應用尺骨精確截骨短縮術治療尺骨撞擊綜合征的臨床效果

王凱 巨積輝 金光哲 葛成偉 李占利 張向南 柳志錦 劉勝哲

尺骨撞擊綜合征是過長的尺骨長期對遠端組織撞擊導致的腕部尺側疼痛伴活動受限、握力下降等一系列腕尺側臨床癥狀。尺骨短縮術可降低腕尺側負荷，是治療尺骨撞擊綜合征的有效方法。但是，對尺骨短縮術中的尺骨截骨量往往是通過術前腕部后前位X線檢查來進行預估，缺乏依據，特別是對術前X線表現為零變異的尺骨撞擊綜合征患者，截骨值無法評估。腕關節鏡技術已在腕部損傷的治療中得到廣泛應用，使直視下測量尺骨變異成為可能。將尺骨截至與橈骨尺側緣同一水平，能有效避免尺骨對遠端組織的撞擊。本研究對20例尺骨撞擊綜合征患者采用腕關節鏡下精確測量尺骨變異值，行尺骨精確截骨短縮術進行治療，收到了較好的療效。現報道如下。

資料與方法

一、資料

1.病例納入與排除標準：(1)病例納入標準：年齡>18歲；診斷為尺骨撞擊綜合征；符合尺骨短縮截骨術適應證；同意接受尺骨截骨短縮術治療。(2)病例排除標準：月骨、三角骨發生缺血性壞死、塌陷或碎裂；出現腕關節炎改變；前臂或腕部存在明顯畸形；有不良嗜好、精神疾病或嚴重心腦血管疾病。

2.一般臨床資料：納入2016年2月至2020年9月蘇州大學附屬瑞華醫院手外科收治的尺骨撞擊綜合征患者20例。其中男8例，女12例；年齡(37.0±8.7)(19～54)歲；左側14例，右側6例；病程為(12.0±5.3)(1～38)個月。

二、方法

1.尺骨撞擊綜合征的診斷標準：將顧玉東[1]提出的尺骨撞擊綜合征臨床診斷依據與Cerezal等[2]提出的尺骨撞擊綜合征影像學診斷依據相結合，作為診斷標準：(1)有腕部外傷史或特殊手部作業史；(2)腕部旋轉或尺偏、受壓時腕部尺側疼痛，腕部活動受限；(3)遠側尺橈關節區域彈響、壓痛，尤其在尺腕關節間隙的背側和外側；(4)腕X線檢查可見尺骨較橈骨長出2 mm以上；(5)對僅有腕部尺側間歇性疼痛、活動受限并有特殊手部作業史的患者，MRI檢查可見三角纖維軟骨復合體(triangular fibrocartilage complex，TFCC)損傷及月骨、三角骨和尺骨莖突信號改變。

2.術前檢查：通過患側前臂中立位X線像測量尺骨變異值。

3.手術：采用臂叢神經阻滯麻醉。患者取仰臥位。用氣壓止血帶。先于腕關節鏡下對腕關節進行探查，清除增生滑膜，修整損傷的TFCC。于前臂中立位下測量尺骨變異值(即三角纖維軟骨板橈側緣與橈骨尺側緣軟骨面的高度差)。沿尺側腕伸肌與尺側腕屈肌之間縱行切開，于尺骨中遠1/3交界處使用擺鋸橫形截骨，截骨長度為關節鏡下測量的尺骨變異值。將鋸片厚度計算在截骨長度內。對尺骨使用2.5鎖定加壓截骨板，遠、近端分別以1枚鎖定螺釘和加壓螺釘松弛固定。于腕關節鏡下檢查尺骨是否對遠端組織發生撞擊，適當微調加壓程度，達到零撞擊，再行其他鎖定釘固定。

4.術后處理：予以外固定制動腕關節于中立位4周，其間指導患者進行手部各關節活動。拆除外固定后開始逐步腕關節康復鍛煉。

5.隨訪：術后 1，6，12個月進行門診復查并攝X線像。由患者填寫疼痛模擬評分及功能評分表格；由1名未參與手術的手外科醫生對患者腕關節活動度和握力進行評估和測量；由1名未參與手術的手外科醫生依據X線檢查結果對患者尺骨愈合情況進行評估。

6.效果評價：采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)對患者術前與術后疼痛程度進行評價；采用改良Mayo腕關節功能評分對腕關節功能狀態、活動度和握力進行評價。記錄患者術前與術后評價結果并進行比較。

結 果

本研究組患者術后隨訪時間為(19.0±5.8)(3～25)個月。所有患者截骨部位均獲得骨性愈合，愈合時間為(13.0±1.8)(11～15)周。術前通過X線像測得尺骨變異值為(4.1±1.8)(3～8)mm；術中腕關節鏡下測得尺骨變異值為(5.9±1.2)(5～9)mm，較術前測量值大(1.8±0.75)(1～3)mm。術前與術后末次隨訪VAS評分分別為(6.4±0.4)分和(1.2±0.3)分，差異有統計學意義(P=0.01)；術前及術后末隨訪腕關節疼痛評分分別為(9.0±5.5)(5～15)分和(22.0±3.2)(18～25)分，功能狀態評分分別為(8.0±3.6)(5～12)分和(23.0±2.7)(20～25)分，關節活動度評分分別(11.0±5.2)(7～17)分和(20.0±2.7)(19～25)分，握力由(6.0±4.3)(3～12)分提高至(19.0±1.7)(18～23)分。根據改良Mayo腕關節功能評分系統，將腕關節功能分為優(90～100分)、良(80～89分)、可(60～79分)和差(<59分)4級，術前評價結果為優0例，良2例，可16例，差2例，評分為(54.4±12.8)(34～80)分，術后評價結果為優13例，良6例，可1例，差0例，評分為(89.0±8.1)(75～92)分；術前與術后改良Mayo腕關節功能評分差異有統計學意義(P=0.04)。

典型病例見圖1。

圖1 患者，男，32歲，診斷為左尺骨撞擊綜合征。接受尺骨截骨短縮術治療 A 腕關節鏡下探查三角纖維軟骨復合體 B 關節鏡下探測尺骨變異值5 mm C 截骨后再次測量尺骨，呈零變異 D 術前左腕后前位X線見尺骨變異3 mm E 術中截除的尺骨約5 mm F 術后4周左腕后前位X線見尺骨變異-1 mm

討 論

隨著關節鏡技術的飛躍發展，關節鏡下TFCC 損傷的修復和重建已成常規手術。通過腕關節鏡不僅可以對損傷的TFCC予以修復，行腕關節內清理后也可直視下觀察三角纖維軟骨板腕骨面與橈骨乙狀切跡尺側緣，并可測量其高度差，使直視下測量尺骨變異得以實現。按照測量的尺骨變異值進行精確截骨，可使腕尺側負荷獲得完全卸載，恢復尺骨遠端生理性對合；截骨后再行關節鏡下探查與測量，可作為截骨效果的評估手段[3]。

尺骨截骨短縮術是治療尺骨撞擊綜合征的常規手術方法，通過減少尺骨對遠端組織的撞擊緩解患者的臨床癥狀[4]。以往對截骨長度的確定是通過術前前臂中立位腕后前位X線像測得尺骨遠端關節面與橈骨乙狀切跡關節面的高度差，以該尺骨變異值作為參考，一般截骨結果達到尺骨輕度負變異。Fufa等[5]對33例尺骨短縮術病例進行回顧性研究，長期隨訪結果顯示，88%患者對手術滿意或非常滿意，臂肩手功能障礙評分(disability of arm shoulder and hand,DASH)平均11分，優良率77%。療效與截骨長度相關，截骨過少雖然可以減輕但不能消除尺骨撞擊，截骨過多又存在尺骨延遲愈合或不愈合的可能性[6]，同時腕部應力過分集中于月骨橈側緣，可能引起月骨疲勞損傷從而導致月骨壞死。截骨后再次行關節鏡檢查可在直視下探測截骨效果，為精確截骨提供判斷依據[7]。腕關節鏡檢查可使術者在直視下對損傷部位和程度做出很好的定性判斷，是診斷TFCC損傷的金標準[8]。腕關節鏡檢查也可以作為尺骨變異測定的金標準，同時也是尺骨截骨術后效果評定的金標準。

尺骨短縮截骨術的適應證為存在由各種原因引起的尺骨遠端正變異、TFCC損傷和橈骨骨折后相對短縮等導致的尺側腕痛、腕活動受限、腕關節彈響、持物無力和握無力等，腕關節在伸腕尺偏或旋前等動作時往往疼痛明顯，體格檢查見腕部誘發試驗陽性，同時影像學檢查結果提示尺骨陽性變異及近排腕骨和TFCC 改變，經嚴格保守治療2個月無效或癥狀進行性加重的患者。遠側尺橈關節進展期骨關節炎、嚴重腕部骨結構異常及長期吸煙患者為手術禁忌。

本研究組患者術中尺骨截骨均達到關節鏡下探查為對遠端軟組織零撞擊，患者腕關節功能恢復好，疼痛緩解明顯。尺骨撞擊綜合征患者疼痛及腕關節功能受限原因與TFCC損傷有直接關系，而TFCC損傷是尺骨正變異造成的。尺骨對損傷的TFCC反復撞擊是患者疼痛產生的直接原因，這也是尺骨短縮術可以有效治療尺骨撞擊綜合征的原因。生物力學研究結果也證實三角纖維軟骨的厚度與尺骨撞擊綜合征的發生呈負相關[9]。避免再撞擊的發生是尺骨撞擊綜合征臨床療效的評判標準，應用腕關節鏡可直視觀察截骨后尺骨是否發生撞擊，從而直接判別尺骨截骨的精確性。

術中腕關節鏡下測得尺骨正變異值不是尺橈骨高度差，其差值包含三角纖維軟骨板厚度和尺橈骨遠端關節軟骨厚度差值。因此，術前通過X線測得尺骨正變異值較術中腕關節鏡下測量值偏小。截骨后使三角纖維軟骨板與橈骨面平齊是否更加合理有待進一步的生物力學研究結果證實?；颊咛弁淳徑饧巴箨P節功能改善的真正原因包括正常解剖對合關系恢復、應力極限范圍內活動、可耐受范圍內運動。正常腕尺側解剖對合關系除尺橈骨遠端關節面平齊，還應參照遠側尺橈關節對合情況。個體腕關節所能承受的應力極限范圍以及腕關節活動范圍存在差異。個體對疼痛所耐受程度也存在較大差異。握力恢復情況的評價缺乏參照對象，患側與健側缺乏可比性，個體間及雙手優劣情況存在較大差異。采用尺骨截骨短縮術治療尺骨撞擊綜合征后，術前與術后評價指標差異較明顯，但可比性不強，而以術后恢復至傷前水平的程度作為手術療效評判標準更為合理，但傷前評價數據獲得較為困難，可采用日常生活基本動作影響程度來體現功能恢復程度[10]。

本研究對研究對象未做細分，病例數偏少，且缺乏長期隨訪研究。應用尺骨截骨短縮術治療尺骨撞擊綜合征可獲得較好的近期臨床效果，遠期效果有待進一步研究證實。