Oxford單髁與全膝關節置換治療內側膝骨關節炎的雙中心對照研究

劉志超 付立新 崔彥江 楊克強 苗巍 張書欽 李新 馬子龍 賈育松 李晉玉 鄭晨穎 張帆 劉楚吟 袁巧妹 邸學士 康盛乾 陳江

1中國中醫科學院廣安門醫院南區骨一科（北京102600）；2北京中醫藥大學（北京100029）；3北京中醫藥大學東直門醫院骨傷科一區（北京100700）

膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是老年人最常見的膝關節疾病，據報道［1］中國目前KOA比例高至8.1%，常導致老年人致畸甚至致殘［2］。目前全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）治療KOA 是主流方向。近年來KOA 階梯治療成為熱點，其中由低到高有口服止痛藥物、膏藥、理療、關節注射和手術［3］。KOA 手術包括關節鏡、脛骨高位截骨術、Oxford 單髁置換術（unicompartment knee replacement，UKR）和TKA 等。TKA 手術創傷大，截骨量多，不利于翻修，而UKR 作為微創技術，相對于TKA 保守，手術創傷小，出血少、術后康復快［4］。但UKR 主要針對KOA 單間室問題進行治療，常見為內側KOA。雖有研究證實UKR 術后具有良好的臨床效果［5-7］，同時也有一些質疑，與TKA 相比UKR 假體存活率較低［8-10］。目前對UKR治療KOA 的效果仍存在爭議。因此，客觀地評價UKR 在膝關節OA 治療中的地位與作用，才能夠把握好UKR 這一治療手段。本文比較UKR 與TKA對內側KOA 患者的效果，客觀地評價UKR 在KOA治療中的作用，以更好的應用于臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年6月至2019年9月廣安門醫院南區骨一科和東直門醫院骨傷一科收治的100 例內側KOA 患者為研究對象。納入標準：初次手術且符合內側間室KOA 的診斷標準，AhlbackⅡ?Ⅲ期［11］；保守治療3 個月以上不能起效者；膝前叉韌帶及側副韌帶功能完好；膝關節無明顯畸形。排除標準：同時累計多個間室的重度KOA；全身存在感染病灶；既往類風濕性關節炎病史；既往存在嚴重內科系統疾病者；凝血功能障礙者。按照手術方式分為UKR 與TKA 組各50 例。UKR組男22例，女28例；骨關節炎Ahback 分級：Ⅱ級24 例，Ⅲ級26 例；年齡50~67歲，平均（61.35±4.56）歲。TKA組男20例，女30例；骨關節炎Ahback分級：Ⅱ級21 例，Ⅲ級29 例；年齡51~66 歲，平均（62.52±5.46）歲。兩組患者情況相近。

1.2 手術方法UKR手術方法：常規麻醉、消毒、鋪單、驅血，取髕骨內側上緣切至髕韌帶下方，進入關節腔，內側KOA 退變，去除增生骨贅，脛骨截骨，固定截骨板，窄鋸片伸到脛骨后側垂直截骨至截骨板水平，水平截骨，選擇合適脛骨假體，取間隙測塊能夠輕松置入膝關節間隙，取下脛骨截骨板。膝關節屈曲45°，髁間窩上方磨鉆置入，插入定位器，置入脛骨假體和間隙測塊及導向器，股骨后髁截骨，放入導向桿，安裝股骨髁試模，接下來放入脛骨假體，活動膝關節可，安裝假體及墊片，沖洗，縫合，術畢。

TKA 手術方法：麻醉以及消毒等同UKR，TKA取髕前正中切口入路，沿髕骨內側緣，向下至脛骨結節，顯露充分，切除半月板及交叉韌帶，屈曲膝關節，股骨開髓，插入定位桿，測量好股骨髁截骨厚度后，股骨髁截骨，拔除定位桿，截除股骨髁遠端，測量假體，然后對前后髁截骨。顯露脛骨，確定好脛骨后傾角度及力線、截骨厚度后截骨，對脛骨開髓，安裝股、脛骨假體及墊片，膝關節力線可，沖洗，縫合，術畢。

1.3 觀察指標本研究臨床療效的具體評價指標是VAS 評分的緩解和膝關節屈曲度的改善。觀察內容包括：（1）UKR 和TKA 手術出血量、手術時間以及住院時間；（2）UKR 和TKA 術前、術后1 周、1 個月、6 個月與1年膝關節屈曲度；（3）UKR 和TKA 術前、術后1 周、1 個月、6 個月與1年VAS 評分以及HSS 評分以對比UKR 和TKA 術后膝關節功能。根據功能由低到高評分為0 至100 分；（4）根據HSS 評分確定臨床療效優良率：優> 85 分，良70～84 分，中60～69 分，差< 59 分。然后計算臨床優良率；（5）比較UKR 和TKA 并發癥發生率。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0 軟件分析數據，計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P< 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

UKR 和TKA 效果均滿意，無再手術或翻修。UKR 術中和術后出血、膝關節屈曲度、VAS 以及HSS 評分優于TKA（P< 0.05），早中期UKR 臨床療效優于TKA（P< 0.05），而1年后UKR 和TKA 差異無統計學意義（P> 0.05）。UKR 和TKA 并發癥發生率差異無統計學意義（P>0.05）。見圖1、2。

圖1 UKR 術前與術后X 線Fig.1 X?ray before and after unicompartmental replacement

2.1 兩組術中與術后指標水平比較UKR 手術的相關指標均優于TKA，UKR 手術時間和住院時間均低于TKA（P<0.05）。見表1。

表1 UKR 和TKA 手術相關指標與住院時間比較Tab.1 Comparison of operation related indexes and hospital stay between the two groups ±s

表1 UKR 和TKA 手術相關指標與住院時間比較Tab.1 Comparison of operation related indexes and hospital stay between the two groups ±s

組別UKR TKA t 值P 值例數50 50術中出血量（mL）124.15±32.56 216.46±48.57 11.16＜0.001術后總引流量（mL）234.46±52.48 358.67±85.78 8.73＜0.001手術時間（min）89.40±10.80 100.30±6.80 6.04＜0.001住院時間（d）9.46±1.45 14.36±4.78 6.94＜0.001

圖2 THA 術前與術后X 線Fig.2 X?ray before and after total knee arthroplasty

2.2 UKR 和TKA 術前和術后膝關節屈曲度術后1 周至1年UKR 和TKA 膝關節屈曲度均優于術前，且術后6 個月明顯高于術后1 個月，UKR 術后膝關節屈曲度優于TKA（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者膝關節屈曲度比較Tab.2 Comparison of knee flexion between the two groups ±s

表2 兩組患者膝關節屈曲度比較Tab.2 Comparison of knee flexion between the two groups ±s

組別UKR TKA t 值P 值例數50 50術前（84.45±7.53）°（82.64±6.75）°1.27＜0.001術后1 周（94.45±7.53）°（90.45±8.48）°2.49＜0.001術后1 個月（108.54±6.59）°（96.68±5.23）°9.97＜0.001術后6 個月（120.24±8.49）°（110.53±7.48）°6.07＜0.001術后1年（124.24±4.23）°（116.54±6.57）°6.97＜0.001

2.3 UKR 和TKA 患者VAS 評分與HSS 評分比較UKR 術后1 周至1年VAS 評分低于TKA，UKR術后1 周至1年HSS 評分均高于TKA（P< 0.05）。見表3。

表3 兩組患者VAS 評分與HSS 評分比較Tab.3 Comparison of VAS score and HSS score between the two groups ±s，分

表3 兩組患者VAS 評分與HSS 評分比較Tab.3 Comparison of VAS score and HSS score between the two groups ±s，分

術前術后1 周術后1 個月術后6 個月術后1年VAS 評分UKR（n=50）6.87±2.36 4.85±1.67 3.78±1.34 2.57±1.02 2.21±0.54 TKA（n=50）6.59±2.34 6.13±1.95 5.87±1.56 3.78±1.24 2.85±0.86 t 值0.6 3.53 7.19 5.33 4.46 P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 HSS 評分UKR（n=50）60.24±5.45 69.45±3.58 78.48±7.85 86.23±4.35 90.23±3.56 TKA（n=50）62.46±6.52 66.52±6.53 74.54±8.24 83.24±4.56 86.32±3.25 t 值1.85 2.78 2.45 3.35 5.74 P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.4 UKR和TKA患者臨床療效優良率比較UKR術后1 周至6月的臨床療效優良率高于TKA（P<0.05）；UKR 和TKA 術后1年的優良率比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

表4 兩組患者臨床療效優良率比較Tab.4 Comparison of excellent and good rate of clinical efficacy between the two groups例（%）

2.5 UKR 和TKA 并發癥發生率UKR 和TKA 術后相關并發癥的發生率差異無統計學意義（P>0.05）。見表5。

表5 兩組患者并發癥發生率Tab.5 Comparison of complication rate between two groups例

3 討論

據報道［12］UKR 較TKA 住院時間短，功能恢復好，且臨床評分高；而并發癥無明顯差異，但TKA術后病死率更高，主要為心源性因素以及靜脈血栓栓塞等。UKR和TKA均適用于內側KOA、保守治療無效的患者［13］。而在英國等國家約25%~47%符合初次關節置換條件的患者都不會選擇UKR，UKR的使用率占所有膝關節置換患者中的8%［14-16］。關于符合條件的患者行UKR 或TKA 治療的爭論仍在繼續。

據報道五年后翻修率UKR 高于TKA，偏見于年輕患者，這也是關節外科醫生不選擇UKR 的原因［17-18］。也有數據統計，UKR 翻修與主刀醫生水平不佳有關［19-21］。另外一些文獻也表明，UKR 更具優勢，住院時間短，恢復快，并發癥發生率低，術后膝關節功能評分高［22］。

TKA 能夠對重度KOA 的股骨及脛骨進行重建，去除多余骨贅及病變軟骨，對KOA 關節恢復更佳，但創傷大，截骨量多。UKR 僅對退變間室進行置換，正常間室可以正常使用，去除骨量少，出血少、創傷小且恢復快，但UKR 需更精準的手術操作。因此在選擇何種術式時，術后功能恢復速度、恢復工作時間、翻修以及并發癥發生率對患者來說都是很重要的，只有充分統計TKA 和UKR 數據，患者才能最終受益。本研究采用雙中心對照研究，回顧性分析，對于每個研究結果，2 個中心盡可能同時進行獨立的分析。因此，如果在統計學上有顯著的一致性，得出的結果令人信服。

本研究結果顯示，UKR 出血量與引流量少于TKA，手術時間與住院時間均少于TKA，這是因為UKR 損傷程度低，不損傷韌帶結構，切骨量少，故出血少、創傷小。UKR 術后1 周至術后1年膝關節屈曲度和HSS 評分均高于TKA。分析原因在于UKR 僅重建病變間室，只截除增生骨贅與清除病變軟骨，不涉及韌帶等其他結構，損傷小，有利于恢復。同時研究結果顯示UKR 術后1 周與術后1年VAS 評分均低于TKA，且術后1月的臨床療效優良率明顯高于TKA。分析原因在于UKR 使用微創切口進行手術，不進行外翻髕骨與干擾髕上囊等操作，并保留韌帶，對關節軟骨影響低。UKR 和TKA 患者術后復查X 線均恢復良好，兩組患者術后1年隨訪結果顯示疼痛及功能評分明顯好轉，且兩組患者術后無嚴重并發癥發生，無1 例患者進行翻修，因此兩組患者預后均較佳。

本文章統計數據也存在一定的不足之處，隨訪時間不長，UKR 和TKA 手術并發癥及翻修率無明顯差異，但據外文相關文獻報道［23-24］長期隨訪后發現TKA 翻修的風險更低。

綜上所述，內側KOA 采用UKR 和TKA 術后效果均很好，但采用UKR 對于內側KOA 患者疼痛以及功能恢復優于TKA。臨床醫師應根據患者的綜合情況考慮采用合適的手術方式。