自然分娩產婦圍生期口服腸內營養制劑的效果▲

張桂玲 袁麗佳 曾 群 彭麗章 宋 娟 馬 英

(1 湖南省郴州市第一人民醫院產科，郴州市 423000，電子郵箱：7464420852@qq.com；2 中國人民解放軍聯勤保障部隊第九二五醫院婦產科，貴州省貴陽市 550009)

隨著全面放開二孩政策的實施，高齡產婦數量和高危妊娠發生率逐漸增加，分娩風險也相應增加[1]。自然分娩過程中難以忍受的疼痛可導致各種應激反應，不僅消耗孕婦大量的精力和能量，也引起大量血液和體液的丟失[2]。同時，自然分娩還會對產婦腹腔器官造成一定的刺激,產婦產后活動量明顯減少,易導致胃腸功能抑制,進而對產婦的飲食造成嚴重影響,不利于產婦產后恢復[3]。因此，及時、合理的圍生期營養支持，對于產婦順利分娩不可或缺[4]。

與常規膳食相比，腸內營養制劑具有營養價值高、營養成分均衡全面、易于吸收、方便攜帶和配制的優點。同時，腸內營養還有利于維護腸黏膜完整性和減少腸道菌群移位，因此在圍手術期被大量使用。但很少有學者對自然分娩產程中和產后腸內營養補充與母嬰結局之間的關系進行分析。本研究采用腸內營養制劑對自然分娩產婦進行圍生期營養干預，旨在探討合理使用腸內營養制劑是否可以減少產后并發癥。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2019年1月至2021年4月中國人民解放軍聯勤保障部隊第九二五醫院產科收治的180例自然分娩產婦。納入標準：(1)單胎足月妊娠產婦，頭位，無剖宮產手術指征，患者愿意自然分娩并簽字；(2)無嚴重妊娠合并癥及并發癥者；(3)規范產檢，且入院后抽血數據完善者；(4)產婦對本研究知情并同意接受干預。排除標準：(1)合并心肺功能障礙、肝腎功能及凝血功能異常者；(2)精神異常且無法正常溝通者；(3)對腸內營養制劑成分過敏者。考慮倫理因素，先采用隨機數字表法將產婦進行分組，并結合產婦的意愿和接受度進行調整，最終分為3組各60例：(1)對照組，在分娩第一產程和產后均未接受腸內營養制劑；(2)經口營養補充(oral nutrition supplement,ONS)組，在分娩第一產程和產后都給予口服腸內營養制劑干預；(3)產后經口營養補充(postpartum oral nutrition supplement,P-ONS)組僅在產后給予口服腸內營養制劑干預。在研究過程中共22例患者丟失或退出，其中13例患者中轉剖宮產分娩，2例患者不能接受腸內營養制劑的口感放棄研究，7例患者要求提前出院導致數據不完整(未收集到產后第3天血常規等數據)。最終納入158例，其中對照組49例，ONS組59例，P-ONS組50例。本研究通過中國人民解放軍聯勤保障部隊第九二五醫院醫學倫理委員會備案并批準開展。

1.2 干預方法 3組產婦均接受產科常規治療措施，在此基礎上給予相應的營養干預。

1.2.1 對照組：對照組產婦在分娩第一產程和產后接受常規膳食供給。第一產程潛伏期可少量多餐攝入水分較多的半流質飲食快速補充能量，活躍期開始后即可供給無糖牛奶、面湯、運動型飲料等；產后飲食要維持機體營養均衡,產后1 h進流食或清淡半流食,逐漸過渡至富有營養、蛋白質及熱量高的食物,并多進食湯類,以促進乳汁分泌。

1.2.2 ONS組：ONS組產婦于分娩第一產程中少量補充整蛋白型腸內營養制劑(立適康，西安力邦臨床營養股份有限公司，批號20210309)250～500 mL(每250 mL含243.3 kCal能量，其中蛋白質10.80 g、脂肪7.07 g、碳水化合物32.78 g)，所有營養液由中國人民解放軍聯勤保障部隊第九二五醫院營養科統一配制。產后1～3 d開始每日口服高蛋白型腸內營養制劑(力存,上海勵成營養科技有限公司，批號：MN20081501)500 mL(每250 mL含2 g益生菌以及238 kCal能量,其中蛋白質12.60 g、脂肪6.16 g、碳水化合物31.36 g),如果產婦合并貧血或低蛋白血癥同時加入乳清蛋白(力存,上海勵成營養科技有限公司，批號：MN20090201)28 g(每28 g含110.2 kCal能量,其中蛋白質20.16 g、脂肪1.48 g、碳水化合物3.72 g)，如果產婦有腹脹或便秘加用膳食纖維(力存,上海勵成營養科技有限公司，批號：MN20072002)5 g/次，2次/d。

1.2.3 P-ONS組：P-ONS組產婦分娩第一產程中的膳食方案同對照組,未攝入腸內營養制劑；產后處理同ONS組。

1.3 觀察指標 (1) 孕婦年齡、分娩時孕周、新生兒出生時體重和身長等基本情況；(2)產前、產后第1天和第3天的血紅蛋白水平；(3)第一產程時間、產后24 h出血量、產后腹脹情況、泌乳是否充足。采用稱重法評估產后24 h出血量，將接血敷料濕重減去接血敷料干重，再按1.05 g=1 mL換算血液量。泌乳充足指每次哺乳時間在20～30 min,每日哺乳次數超過6次,哺乳后嬰兒可安靜入眠[5]。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。計量資料以(x±s)表示,多組間比較采用單因素方差分析,進一步兩兩比較采用LSD-t檢驗；重復測量計量資料的比較采用重復測量方差分析。計數資料以例數(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 3組產婦基本情況的比較 3組孕婦的年齡、分娩時孕周、經產婦比例、新生兒體重和身長比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 3組產婦基本情況的比較

2.2 3組產婦分娩前后血紅蛋白水平的比較 3組間血紅蛋白水平差異無統計學意義(F組間=0.460，P組間=0.632)；3組的血紅蛋白水平有隨時間變化的趨勢(F時間=119.472，P時間<0.001)，3組血紅蛋白水平均呈先下降后升高的變化趨勢，但產后第3天血紅蛋白均未達到產前水平；分組與時間無交互效應(F交互=1.095，P交互=0.358)。見表2。

表2 3組產婦分娩前后血紅蛋白水平的對比(x±s，g/L)

2.3 3組產婦第一產程時間、產后24 h出血量、腹脹、泌乳情況的比較 3組產婦的第一產程時間、產后腹脹發生率差異無統計學意義(均P>0.05)。ONS組的產后24 h出血量少于對照組和P-ONS組，且泌乳充足率高于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 3組產婦第一產程時間及產后24 h出血、腹脹、泌乳情況的比較

3 討 論

分娩是一個極其消耗體力的過程，由復雜的神經系統和體液系統進行調節[6]。在分娩過程中，子宮平滑肌和骨骼肌收縮主要的能量來源是葡萄糖，同時體循環中的兒茶酚胺、皮質醇和交感神經系統的刺激又會增加內源性營養物質的產生來滿足分娩的需要[7]。產程中身體的各種適應性反應對產婦腸道功能、心血管功能均產生巨大的影響。對于低風險待產婦，世界衛生組織建議產程中可根據自己的意愿自由進食和口服液體食物補充能量[8]。產房分娩過程中，傳統食物供給存在不易獲得、保存和保溫困難等問題。待產過程中，中轉剖宮產手術的情況時有發生，如產程中進食固體或半流質飲食可能會增加中轉剖宮產的待產婦發生誤吸的風險，因此建議產程中選擇高能液體飲料[9]。腸內營養制劑作為醫學營養治療的重要藥物，其營養成分組成主要包括三大能量物質、微量元素、礦物質、水、膳食纖維等，動植物提取物為其原材料的主要來源[10-11]。腸內營養制劑是可以不需消化或只需化學消化吸收的營養物質，通過胃腸道途徑(口服或管飼) 進入患者體內以提供能量和營養支持。 因此，本研究使用腸內營養制劑給予自然分娩產婦圍生期營養支持，觀察其效果。

卞榮等[12]發現，與普通膳食相比，口服全營養素更能讓孕婦接受，并能夠縮短第二產程時間，降低產后出血率。本研究結果也顯示，ONS組產婦的產后24 h出血量少于對照組和P-ONS組(P<0.05)，表明在自然分娩第一產程中和分娩后合理補充腸內營養制劑可以減少產后出血量。既往研究顯示，大部分產婦為初產婦，缺乏經驗，再加上陰道分娩會產生劇烈疼痛，使得產婦容易產生緊張等負性情緒，引起產婦神經功能紊亂，抑制大腦皮質層，降低垂體后葉素分泌量[13]；同時，產程中營養補充不足等高危因素可能導致分娩過程中出現宮縮乏力，從而增加產后出血發生率[14]。在產程中適量補充易消化的腸內營養制劑，可以緩解產婦緊張情緒，補充能量和改善電解質紊亂，因此對減少產程中出血量和降低產后出血率可能有一定作用。

在本研究中，3組產婦產后的血紅蛋白水平均呈先下降后升高的趨勢，但產后第3天的血紅蛋白水平仍未達到產前水平(P<0.05)，提示產婦產后有不同程度的貧血風險。而ONS組和P-ONS組產后血紅蛋白水平相對稍高于對照組，因此我們推測補充腸內營養制劑可能有利于血紅蛋白水平的恢復，減少產后貧血的發生風險。然而3組產婦之間的血紅蛋白水平差異并無統計學意義(P>0.05)，這可能與本研究的樣本量較少有關，因此所得結論仍有待更大樣本量的研究加以證實。

此外，我們還發現ONS組和P-ONS組的泌乳充足率均≥70%，其中ONS組明顯優于對照組(P<0.05)。母乳喂養除了能給嬰兒提供最全面、最平衡和利于消化吸收的營養物質，還能增進母嬰感情交流，有利于嬰兒身心健康，能減少產后出血率和出血量[15]。ONS組和P-ONS組產后使用的腸內營養制劑主要為高蛋白配方，而蛋白質可以促進懷孕及分娩過程中身體疲勞的恢復以及創傷的修復，提高乳汁分泌的質與量[16]。 既往研究也顯示，產褥期規范化營養干預能促進乳汁分泌[17]。

目前國內外的研究中，進食與產程長短的關系未有完全定論。部分研究顯示，能量攝入有利于增強運動效能、維持子宮收縮，從而縮短產程[6，9]；但也有研究得到不同的結局，認為產程中進食對陰道分娩的產程長短沒有影響，且產程中進食產婦中轉剖宮產的發生率更高[18]。本研究結果與后者基本相似：常規飲食和腸內營養制劑補充對分娩第一產程時間的影響差異無統計學意義。

同時，本研究還通過比較不同組別產婦產后腹脹情況，希望了解腸內營養制劑的使用是否能改善產后腸道功能，減少腹脹發生率，但結果提示3組產婦間腹脹發生率差異并無統計學意義(P>0.05)。因此，今后還需更大樣本量的多中心研究，深入探討圍生期補充腸內營養制劑對產程時間和產后腹脹的影響。

綜上所述,在自然分娩第一產程中和產后合理使用腸內營養制劑可以減少產后出血量，有助于促進產后泌乳。隨著特殊醫學用途配方食品(特醫食品)的規范化管理和越來越多的特醫食品通過審批，特醫食品的臨床應用范圍將會越來越規范和廣泛，其在產科的醫學營養治療中可能也會受到越來越多的重視。本研究存在以下不足之處： 樣本量較小,未進行多中心研究，未對腸內營養制劑補充微量元素、礦物質等相關問題進行深入分析。今后可進一步從營養素、產后出血機制、泌乳相關機制等方面探討營養與自然分娩母嬰預后的深層次關系。