超聲引導下胸橫肌平面阻滯聯合胸壁神經阻滯在乳腺癌改良根治術中的應用效果▲

劉天嘯 李艷華 李 糜 陳 靜 謝玉波

(1 廣西桂林市中醫醫院麻醉科，桂林市 541002，電子郵箱：liutxdoctor@qq.com；2 廣西醫科大學第一附屬醫院麻醉科，南寧市 530021)

據調查顯示，2018年乳腺癌是我國城市女性最常見的癌癥，是農村女性第四大常見癌癥，發病率和手術率均有逐年增加的趨勢[1-2]。乳腺癌改良根治術切口較大，容易引起圍術期強烈的應激反應，有研究表明，乳腺癌術后頑固性疼痛發生率高達15%～25%[3]。胸壁神經阻滯可在乳腺外側區域發揮有效的鎮痛作用，鎮痛范圍包括肋間臂神經、T3～6肋間神經外側支、胸長神經和胸背神經支配的區域，被廣泛用于乳腺癌患者的圍術期鎮痛[4-5]。胸壁神經阻滯并不能有效地作用于乳腺內側區域[6]，而胸橫肌平面阻滯能阻滯T2～6肋間神經的大部分前支，從而有效地作用于乳腺內側區域[7]。由此推測胸橫肌平面阻滯聯合胸壁神經阻滯在乳腺癌手術中或能提供更優的圍術期鎮痛效果。因此，本研究探討胸橫肌平面阻滯聯合胸壁神經阻滯在乳腺癌改良根治術中的應用效果，為臨床優化乳腺癌手術患者圍術期的鎮痛方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年5～12月在桂林市中醫醫院乳腺中心擇期行單側乳腺癌改良根治術的80例女性患者，年齡18～65(47.0±11.0)歲。所有患者美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅱ級，均無神經阻滯穿刺部位感染，無肋骨骨折及胸壁手術史，無嚴重心、肺、肝、腎及凝血功能異常，無酒精或藥物濫用史。排除對本研究使用的任何藥物存在禁忌或過敏者。將患者按隨機數字表法分為胸橫肌平面阻滯聯合胸壁神經阻滯組(TP組)和胸壁神經阻滯組(P組)，每組40例。兩組患者的年齡、身高、體重、手術時間、麻醉時間差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經桂林市中醫醫院倫理委員會批準，且患者及家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較(x±s)

1.2 麻醉方法 術前1 d常規進行術前訪視，向患者詳細說明疼痛數字評價量表(Numerical Rating Scale,NRS)[8]的各項標準及注意事項，并取得患者的理解與配合，做好各項術前準備工作。手術日，患者進入手術室后，常規開放外周靜脈通路，監測無創血壓、脈搏血氧飽和度及腦電雙頻指數等。兩組患者均采用靜脈注射咪達唑侖(江蘇恩華藥業公司，批號：MZ190109)0.05 mg/kg、地佐辛(揚子江藥業公司，批號：2010273)5 mg、舒芬太尼(宜昌人福藥業公司，批號：H20054171)3 μg/kg、依托咪酯(江蘇恩華藥業公司，批號：YT190206)0.2 mg/kg、羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，批號：180912)0.6 mg/kg進行麻醉誘導，2 min后行氣管插管進行機械通氣，控制呼氣末二氧化碳分壓在35～45 mmHg之間。術中采用靜脈泵注丙泊酚(四川國瑞藥業公司，批號：1902091)3～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼(宜昌人福藥業公司，批號：OOA12081)0.05～0.2 μg/(kg·min)進行麻醉維持，按需單次靜脈注射羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，批號：180912)0.1～0.2 mg/kg，根據患者生命體征和腦電雙頻指數調整術中維持用藥藥量，腦電雙頻指數保持在40～50之間。手術結束前15 min兩組患者均給予靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg，并逐步減少丙泊酚和瑞芬太尼的用量直至停止。術畢將患者送至麻醉恢復室進行復蘇。在麻醉恢復室觀察期間及回病房后如患者訴疼痛難忍，給予單次靜脈注射曲馬多100 mg。

P組患者采用超聲引導下胸壁神經阻滯進行鎮痛：麻醉誘導氣管插管后，患者取仰臥位，使用高頻探頭(SonoScape公司,型號：S8Exp)呈矢狀位放置于術側鎖骨下外側1/3處，相當于鎖骨下臂叢神經阻滯位置，從頭側向足側緩慢滑動，依次辨認清楚腋動脈、腋靜脈、第2肋骨、胸膜、胸大肌、胸小肌、胸肩峰動脈胸支及第3肋骨，朝外側(即腋前線側)旋轉探頭約45°，并滑動探頭以顯示前鋸肌，保持探頭不動，平面內進針，在第3肋骨處直接朝向第3肋骨進針，到達前鋸肌和胸小肌筋膜間后注入0.2%左布比卡因(江蘇恒瑞醫藥公司，批號：190106CA)20 mL，保持探頭不動，將針回退到胸大肌和胸小肌筋膜間胸肩峰動脈胸支旁時再注入0.2%左布比卡因 10 mL(見圖1)。

圖1 超聲引導下胸壁神經阻滯的操作示意圖

TP組患者采用超聲引導下胸橫肌平面阻滯聯合胸壁神經阻滯進行鎮痛：麻醉誘導氣管插管后，患者取仰臥位，使用高頻探頭(SonoScape公司,型號：S8Exp)呈矢狀位靠近胸骨處第4、5肋間，辨認清楚肋骨、肋間內肌、胸橫肌及胸膜，平面內進針，當針尖到達肋間內肌和胸橫肌之間時，注入0.2%左布比卡因10 mL(見圖2)。隨即進行胸壁神經阻滯，方法同P組。

圖2 超聲引導下胸橫肌平面阻滯的操作示意圖

1.3 觀察指標 比較兩組患者術后3 h、6 h、12 h、24 h、48 h的疼痛NRS評分(總分為0～10分，評分越高疼痛越劇烈)及Ramsay鎮靜評分(總分為1～6分，1分為煩躁不安，2分為清醒、安靜合作，3分為嗜睡、對指令反應敏捷，4分為淺睡眠狀態、可迅速喚醒，5分為入睡、對呼叫反應遲鈍，6分為深睡、對呼叫無反應)[9]，以及術后48 h內的惡心嘔吐發生率。記錄兩組患者術中瑞芬太尼和丙泊酚用量，術后鎮痛藥物使用情況，以及神經阻滯操作相關并發癥(局麻藥物中毒、穿刺部位血腫、氣胸、血胸等)的發生情況。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料以(x±s)表示，比較采用獨立樣本t檢驗或t′檢驗，計數資料采用例數(百分比)表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統計學意義。

注：PMm為胸大肌；Pmm為胸小肌；Sm為前鋸肌；P.a為胸肩峰動脈胸支；r2為第2肋骨；r3為第3肋骨；1、2均為穿刺針路徑。

注：IIM為肋間內肌；TTM為胸橫肌；pleura為胸膜；needle為穿刺針；r4為第4肋骨；r5為第5肋骨。

2 結 果

術后3 h、6 h、12 h、48 h，TP組患者的疼痛NRS評分均低于P組(均P<0.05)；而兩組患者術后各時間點的Ramsay鎮靜評分及術后48 h內的惡心嘔吐發生率比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；TP組術中瑞芬太尼用量及術后鎮痛藥物使用率少于或低于P組(均P<0.05)，而兩組丙泊酚用量差異無統計學意義(P>0.05)。見表2～4。兩組患者均未發生局麻藥物中毒、局部血腫、血胸及氣胸等不良反應。

表2 兩組患者術后不同時點疼痛NRS評分的比較(x±s，分)

表3 兩組患者術后不同時點Ramsay鎮靜評分的比較(x±s，分)

表4 兩組患者術中全麻藥物用量及術后鎮痛藥物使用情況、惡心嘔吐發生率的比較

3 討 論

區域阻滯能夠減輕手術引起的神經內分泌反應，即減輕免疫抑制，可獲得優良的鎮痛效果，因此可降低慢性疼痛的發生率，從而可以減少術中全麻藥的用量及術中術后阿片類藥物的使用量，并減少全身麻醉及阿片類藥物本身引發的不良反應，同時其可降低腫瘤細胞復發和轉移相關因子的血清濃度，從而降低腫瘤復發轉移的風險等[10-11]。目前1型胸壁神經阻滯[12]、2型胸壁神經阻滯[13]、前鋸肌平面阻滯[14]均被廣泛應用于臨床，但是隨著臨床實踐的不斷深入，胸壁神經阻滯的局限性也逐漸暴露，例如對肋間神經的前支阻滯效果不佳、不能有效地阻滯乳腺的內側區域等[6]。Ueshima等[15-16]在尸體上用亞甲藍行超聲引導下胸橫肌平面阻滯，10 min后進行解剖，發現T2～6肋間神經前支走形區域都被亞甲藍染色；隨后將胸橫肌平面阻滯聯合胸壁神經阻滯用于心臟手術正中劈開胸骨時的鎮痛，取得滿意的鎮痛效果，因此認為胸橫肌平面阻滯聯合胸壁神經阻滯可以用于前胸壁手術的鎮痛。Ueshima等[17]還報告1例合并嚴重呼吸功能不全的行雙側乳腺切除術的患者，在雙側胸橫肌平面阻滯聯合胸壁神經阻滯下順利進行了手術。本研究結果顯示，TP組患者在術后12 h內均未訴任何疼痛不適，術中瑞芬太尼和術后鎮痛藥物的使用量均少于P組(均P<0.05)，說明對于行乳腺癌根治術的患者，胸橫肌平面阻滯聯合胸壁神經阻滯的鎮痛效果優于單純胸壁神經阻滯，原因可能是單純胸壁神經阻滯未能有效地阻滯肋間神經的前支，而胸橫肌平面阻滯彌補了這一不足。此外，Ueshima等[18]的另一項研究也表明胸橫肌平面阻滯是一項安全的阻滯技術。本研究結果顯示，兩組患者均未發生局麻藥物中毒、局部血腫、血胸及氣胸等不良反應，且在術后各時間點，兩組患者的Ramsay鎮靜評分及術后48 h內的惡心嘔吐發生率均無統計學意義(均P>0.05)，提示胸橫肌平面阻滯聯合胸壁神經阻滯的安全性較高。

綜上所述，對于行乳腺癌改良根治術的患者，相較于單純的胸壁神經阻滯，超聲引導下胸橫肌平面阻滯聯合胸壁神經阻滯的圍術期鎮痛效果更好，且能減少術中瑞芬太尼和術后鎮痛藥物的用量，安全性較高，值得在臨床推廣應用。