腔內心電圖P波與R波比值定位技術聯合超聲引導在新生兒外周中心靜脈導管置管中的應用效果▲

田亞慧 王廣州 姜 凱 于鳳琴

(河南大學附屬鄭州婦產醫院新生兒科，鄭州市 450000，電子郵箱463391268@qq.com)

外周中心靜脈導管(peripherally inserted central venous catheter，PICC)為新生兒靜脈輸液治療提供了安全方便的靜脈通路，可減少穿刺次數，保護患兒外周靜脈，且無深靜脈穿刺相關性氣胸等并發癥[1-2]，已被廣泛應用于各種靜脈輸液治療中，尤其是危重患兒的持續靜脈輸液治療。傳統PICC的定位需要通過X線確定導管尖端位置，如導管位置不滿意或導管異位，不但會增加患兒暴露于X線輻射的次數，同時會因需要重新建立無菌區進行導管位置調整，增加了感染的概率[3-4]。在B超引導下進行PICC置管，不僅可以觀察到頸部靜脈，確認導管頭端是否異位，還可以在B超引導下將導管送入上腔靜脈，并將導管的頭端定位于上腔靜脈下段臨近右心房入口。腔內心電圖可根據導管末端與正常心房起搏點距離的不同，表現出不同的P波振幅，而QRS波主波振幅相對穩定，因此可根據P波與R波比值對導管位置進行調整，將導管尖端定位于上腔靜脈下1/3處[1]。本研究探討在新生兒PICC置管中采用腔內心電圖P波與R波比值定位技術聯合超聲引導的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月至2019年12月在我院住院并需要行PICC以靜脈輸液治療的242例新生兒作為研究對象。納入標準：住院新生兒；神經系統與四肢骨骼發育均正常；符合PICC穿刺指征；患兒家屬知情且同意參與本研究。排除標準：嚴重感染患兒；凝血功能障礙者；局部畸形、水腫、血管炎者。采用隨機數字表法將患兒分為觀察組140例與對照組102例，兩組患兒的一般資料差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院倫理委員會批準。

表1 兩組患兒基線資料的對比

1.2 方法 對照組按常規方法穿刺，穿刺后在X線下確認穿刺位置。觀察組采用腔內心電圖P波與R波比值定位技術聯合超聲引導進行PICC置管。具體方法：腔內心電圖定位，操作前可采用營養性吸吮等方法讓患兒保持安靜，必要時給予鎮靜。患兒采取仰臥位，應用邁瑞PM-8000監護儀進行床旁監護，導聯連接方式為三導聯法[5]。將2個電極分別貼于患兒左、右鎖骨中線的第1肋間，第3個電極貼于左鎖骨中線第5肋間，將監護調至Ⅱ導聯心電圖，以獲得穩定的P波，置管前記錄體表心電圖。穿刺成功后推送PICC管進入血管，消毒導管肝素帽，用注射器抽取0.9%氯化鈉注射液約10 mL預沖頭皮鋼針，并插入肝素帽，將貼于右鎖骨下標有R標志的電極取下，用乙醇棉片局部消毒后與頭皮鋼針的剩余1/2段相連。回抽有回血確認導管通暢后，記錄Ⅱ導聯心電圖，操作者緩慢推送PICC導管，同時觀察P波及 R波群振幅的變化，當出現1個高大的正向 P 波后，回撤導管直到 P 波與R波比值在0.5～0.6之間，固定導管并打印心電圖。此時在床旁B超下觀察頸部靜脈，確認導管未誤入頸部血管，且探測到導管尖端(影像中上腔靜脈下端位置可見一白色高亮影)，提示PICC導管尖端處于上腔靜脈的下1/3，并保存B超影像圖，再次確認右心房未見導管后確定導管尖端位置。操作過程中如發現導管至頸部靜脈，則及時調整導管方向。兩組固定好導管后行床旁X線檢查，位置正確則拔除導絲，如果位置不正確，重新調管，再行X線檢查。

1.3 觀察指標 比較兩組患兒導管到位率、導管異位率、置管時間及并發癥發生情況。

1.4 統計學分析 采用SPSS 21.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

觀察組導管到位率高于對照組，導管異位率、并發癥發生率低于對照組，置管時間短于對照組(均P<0.05)，見表2。其中，在置管過程中對照組患兒有22例出現心律不齊，2例出現肢體腫脹，2例出現液體不暢。

表2 兩組患兒觀察指標的對比

3 討 論

PICC是臨床建立靜脈輸液治療通路的常用方法，導管異位是傳統置管過程中常見的問題。導管異位于右心房或右心室可引起心悸、胸悶、氣促等癥狀，而新生兒因不能主訴不適容易導致更加嚴重的心臟并發癥；當導管異位于頸靜脈則可導致靜脈炎、顱神經損傷等；導管異位于其他靜脈可導致靜脈血栓、導管回流不暢等并發癥[6-8]。在B超引導下進行PICC置管，可全程可視、實時監測，直觀顯示血管的解剖位置，因此可以縮減血管穿刺時間、提高穿刺成功率和減少血管并發癥的發生。有研究顯示，在床旁彩超引導下行PICC置管可以避免術中穿刺針已經到達定位位置，但導管不能送入或誤穿動脈、誤入分支血管從而被迫拔出導管的情況[9-10]。同時，床旁超聲具有設備輕巧、移動相對方便、無創等特點。此外，在置管后期如導管尖端沒有到達理想位置而需再次調整，可以在超聲引導下進行操作，減少患兒反復暴露于X線的概率，且可以避免來回搬動患兒。

腔內心電圖定位根據導絲和血液中的電解質有導電特性的原理，以導絲為探測電極引導出心腔內心電圖[11]。當導絲尖端所處的血管位置與竇房結距離不同時，探測電極部位的心電向量亦不同，P波形態則出現差異。在PICC置管過程中，當導管頭端電極位于上腔靜脈上段，此時腔內心電圖P波的振幅與體表心電圖的P波形態及振幅無明顯差別；繼續向前推送導管，當導管頭端送入上腔靜脈下1/3段，此時P波振幅將顯著增高，當導管頭端送達高位右心房時，心電圖則可顯示雙相P波，緩慢回撤導管至P波與R波振幅比值在0.5～0.6時，則提示導管尖端位于上腔靜脈下段靠近右心房入口處。Ling等[12]研究發現，在根據腔內心電圖定位結果進行PICC置管時，當P波振幅最高時向外緩慢回撤導管，當P波振幅達到最高振幅1/2時，PICC尖端定位于上腔靜脈下1/3的位置，其正確率約為95%。一項多中心研究證實，當導管尖端引出的腔內心電圖P波振幅為R波振幅的1/2～1/3時，PICC導管尖端處于上腔靜脈下1/3位置，導管位置的準確度約為95.8%[5]。本研究采用腔內心電圖P波與R波比值定位技術聯合B超引導進行PICC置管，結果提示，與常規置管方法相比，該法可以提高置管成功率，降低導管異位率及并發癥發生率，并縮短置管時間。原因可能是：在PICC置管過程中，床旁B超檢查可進行實時監測，可隨患兒肢體及體位改變提供動態的影像學資料，從而減少因導管位置不當導致的并發癥；同時，聯合腔內心電圖定位后，可根據P波與R波的比值范圍，確定導管的位置，從而提高置管成功率，縮短置管時間。

綜上所述，與常規置管方法相比，采用腔內心電圖P波與R波比值定位技術聯合超聲引導對新生兒進行PICC置管，可以提高穿刺成功率，降低導管異位率及并發癥發生率，縮短置管時間。