、健康咨詢和指導、健康教育、遠程醫療、調查和意見反饋等功能。二是組建由臨床專家(如內分泌科、心內科等)、護理專家、康復師、藥事管理師、營養師、心理師、健康管理師、家庭醫生等組成的干預團隊。

2.2 人群血脂異常的健康管理內容

2.2.1 健康人群的健康管理：針對機會性篩查診斷為健康且無血脂異常高危因素的人群，制訂以下公共衛生服務包。一是通過現場宣講、發放宣傳資料、網絡視頻或者遠程講座等形式開展血脂異常和健康管理的科普知識宣教，并根據人群對健康知識的不同需求，提供針對性的健康教育內容，提高人群健康素養，改變不良的生活習慣；二是開通血脂異常自我管理的防控咨詢熱線，及時解答相關健康問題。

2.2.2 血脂異常高危人群的健康管理：針對機會性篩查診斷為健康但存在血脂異常高危因素的人群，如年齡40歲及以上、吸煙、飲酒、超重或肥胖、患有糖尿病或高血壓、存在家族性遺傳等[28-32]，制訂以下公共衛生服務包。一是定期健康體檢，及時監測血糖、血脂、血壓等水平的變化；二是針對血脂異常的危險因素，制訂個性化的健康生活干預措施，如合理的日常膳食營養、控制體重、堅持體育鍛煉、戒煙戒酒、養成良好的生活習慣。

2.2.3 血脂異常人群的健康管理：根據動脈粥樣硬化性心血管疾病發病危險的分層標準，將機會性篩查診斷為血脂異常的人群分為三類，即低危人群、中危人群和高危人群[33]。針對不同危險級別的血脂異常人群，采用分級管理的模式實施差異化的干預策略，并進行動態評估與調整。見表1。

表1 血脂異常人群的分類管理

2.3 人群血脂異常健康管理模式的特點 本研究中血脂異常人群健康管理模式的特色體現在依托“互聯網+”，基于不同人群的血脂情況，探索基于機會性篩查的人群血脂異常健康管理。針對健康人群，通過線上線下互動，實現多渠道、多形式和多類型的健康教育、健康咨詢等服務。針對高危人群和血脂異常人群，通過綜合監管模塊、服務供給模塊和信息共享模塊等構建智能服務信息系統，實現信息在區域醫療機構間的互聯互通，定期健康體檢，監測血脂水平，培養良好的生活方式，對于血脂控制不佳的人群，實施藥物治療。此外，對于血脂異常人群，需要定期隨訪評估，根據不同的危險等級，及時調整干預內容。

3 機會性篩查的影響因素及建議

3.1 建立健全保障制度 新醫改以來，我國已將高血壓和糖尿病納入基本公共衛生服務，大大提高了高血壓和糖尿病的知曉率、治療率和控制率。然而血脂異常的防控明顯滯后于高血壓和糖尿病，且缺乏切實可行的舉措，因此亟須積極發揮政策的指引與激勵作用，將人群血脂異常的健康管理納入基層基本衛生服務，探索醫保戰略性購買策略，減輕居民的經濟負擔，促使居民主動進行血脂異常機會性篩查。

3.2 提高全民血脂異常防治意識 研究表明，我國18歲以上人群血脂異常的患病率從2002年的18.60%增長至2012年的40.40%[34-35]。然而，我國人群血脂異常知曉率、治療率和控制率均處在較低水平，知曉自身患有血脂異常的人數僅占11.0%，而農村只有8.5%，且2002～2010年期間，我國人群血脂異常知曉率無明顯變化，約為3.2%[18]。同時，大部分慢性病患者的血脂異常知曉率、治療率和控制率也處于較低水平[18]。因此，亟須專家、學者和醫護人員通過多渠道開展科普宣教，以提高居民血脂異常防治意識，使其主動到醫療機構接受篩查。

3.3 提高醫務人員的血脂異常篩查意識和能力 醫務人員熟練掌握血脂異常防治相關指南，并規范診療行為，才能更精準地開展人群篩查、診斷和治療。胡大一等[36]對5 000余名醫師開展血脂異常相關知識的調查，發現12.9%的醫生不了解冠心病的LDL-C目標值，43.3%的醫生不了解血脂篩查對象等。另一項研究顯示，我國某醫院調脂治療相關科室的醫師回答調脂知識相關問題的正確率僅為56.1%；所有醫師應用指南分析病例題的答題正確率僅為58.0%；對于根據指南需要藥物治療的血脂異常患者，當次調脂處方率為38.5%；此外，臨床醫師對患者危險度的評估帶有主觀性[37]。因此，需整合區域內的醫療衛生資源，促進優質醫療資源下沉基層進行傳、幫、帶等服務，建立標準化的篩查流程，持續提升基層醫護人員對血脂異常的防治能力。

4 小 結

機會性篩查作為一種低成本的篩查方法，對我國特別是經濟不發達地區的人群血脂異常的健康管理具有重要的價值。然而，我國有效篩查覆蓋率較低，其中缺乏健康意識(例如認為沒有必要，相信自己沒有問題)是阻礙居民接受機會性篩查的主要原因。因此，在實施過程中，應加強健康知識的普及，多渠道、多形式進行有關血脂異常及機會性篩查的健康教育，增強居民自我健康素養，消除與篩查相關的焦慮以及不信任感，提高居民主動參與篩查的積極性[38]。當前我國血脂異常的防治形勢比較嚴峻，因此以血脂異常機會性篩查為載體，結合三級預防和基本衛生服務的設計理念，構建基于機會性篩查的人群血脂異常健康管理模式，對血脂異常人群的早發現、早診斷、早治療具有重要的意義。今后應積極尋找更具敏感性和特異性的血脂異常篩查手段，促進“互聯網+”在人群血脂異常健康管理策略中的應用,以及推動血脂異常健康管理的醫保戰略性購買，這對降低我國血脂異常的發病率、提高治療率和控制率具有重要的作用。