采用關節鏡探查行內側單髁置換術治療膝骨性關節炎療效的觀察

譚云

膝關節骨性關節炎(knee osteoarthritis,KOA)在臨床病理上多表現為骨贅生成、滑膜炎癥反應、韌帶和半月板損傷等[1]。目前，KOA可通過藥物和手術加以治療，藥物治療療效差、患者恢復緩慢。隨著關節鏡技術的出現和不斷完善，臨床已經可以采取一種更為安全有效的術式，即采用關節鏡探查行膝關節單髁置換術(unicondylar replacement ，UKA)。這種術式以保留交叉韌帶和膝關節生理功能為前提，假體生存期更長、更換率更低。在關節鏡引導下，手術醫師能夠更精確地定位和清除病灶并改變膝關節結構，減少骨贅、發炎滑膜殘留[2-3]。本研究旨在探討關節鏡探查行UKA對于KOA患者臨床療效的影響。

資料與方法

一、資料

1．病例來源：2016年10月至2019年12月重慶市東南醫院骨科擇期手術治療的KOA患者82例，根據手術方式的不同分為兩組。觀察組46例采取UKA聯合關節鏡術式，其中男21例，女25例，年齡45～72(57.6±3.2)歲，病程4～10(6.3±1.6)年，體質指數(BMI)18.2～33.9(25.5±2.4)kg/m2；病變部位分別為雙側關節8例、左側單側16例、右側單側22例。對照組36例給予單髁置換術，其中男17例、女19例，年齡46～73(58.1±3.4)歲，病程5～11(6.5±1.5)年，BMI 17.5～34.1(25.2±2.7)kg/m2，病變部位分別為雙側關節5例、左側單側11例、右側單側20例。兩組患者的年齡、病程、體重指數、術前膝關節功能評分、病變部位、性別等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2.納入與排除標準：(1)納入標準：①具有膝關節疼痛(包括休息痛)、僵硬、膝關節腫脹、壓痛、活動度下降等骨性關節炎臨床癥狀體征，KSS評分<60分；②經X線檢查證實膝關節間隙有骨贅生成，x線分期標準診斷為Ⅲ度及以上，臨床確診為KOA；③患者年齡>45歲；④兩組患者分別符合單髁置換術、UKA聯合關節鏡手術適應癥；⑤患者及家屬對研究的目的、過程、方法、意義詳細了解，自愿參與試驗，配合各項檢查和長期隨訪，簽訂相關協議；⑥本研究符合醫院倫理委員會倫理要求[4]。(2)排除標準：①排除其他類型關節炎如風濕性關節炎、外傷性(骨折)關節炎和惡性腫瘤累及膝關節患者；②排除合并精神疾病、無法配合患者；③排除合并腦梗死及凝血功能障礙、下肢神經功能障礙患者；④排除合并全身免疫功能紊亂患者；⑤排除失訪及研究中途退出的病例。

二、方法

兩組患者在手術實施前均接受心電圖、下肢CT/MRI、肝腎功能、凝血功能等檢查，并對患者的膝關節功能進行評估；在做好腸道準備、術前給藥、器具準備和手術標記，之后轉送至手術室進行手術治療。

1．手術：(1)UKA:采取腰硬聯合麻醉。暴露關節可根據術者習慣，在屈膝位或伸膝位做前內側切口，起自髕骨中線稍上方，向下切7～12 cm，直達脛骨結節處。沿髕骨內緣切開關節囊，切除半月板、脂肪墊以及脛骨前側部分軟組織。將脛骨前側骨贅去除后安置脛骨截骨板，進行截骨，然后確定脛骨假體大小。將脛骨平臺后側半月板切除，匹配假體尺寸。取下截骨板，在股骨髓腔開孔后將使用研磨鉆對股骨遠端進行研磨。將骨踝試模裝入后測量關節屈伸間隙，安裝假體并插入間隙試模，安裝間隙墊片后活動關節，確保關節穩定。(2)關節鏡探查行UKA：本組麻醉方法、術前準備同UKA。取單髁手術體位，膝關節屈曲約90°，在髕骨下緣水平線與單髁手術入路的交點處，做0.5 cm 的關節鏡通道，置入關節鏡。依次檢查內外側及髕下間室軟骨情況，觀察半月板及前后交叉韌帶的完整性，然后建立前外側關節鏡入路。用探鉤探察前交叉韌帶的功能完整性，檢查外側半月板及脛骨、股骨軟骨面磨損情況。清除關節游離體、增生滑膜。用刨刀和藍鉗修整磨損、撕裂的外側半月板；或先天性盤狀半月板。在內側單髁切除部分髕下脂肪墊，鑿除骨贅，切除內側半月板。根據髖外定位法則取截骨槽，注意對前交叉韌帶的保護。股骨側使用髓內定位方式，在導向器插上后，將患者股骨內側髁磨平以作模型試驗，裝入假體試模，調整后取出試模。股骨內側踝在開槽后作鉆孔處理，使用骨水泥對假體進行固定。截骨完成后，用試模測試，把脛骨側假體跟股骨側假體分別固定。放入活動半月板，測試運動軌跡。縫合手術創口，保留引流管。

2.評估指標：(1)膝關節功能評分：在手術前3 d、手術后3個月和6個月，依據美國膝關節協會膝關節功能評分(American Knee Society score，KSS)標準對兩組患者的膝關節功能進行評分，包括膝關節疼痛(包括平底行走、爬樓梯的疼痛程度50分)、膝關節活動度(25分)、膝關節穩定性(包括前后、內外方向25分)和減分項(屈曲畸形、過伸、休息疼痛、力線)。KSS總分100分，膝關節評定為優：85～100分；良：70～84分；可：60～69分；差：<60分，KSS評分越高，表示膝功能越好。(2)膝關節腔液中炎癥因子水平：在手術前3 d、術后3個月，于當日清晨7:00～9:00 a.m對穿刺部位消毒后抽取膝關節腔滑液2 ml送至化驗科。嚴格按照說明書操作，采取酶聯免疫吸附法(ELISA)測定關節液中的人腫瘤壞死因子(TNF)-α和白細胞介素(IL)-1β水平[TNF-αELISA檢測試劑盒購自江萊生物，貨號:JL10208;IL-1β(人)ELISA檢測試劑盒購自艾美捷科技,貨號：583311-96]。臨床正常值參考范圍：TNF-α：<30 fmol/ml；IL-1β：(90.51±5.03)pg/ml。(3)生活質量評分:在在手術前3 d、術后3個月，應用關節炎影響測量表2(AIMS2)評價患者生活質量，包括自理、家務、家屬支持、情緒、壓力、社會功能、疼痛程度、行走、運動等12個維度 ，共57個條目，總分0～171分，得分越高，說明患者生活質量狀況越佳。(4)療效標準:在術后6個月對臨床療效進行評估，分為治愈、顯效、好轉和無效。治愈為手術后患者膝關節疼痛等癥狀體征消失或基本消失，KSS評分較術前減少>95%；顯效為術后臨床癥狀顯著改善，KSS評分較術前減少70%～95%；好轉為術后患者臨床癥狀有所緩解，KSS積分較術前減少30%～69%；無效為術后體征癥狀無改善或加重，KSS評分較術前減少<30%或增加。總有效率=治愈率+顯效率+好轉率。(5)手術時間及術后并發癥：術后并發癥包括感染、脫位、疼痛、假體周圍骨折等。

結 果

1.關節鏡探查行UKA對KOA患者膝關節功能恢復的影響：對比結果顯示，術前，兩組患者KSS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后3個月，兩組患者膝關節功能評分(KSS)均較術前顯著增加(P<0.05)；但術后觀察組KSS評分高于對照組(P<0.05)(表1)。

表1 手術前后兩組KOA患者的KSS評分比較(分，

2.關節鏡探查行UKA對KOA患者膝關節炎性因子水平改善的影響：手術3個月后，與手術前相比，觀察組KOA患者的膝關節腔液中的TNF-α、IL-1β含量改善水平均優于對照組(P<0.05)(表2)。

表2 手術前后兩組KOA患者的膝關節腔液中的TNF-α、IL-1β水平比較

3.關節鏡探查行UKA對KOA患者生活質量的影響：術前兩組患者AIMS2評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后3個月兩組患者生活質量評分(AIMS2)均較術前顯著增加(P<0.05)，但術后觀察組AIMS2評分高于對照組(P<0.05)(表3)。

表3 手術前后兩組KOA患者的AIMS2評分比較(分，

4.關節鏡探查行UKA對KOA患者早期療效的影響：術后6個月療效評價結果顯示，觀察組治愈率、總有效率也均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(表4)。

表4 手術后6個月兩組療效比較 [例(%)]

5.手術時間及術后并發癥的比較：觀察組患者手術時間為(58.55±9.89)min，對照組患者手術時間為(54.75±8.76)min，兩者比較差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組患者及對照組患者均各有2例出現疼痛反應，經鎮痛治療后明顯好轉，兩組并發癥比較無統計學意義(P>0.05)。

討 論

膝關節骨性關節炎是以膝關節解剖結構改變、膝關節生理功能減退為特征的慢性退行性骨科疾病，發病時患者可感到膝關節疼痛、日常生活和運動功能受限，嚴重者膝關節功能完全喪失、自理能力和生活質量低下[5-6]。流行病學調查結果提示，KOA是一種在中老年人群中常見的骨科病變，在60歲以上人群的發病率更是高達9%～10%，如何通過有效的治療緩解患者的臨床癥狀、促進患者膝關節功能的恢復是骨科醫學界關注的熱點問題[7]。

大量研究結果提示，KOA患者的膝關節疼痛與滑膜炎癥反應(如TNF-α、IL-1β可刺激軟骨細胞、生成對軟骨基質有明顯破壞作用的炎性遞質，加快軟骨膠原及蛋白聚糖的降解、造成關節軟骨及邊緣骨質的破壞)有關，而膝關節功能障礙則與膝關節生理解剖結構改變(如軟骨變性，骨贅、骨刺生成)有關[8-10]。治療輕癥的KOA患者一般通過給予鎮痛藥物緩解癥狀；而重癥KOA患者則需接受膝關節置換手術才能夠徹底清除炎癥病灶、促進膝關節解剖結構重建，不僅能夠有效減輕疼痛、緩解臨床癥狀，還能夠促進患者膝關節功能快速恢復，已經被臨床廣泛接受。內側單髁置換術(UKA)由于保留了前交叉韌帶，患者膝關節功能恢復更快，由于UKA入路方式不同，其創傷、切口長度、截骨量、術中出血量少；而由于切口較小，UKA置入假體后的膝關節穩定性也明顯增強。調查結果顯示UKA膝關節假體10年生存率可高達95%以上。

單髁置換術能夠有效緩解癥狀、改善膝關節功能。然而，這種術式幾年來被發現具有一些缺點，如術中可能發生假體位置錯誤，或者力線不佳，導致功能恢復較差；且早期的聚乙烯顆粒磨損率高，術后翻修率高，手術中不能很好的顯示術中定位標志，假體位置置入不夠準確[11-12]。研究也指出，單一依靠UKA治療KOA也具有明顯的缺點。首先UKA禁忌證較多；其次，UKA切口小，這使得手術對于外側關節間室暴露十分有限，術中靠肉眼觀察術野欠清、難以判定軟骨磨損程度、是否完全切除發炎滑膜[13]。為了彌補上述不足，一般將UKA與關節鏡聯合，即在關節鏡引導下開展UKA手術。這樣手術的術野更加清晰、手術操作的精確性也大為提升、發炎滑膜組織(TNF-α、IL-1β)的清除更為徹底、膝關節結構重建穩定性更強。

本研究結果也顯示，手術3個月后，與手術前相比，觀察組膝關節功能KSS評分、生活質量AIMS2

評分、膝關節腔液中TNF-α、IL-1β水平的改善水平均顯著優于對照組；觀察組的治愈率、總有效率也高于對照組；兩組患者的手術時間及術后并發癥比較差異無統計學意義，表明運用關節鏡探查行UKA的方法治療膝關節骨性關節炎可促進患者在早期關節功能的恢復、有效抑制膝關節炎癥反應、提高患者生活質量，并在早期取得良好療效。

綜上，運用內側單髁置換術中聯合關節鏡探查的方法治療膝關節骨性關節炎可促進患者在早期關節功能的恢復。這是因為使用關節鏡的可為主治醫生對軟骨組織及韌帶的損傷面積、部位、程度提供更可靠更準確的判斷依據。本研究的結果也從早期關節功能的恢復、有效抑制膝關節炎癥反應、提高患者生活質量、癥狀改善等方面進行了全面的評價，證實關節鏡探查行UKA確實對手術效果和術后恢復有積極效果，療效肯定，值得臨床應用。