老年股骨轉子間骨折內固定術后放置引流管的對照觀察

張立超 蘇鵬 云才

隨著醫療模式向生物-心理-社會醫學模式的轉變，強調以患者為中心，減少患者痛苦，以實現快速康復為目的，加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念應運而生，并逐漸應用于創傷骨科領域。伴隨著老齡化程度日漸增高，老年脆性骨折發病率逐年升高；而老年骨折患者同樣需要快速康復。老年髖部骨折是脆性骨折的常見類型。目前強調積極手術治療，能夠顯著降低病死率。ERAS理念亦逐漸應用于老年髖部骨折的治療中，能減少住院時間，降低并發癥發生率[1]。ERAS推崇盡量減少不必要的置管，從而減輕患者疼痛并提高患者舒適度[2]。目前骨折術后是否放置引流管缺乏相應的指南及標準，取決于不同醫療機構的經驗、術者的操作習慣等。本研究回顧性分析收治的股骨轉子間骨折內固定術后的相關指標，以觀察放置引流管的必要性。

資料與方法

一、資料

1.納入與排除標準：(1)納入標準：①年齡大于60歲、診斷為股骨轉子間骨折；②低能量損傷；③順利完成手術并出院；④手術方式為骨折閉合復位髓內釘內固定術；⑤受傷時間小于2周。(2)排除標準：①年齡小于60歲；②高能量損傷；③因各種原因未完成手術患者；④手術方式為切開復位或髓外固定或行關節置換患者；⑤病理性骨折、多發性骨折患者；⑥手術時間大于3 h；⑦長期口服阿司匹林、氯吡格雷、華法令等抗凝藥物并未停用藥物者；⑧陳舊性骨折；⑨存在嚴重肝、腎功能不全，凝血功能異常患者；⑩存在其他手術禁忌證患者。

2.病例來源：自2010年1月至2018年12月首都醫科大學石景山教學醫院骨科收治的老年股骨轉子間骨折患者共380例，年齡(79.5±8.3)歲。患者接受手術后，分為不留置引流管組(試驗組)和留置引流管組(對照組)，其中2014年2月至2018年12月期間手術患者均未放置引流管，為214例，2010年1月至2014年1月手術患者均留置引流管，為166例。

二、方法

1.手術：(1)麻醉：采用椎管內麻醉或全身麻醉，首選椎管內麻醉。因為椎管內麻醉具有對全身干擾較小，恢復快的優點，對于心肺功能較差患者較為適合。但對于腰椎退變嚴重，包括側彎、后凸畸形，棘上、棘間韌帶鈣化的患者需采用全身麻醉方式。(2)髓內釘固定：患者均接受閉合復位髓內釘內固定術，穩定性骨折與不穩定性骨折均可適用。采用PFN(索那蒙托公司)、PFNA(強生公司)，INTERTAN(施樂輝公司)。(3)過程：患者置于牽引床上，患肢外展外旋位縱向牽引后內收內旋固定，C型臂X線機透視下骨折復位滿意。對于難復位性骨折類型或逆粗隆骨折，應用Joystick技術復位或采用側臥體位。取髂前上棘垂線與股骨延長線為交點取股外側縱行切口4 cm，插入主釘。瞄準器引導下取頭釘切口約3 cm，遠端鎖定釘切口約1.5 cm。不留置引流管組嚴格止血后直接縫合傷口；留置引流管組嚴格止血后取最近端傷口內留置一次性負壓引流管。

2.術后處理：術后患者去枕平臥6～8 h，并于術后24～48 h內拔除切口引流管。術后第1天給予低分子肝素4 250 IU皮下注射，并指導患者坐起，踝泵練習。術后第3天指導髖關節屈伸功能訓練。出院前患肢不負重離床活動。頭孢一代或二代抗菌素術前0.5 h應用1次；術后應用1次。術后皮下注射低分子肝素至出院，出院改為口服抗凝或抗栓藥物，時間至術后35 d。

3.觀察指標：觀察術后住院時間、傷口情況(是否發紅，淺表感染，深部感染)、術后體溫變化、引流量、術中出血量、輸血率、輸血量、術后雙下肢深靜脈血栓形成、術后血常規變化等指標。對傷口觀察直至傷口拆線，對患者隨訪至術后1年，觀察是否存在傷口感染。傷口感染判定根據局部出現紅、腫、熱、痛癥狀，白細胞計數、中性粒細胞百分比、血沉、C反應蛋白等炎性指標升高，輔助檢查證實，膿液、分泌物或穿刺液細菌培養結果陽性等因素綜合判斷。

4.統計學處理：計量資料采用Kolmogorov-Smirnov檢驗判斷數據是否符合正態分布，以上資料均滿足正態分布；對于連續性計量資料且滿足正態分布采用t檢驗；對于分類資料采用Pearsonχ2檢驗；對于病例數量小于5的數據采用Fisher精確計算法。應用SPSS 23.0分析軟件對數據進行統計學分析。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

兩組病例一般資料(性別、年齡、骨折類型)比較差異無統計學意義(P>0.05)(表1)，具有可比性。

表1 不留置引流管組和留置引流管組一般資料的比較

不留置引流管組的術后住院時間為(13.0±5.0)d；留置引流管組住院時間為(15.4±5.3)d，兩組比較差異有統計學意義(P=0.002，表2)。留置引流管組引流量為(111.6±68.6)ml。兩組患者在傷口發紅、體溫變化等方面比較差異無統計學意義(P>0.05，表2)。兩組患者在術中出血量、輸血率及輸血量、雙下肢深靜脈血栓情況比較無統計學差異(P>0.05，表2)。兩組患者術后血常規變化方面，術后第1天、術后第3天血紅蛋白、紅細胞及紅細胞壓積下降值比較差異無統計學意義(P>0.05，表2)。

表2 不留置引流管組和留置引流管組各項指標變化等方面的比較

討 論

引流管廣泛應用于骨科手術中。創傷骨科在骨折手術關閉傷口前常規留置引流管曾作為標準的操作步驟；但常規留置是否必要，目前缺乏相應的詢證醫學證據和標準。不同醫療機構和不同醫生都存在各自的經驗，缺乏一致性和標準性。隨著ERAS理念的深入，推薦術中盡量減少不必要的置管，以減少患者痛苦并提高患者舒適度為目標，從而促進患者快速康復。本研究目的在于探討老年股骨轉子間骨折內固定術后放置引流管的必要性，為臨床工作提供依據。

研究選擇老年股骨轉子間骨折。由于骨折類型較常見，病例數較多，利于數據的采集與統計。近年來，由于轉子間骨折髓內固定技術的普及，并且穩定性骨折與不穩定骨折均可采用，手術操作技術及步驟相對統一，能盡量減少手術方式和手術操作的差異性。本研究通過回顧性分析了老年股骨轉子間骨折行髓內固定手術后放置引流組與不放引流組在術后住院時間上差異有統計學意義。留置引流管可能延長了住院時間，但住院時間的影響因素較多。其不但與專業因素相關，而且根據我國具體國情以及目前醫療現狀，亦受到一些社會因素所干擾，使得研究結果存在一定影響。由于股骨轉子間骨折特點，好發于老年人，兩組患者術后體溫變化比較差異無統計學意義。但老年人圍術期伴發肺部感染、泌尿系統感染也是發熱的原因，體溫變化存在一定干擾因素，可能不能完全反應出傷口情況。通過比較傷口發紅情況與傷口感染情況，兩組患者差異無統計學意義。兩組患者術中出血量比較差異無統計學意義。比較兩組術后第1、3天血紅蛋白、紅細胞及壓積下降值，不放引流組略高于放引流組，但結果差異均無統計學意義。但兩組患者輸血率均較高，可能與患者高齡、代償能力差，術前骨折斷端失血，術中擴髓，術后隱性失血等因素有關。放置引流管組比不放置組在輸血率和輸血量方面稍高，原因可能為放置引流管負壓引流作用致使術后失血量進一步增多有關，但結果比較差異無統計學意義。

目前對于骨科手術后是否放置引流管的研究主要集中在關節外科。因為關節置換手術方式與步驟相對統一，對于創傷骨科，疾病譜廣，治療方式與手術方式多樣，很難保證研究的一致性。Tjeenk等[3]通過一項股骨近端骨折是否放置引流管的前瞻性隨機對照研究結果顯示，兩組患者在術后血紅蛋白下降值、輸血率、住院時間方面差異無統計學意義，常規放置引流可能不會預防傷口感染。Akinyoola 等[4]的一項前瞻性隨機對照研究納入75例股骨干骨折，根據是否放置引流分為兩組，結果顯示兩組在傷口感染、傷口愈合情況及輸血率等方面差異無統計學意義。李新天等[5]對全髖關節置換術后放置閉式負壓引流管與不放進行對比，結果顯示兩組患者在血紅蛋白、紅細胞及壓積下降值差異無統計學意義，傷口感染、輸血率、血栓發生率及住院時間方面差異無統計學意義。孫旭等[6]對四肢簡單骨折內固定術后是否放置引流管的前瞻性隊列研究；研究納入橈骨遠端骨折、脛骨骨折、踝關節骨折共235例，分為引流組和未引流組；研究顯示兩組患者術后住院時間、傷口發紅、傷口腫脹情況、血紅蛋白、白細胞、中性粒細胞、疼痛指數等方面比較差異無統計學意義。

本研究結果表明老年股骨轉子間骨折，除外其他手術禁忌患者，低能量損傷機制的新鮮骨折，術前不服用抗血小板或抗凝藥物，手術通過骨折閉合復位并髓內固定、微創操作，術后可以不常規放置引流管。本研究為回顧性分析、單中心研究；另外，病例納入時間跨度較長，兩組患者為不同時間段進行比較分析，使得結果存在一定局限性。