術前康復訓練對行股骨頭置換術治療的老年股骨頸骨折患者術后功能恢復的影響▲

胡喜蓮 劉曉磊 王璐怡 魏 莉

(首都醫科大學附屬北京康復醫院老年康復中心，北京市 100144，電子郵箱：huxilian2000@sohu.com)

股骨頸骨折是老年人常見的外傷之一，由此引起的肢體功能障礙極大地影響老年人的生活質量，甚至危及生命[1]。人工股骨頭置換術可以消除疼痛、糾正關節畸形，已被廣泛應用于老年股骨頸骨折患者的治療，該手術可以最大限度地恢復髖關節的解剖結構，結合完善、合理的康復訓練，可以最大限度地恢復患者髖關節功能，改善患者的生活質量[2]。既往研究表明，康復訓練是人工股骨頭置換術術后患者能否恢復髖關節功能的關鍵，術后1～3 d開始進行康復訓練的效果最佳[3-6]。然而，對于身體各項器官處于不斷衰弱，甚至多病共存的老年患者來說，術前準備需要時間較長(大多需要3～7 d)，長期臥床會造成肌肉力量及耐力的下降，極大地影響術后的康復訓練。本研究探討術前康復訓練對行股骨頭置換術治療的老年股骨頸骨折患者術后功能恢復的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年1月至2019年4月我院收治的95例老年外傷后股骨頸骨折患者的臨床資料，年齡≥65歲，均為首次行人工股骨頭置換術并行康復訓練的患者，所有患者外傷前均無明顯活動受限，生活基本自理，且無嚴重老年癡呆，排除嚴重心肺疾病、惡性腫瘤、神經系統嚴重疾病者。根據康復訓練開始的時間分為術前組31例、術后早期組31例與術后晚期組33例，其中術前組男性14例、女性17例，年齡65～89(78.16±7.58)歲；術后早期組男性13例、女性18例，年齡65～91(78.90±7.75)歲；術后晚期組男性16例、女性17例，年齡68～89(78.48±6.20)歲。3組患者在年齡、性別等一般資料的比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究通過北京康復醫院醫學倫理委員會審批，所有患者均對本研究知情同意。

1.2 方法 術前組患者于入院24 h內開始行康復訓練；術后早期組患者于股骨頭置換術后1～6 d開始行康復訓練；術后晚期組患者于股骨頭置換術7 d后開始行康復訓練。3組患者均按照統一的康復訓練內容進行康復訓練，具體包括[7]：第1階段康復訓練的目的主要是預防下肢靜脈血栓、防止肌肉萎縮，康復訓練以肌肉等長收縮訓練(踝泵運動、股四頭肌和臀肌等長收縮運動)和被動髕骨推移運動為主，此階段訓練平均持續3～5 d，術前組可持續到術后3 d。第2階段康復訓練的目的主要是改善關節活動度、防止肌肉萎縮，訓練內容在第1階段的基礎上增加被動和主動的關節活動訓練，并逐漸加大活動范圍，運動時由被動向主動過渡，此階段訓練持續4～5 d。第3階段康復訓練的目的是增強肌力訓練、改善髖關節功能，包括主動翻身、坐起，助行器下患肢無負重站立到部分負重站立、行走訓練等，此階段訓練持續2～3周。第4階段康復訓練的目的是增強肌力訓練，改善患肢負重及行走能力，包括關節主動活動度訓練，逐漸開展髖關節周圍各組肌肉抗阻力運動訓練，應用助行器或拐杖行患肢部分負重行走訓練等，持續8～12周。所有患者均完成4個階段的康復訓練。

1.3 觀察指標 分別于術前、術后7 d、術后1個月、術后3個月比較3組患者的認知功能、日常生活能力及髖關節功能。采用蒙特利爾認知評估(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)量表[8]評估患者的認知功能，MoCA量表總分為30分，得分越高說明患者認知功能越好；采用功能獨立性評定量表(Functional Independence Measure，FIM)[9]量表評估患者的日常生活活動能力，內容包括生活自理、括約肌控制、轉移、行走、交流、社會認知6個維度共18個項目，每個項目滿分7分(完全獨立)，最低1分(完全依賴)，總分范圍在18～126分，得分越高說明患者獨立性越強；采用Harris評分[10]系統評估患者的髖關節功能，總分100分，分數越高說明患者髖關節功能越好。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，重復測量資料采用重復測量方差分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 3組患者MoCA量表評分的比較 3組患者的MoCA量表評分比較，差異均有統計學意義(F組間=4.288，P組間=0.017)，3組患者的MoCA量表評分均有隨時間變化的趨勢(F時間=83.737，P時間<0.001)，分組與時間有交互效應(F交互=11.876，P交互<0.001)；其中在術后7 d，術前組的MoCA量表評分均高于術后早期組與術后晚期組，術后早期組的MoCA量表評分高于術后晚期組；在術后1個月，術前組的MoCA量表評分高于術后晚期組(均P<0.05)。見表1。

表1 3組患者MoCA量表評分的比較(x±s，分)

2.2 3組患者FIM量表評分的比較 3組患者的FIM量表評分比較，差異有統計學意義(F組間=4.735，P組間=0.011)，3組患者的FIM量表評分均有隨時間變化的趨勢(F時間=774.098，P時間<0.001)，分組與時間無交互效應(F交互=1.696，P交互=0.124)；其中在術后1個月時，術前組的FIM量表評分均高于術后早期組與術后晚期組；術后3個月時，術前組的FIM量表評分高于術后晚期組(均P<0.05)。見表2。

表2 3組患者FIM量表評分的比較(x±s，分)

2.3 3組患者Harris評分的比較 3組患者的Harris評分比較，差異有統計學意義(F組間=38.524，P組間<0.001)，3組患者的Harris評分均有隨時間變化的趨勢(F時間=4220.173，P時間<0.001)，分組與時間有交互效應(F交互=3.488，P交互=0.009)；其中在術后7 d、1個月時，術前組與術后早期組的Harris評分均高于術后晚期組；在術后3個月時，術前組與術后早期組的Harris評分均高于術后晚期組，且術后早期組的Harris評分高于術后晚期組(均P<0.05)。見表3。

表3 3組患者Harris評分的比較(x±s，分)

3 討 論

股骨頸骨折是老年人常見的意外損傷之一，被形容為老年患者“終末的開始”[2]，老年股骨頸骨折患者的認知功能、日常生活活動能力及髖關節功能均明顯下降，而長期臥床帶來的并發癥對患者的生活質量造成嚴重影響，甚至威脅患者生命，因此，盡可能恢復患者的各項功能、預防臥床帶來的并發癥成為治療老年股骨頸骨折患者的重點。人工股骨頭置換術被廣泛應用于老年股骨頸骨折患者的治療，但手術只能恢復其解剖結構，如果不能結合有效的康復訓練，患者的髖關節功能得不到最大程度的恢復，可直接影響手術的效果和患者的生活質量[11]。然而，影響老年股骨頸骨折患者康復訓練效果的因素很多，如認知水平、肌肉的肌力與耐力、平衡功能、心理狀態、社會因素等，這些因素導致老年患者普遍存在康復周期長、康復效果差等問題。如何縮短康復周期、提高康復效果成為老年股骨頸骨折患者術后功能康復的研究熱點。既往的研究認為，在股骨頭置換術后1～3 d開始康復訓練，康復效果最佳[4-6]，但老年患者外傷后病情復雜或多病共存導致其難以及時完成手術，而術前準備時間的延長，使得患者臥床時間延長，增加臥床帶來的并發癥的發生率，而臥床造成的肌肉肌力與耐力下降又增加了后續康復訓練的難度。因此，本研究將康復訓練的時間提前到術前，結果顯示，術前組術后7 d的MoCA量表評分均高于術后早期組與術后晚期組，術后1個月的MoCA量表評分高于術后晚期組(均P<0.05)，表明術前開始進行康復訓練有利老年股骨頭置換術患者術后早期認知功能的恢復；術前組術后1個月的FIM量表評分均高于術后早期組與術后晚期組，術后3個月的FIM量表評分高于術后晚期組(均P<0.05)，表明術前開始進行康復訓練有利于提高老年股骨頭置換術患者術后早期的日常生活活動能力；術前組術后7 d、1個月時的Harris評分均高于術后早期組與術后晚期組，術后3個月的Harris評分均高于術后晚期組(均P<0.05)，表明術前開始進行康復訓練可以促進老年股骨頭置換術患者術后髖關節功能的恢復，效果較好。

外傷給老年人帶來身體和心理上的雙重創傷。既往的研究重點主要是圍繞如何恢復患者的髖關節結構和功能開展，而忽略了老年患者的心理、情緒、認知功能等對疾病康復的影響。將康復訓練時間提前到股骨頭置換術術前，可以讓患者在外傷后第一時間全面了解康復訓練的必要性、內容及方案，提高患者主動參與康復訓練的意識與積極性，緩解患者對手術風險的擔心與焦慮，消除患者對術后效果的顧慮；同時，術前康復訓練可以一定程度上緩解疼痛，且還具有預防深靜脈血栓、延緩肌肉萎縮、預防肌力耐力下降和心肺功能下降的作用[11]。

綜上所述，在股骨頭置換術前進行康復訓練可有效地提高老年股骨頸骨折患者術后早期的認知功能和日常生活活動能力，促進髖關節功能的恢復。但本研究尚有不足之處，如納入患者例數較少，患者術前的Harris評分因疼痛、制動等原因難以評估，且未將并發癥、心肺功能等列入觀察指標，其結論今后還需進一步研究加以論證。