側臥位復蘇在小兒喉罩全身麻醉蘇醒期中的應用效果▲

韋啟清 覃春艷 韋珊珊 韋柳萍

(廣西河池市第三人民醫院麻醉科，河池市 547000，電子郵箱：2487506452@qq.com)

全身麻醉(簡稱全麻)蘇醒期是小兒圍術期氣道并發癥的高發期，若呼吸道管理不當，極易導致呼吸道梗阻、低氧血癥、嘔吐、誤吸等，嚴重時可危及患兒生命。有研究表明，相較于傳統的仰臥位，采用側臥位可減少全麻蘇醒期患兒舌根后墜的發生率，有助于口腔分泌物及嘔吐物的排出，有效減少吸痰次數，提高患兒蘇醒期氣道安全性，是一種更安全的全麻蘇醒期體位[1-2]。本研究觀察側臥位復蘇在喉罩全麻蘇醒期患兒中應用的可行性及安全性，探討行喉罩全麻患兒蘇醒期氣道管理的最佳體位。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年6月至2019年12月在我院于喉罩全麻下行手術治療的60例患兒作為研究對象，年齡2～9歲，身高80～154 cm，體重9.5～39.0 kg，美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；行腹腔鏡疝修補手術49例、腹腔鏡鞘膜積液手術5例、瞼腺炎手術6例。所有患兒術前均無心血管系統、呼吸系統及內分泌系統疾病。按隨機數字表法將患兒隨機分成A組與B組，每組30例。兩組患兒年齡、身高、體重、ASA分級、手術方式、手術時長等一般資料比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院倫理委員會審批同意，患兒家屬均知情并簽署知情同意書。

組別n性別(n)男/女年齡(x±s,歲)身高(x±s,歲)體重(x±s,歲)手術時長[M(Q),歲]ASA分級Ⅰ級/Ⅱ級手術方式疝修補術/鞘膜積液手術/瞼腺炎手術A組3016/145.19±2.38105.33±14.9018.75±6.3144.00(29.00)25/523/3/4B組3018/125.48±2.53107.43±18.7220.23±8.2738.50(27.00)27/326/2/2 t/χ2值0.271-0.457-0.481-0.781-0.5990.1441.002P值0.6020.6490.6330.4380.5490.7040.317

1.2 麻醉方法 兩組患兒進入手術室后常規監測心電圖、脈搏、呼吸、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)等；開放外周靜脈，給予緩慢靜脈滴注鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20051995)250 mL。所有患兒麻醉誘導方法均為鹽酸戊乙奎醚(成都力思特制藥股份有限公司，國藥準字H20020606)0.01 mg/kg+咪達唑侖(宜昌人福藥業，國藥準字H20067041)0.1 mg/kg+順阿曲庫銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20090202)0.1 mg/kg+舒芬太尼(宜昌人福藥業，國藥準字 H20054172)0.5 μg/kg+丙泊酚中/長鏈脂肪乳(廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20133248)2 mg/kg，待肌松充分后插入喉罩，接麻醉呼吸機控制呼吸。術中給予丙泊酚中/長鏈脂肪乳4～12 mg/(kg·h)和瑞芬太尼(宜昌人福藥業，國藥準字H20030198)4～8 mg/(kg·h)持續靜脈泵注維持麻醉，根據需要使用1%～2%七氟醚(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20173007)。手術結束后留置喉罩送至麻醉恢復室進行復蘇。進入麻醉恢復室后兩組患兒分別置于不同體位，A組患兒保持去枕平臥位，B組患兒取側臥位，在頭部墊一小枕，保持頭部稍后仰15°～30°。全麻蘇醒期所有患兒均不給予任何拮抗藥物，待患兒自主呼吸恢復，呼吸頻率>14次/min，潮氣量7～10 mL/kg，SpO2>95%時即可拔除喉罩；拔除喉罩后均給予吸氧面罩給氧，當SpO2<95%視為低氧血癥[3]，予手動輔助呼吸。

1.3 觀察指標 (1)記錄兩組患兒拔除喉罩時間(手術結束至拔除喉罩的時間)及麻醉恢復室停留時間(進入麻醉恢復室到轉出麻醉恢復室的時間)。使用Aldrete評分標準，Aldrete評分>9分可轉出恢復室。(2)記錄兩組患兒入麻醉恢復室時(T0)、喉罩拔除前(T1)、喉罩拔除后1 min(T2)、喉罩拔除后5 min(T3)、喉罩拔除后10 min(T4)、喉罩拔除后20 min(T5)、喉罩拔除后30 min(T6)的心率、SpO2值。(3)記錄兩組患兒拔除喉罩后低氧血癥、躁動、惡心、嘔吐等不良反應發生情況。躁動評定標準：采用5分評分法，煩躁不安，需按壓制動為5分；哭喊，難以安慰為4分；煩躁、哭鬧、易激惹為3分；清醒、焦慮但能合作為2分；安靜合作為1分；評分>3分判定為躁動。(4)記錄兩組患兒在麻醉恢復室期間喉罩移位情況及需要吸痰例數。患兒口腔或喉罩通氣管明顯有痰溢出，或喉罩拔除后聽到患兒在呼吸、哭鬧時有明顯痰響時則需要吸痰；當喉罩不能正常通氣，患兒出現呼吸道梗阻，或喉罩通氣時出現較大漏氣導致通氣不足時，判斷為喉罩移位。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0統計軟件進行統計學分析。計量資料采用(x±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，重復測量資料采用重復測量資料的方差分析；計數資料采用例數及百分比表示，比較采用卡方檢驗或Fisher精確概率法。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患兒拔除喉罩時間和麻醉恢復室停留時間的比較 A組的拔除喉罩時間和麻醉恢復室停留時間均長于B組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒拔除喉罩時間和麻醉恢復室停留時間的比較(x±s，min)

2.2 兩組患兒各時間點心率及SpO2的比較 兩組患兒的心率及SpO2的比較，差異均無統計學意義(F組間=0.587，P組間=0.447；F組間=0.125，P組間=0.725)；兩組的心率均有隨時間變化的趨勢(F時間=30.051，P時間<0.001)，患兒喉罩拔除后各時間點心率均較喉罩拔除前增快，而兩組的SpO2均無隨時間變化的趨勢(F時間=1.820，P時間= 0.139)；分組與時間均無交互效應(F交互=1.014，P交互=0.391；F交互=0.270，P交互=0.865)，見表3、表4。

表3 兩組患兒不同時間點心率的比較(x±s，次/min)

表4 兩組患兒不同時間點SpO2的比較(x±s，%)

2.3 兩組患兒不良反應發生率的比較 兩組患兒拔除喉罩后均未發生嘔吐、誤吸、喉痙攣等情況，但A組患兒低氧血癥、躁動發生率，以及需要吸痰的比例均高于B組(均P<0.05)，而兩組喉罩移動發生率差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者不良反應發生率的比較[n(%)]

3 討 論

全麻蘇醒期是小兒圍術期氣道并發癥發生的高危時期，相較于成年患者，小兒患者的頭大、頸短、舌體相對較大，這些解剖生理特點導致患兒容易發生舌根后墜，從而引起完全性或不完全性上呼吸道梗阻；同時，患兒咽喉部保護性反射尚未完全成熟，麻醉后氣道分泌物增多，亦容易發生痰液阻塞氣道導致的呼吸問題；另外，術后疼痛、吸痰等刺激也容易引發患兒術后躁動、喉痙攣、嘔吐、誤吸等，顯著地增加了氣道管理的難度[5]。患兒由于呼吸中樞發育尚未成熟，對缺氧的代償能力弱、耐受性差，一旦發生氣道梗阻，極易造成嚴重后果，威脅患兒健康和生命。

有研究發現，體位對全麻蘇醒期患兒的安全性有一定影響，而相較于傳統的平臥位，側臥位是一種更為安全和舒適的復蘇體位[6]。梅俏[7]研究發現，側俯臥位可有效地預防全麻蘇醒期患兒舌根后墜的發生，并有利于呼吸道分泌物及傷口滲血、滲液的引流，防止誤吸和窒息，保持呼吸道的通暢；黃春葉等[8]研究認為，插管全麻術后麻醉復蘇期患兒采取去枕側臥位能有效地減少吸痰次數，減少或避免誤吸窒息的發生，保持呼吸道通暢。喉罩是一種上氣道非侵入性通氣工具，因其具有置入簡單、刺激小、應激反應輕微、對血流動力學影響小、術后并發癥少等優點，在臨床麻醉中日漸取代傳統氣管插管用于短小全麻手術的氣道管理[9-10]。喉罩套囊位于人體喉咽部，遠端封閉于食管上括約肌，近端位于舌根下，兩側緊貼梨狀窩，環形密封聲門周圍，并通過氣道形成有效的通氣。因此，頭頸部位置、手術體位的改變、套囊充氣量變化等均可以引起喉罩位移，改變其密閉性，從而影響喉罩的通氣效果[11-12]。因此，在使用喉罩的情況下麻醉醫師改變患者體位時需特別謹慎。本研究結果顯示，兩組患兒分別有4例發生喉罩移位，其原因可能為患兒復蘇過程中各種生理反射逐漸恢復，吞咽活動和舌體活動等使喉罩偏移，提示對全麻蘇醒期患兒采用側臥位復蘇并不會增加喉罩移位的風險，與陳明富等[13]的研究結果相似。同時，本研究結果顯示，兩組患兒術后各時間點的心率及SpO2差異均無統計學意義(均P>0.05)，說明側臥位復蘇體位對患兒循環無明顯影響，但A組有7例患兒拔除喉管后發生低氧血癥，B組患兒則無低氧血癥發生，其原因可能為A組拔除喉罩后舌根后墜，提示側臥位可以更有效地預防舌根后墜，更利于保持患兒呼吸道通暢。

本研究結果顯示，B組患兒全麻蘇醒期需要吸痰比例及蘇醒期躁動發生率均低于A組(均P<0.05)，提示側臥位復蘇可有效地減少吸痰次數及術后躁動的發生。吸痰作為外界不良刺激，是引起小兒蘇醒期躁動的常見原因之一[14]，本研究中的B組患兒吸痰比例較少的原因可能為側臥位時口角位于身體水平的最低處，口腔和呼吸道分泌物能借助重力作用排出體外，從而減少吸痰的例數[15]。另外，平臥位時吸痰需要吸引整個口腔，側臥位時如果需要吸痰，只需抽吸低位的頰部，從而減輕吸痰管對口腔和咽喉部的刺激，有效地預防喉痙攣和減少蘇醒期躁動[16]。本研究結果還顯示，B組拔除喉罩時間和麻醉恢復室停留時間均短于A組(均P<0.05)，提示側臥位復蘇能有效地縮短患兒的復蘇時間，從而降低患兒的麻醉費用，減輕其家庭經濟負擔，并有利于加快麻醉后恢復室的周轉，提高臨床工作效率。

綜上所述，相較于傳統的平臥位，側臥位復蘇更利于喉罩全麻蘇醒期患兒的呼吸道管理，提高復蘇質量，安全性更高，值得臨床推廣。