超聲引導下麥默通微創旋切術治療乳腺良性腫瘤效果的Meta分析

商 木，單叔煤，鄭坤龍,孫夢偉

(牡丹江醫學院附屬紅旗醫院超聲科，黑龍江 牡丹江 157011)

乳腺良性腫瘤在臨床比較常見，包括乳腺纖維腺瘤、乳腺囊性增生、乳腺導管內乳頭狀瘤及漿細胞性乳腺炎等。雖然惡變概率較低，但仍會產生一定程度的生理上的不適與心理上的壓力并影響患者的生活質量，故現針對乳腺良性腫瘤提倡手術治療[1-2]。傳統開放式手術治療乳腺良性腫瘤的技術已經相當成熟，但隨著社會生活水平的提高，傳統手術有創傷較大、術后瘢痕明顯等缺點，已經不能符合人們對醫療美容的要求[3-4]。麥默通(Mammotome)真空輔助微創旋切系統是由美國強生公司研制開發，是目前最先進的微創旋切活檢系統，該系統可在超聲引導下準確、快速的切除腫瘤，并且具有創口較小、手術時間短和可快速止血等特點[5]，在臨床上更容易被患者接受。本文通過Meta分析對超聲引導下麥默通微創旋切術的效果進行系統評價，結果如下。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略檢索所有對超聲引導下麥默通微創旋切術與傳統開放式手術治療乳腺良性腫瘤進行分析的相關文獻，截至時間設定為自建庫起至2020年12月1日。檢索的數據庫包括中國知網(CNKI)、萬方數據庫、維普數據庫，PubMed，中文數據庫檢索詞設為“超聲引導下”和“微創旋切”或“麥默通”和“乳腺良性”，采用主題詞與自由詞相結合的方式進行檢索。英文數據庫檢索詞設為“ultrasound”、“ultrasonics”、“ultrasonography”、“mammotome”、“minimally invasive circumcision”、“benign breast tumor”、“benign breast mass”，同時進行MeSH及All Fields檢索。具體檢索策略見圖1。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 (1)原始文獻必須為公開發表的隨機對照(randomized controlled trial，RCT)研究；(2)試驗組行超聲引導下麥默通微創旋切術治療，對照組行傳統開放式手術治療；(3)研究對象為確診患有乳腺良性腫瘤并需要切除的患者；(4)觀察指標需至少包括手術時間、術中出血量、愈合時間和并發癥(血腫、感染)四項中的兩項。

1.2.2 排除標準 (1)作者相同、數據相似的重復文獻；(2)非隨機對照試驗或未說明具體隨機方法等低質量文獻；(3)研究對象是惡性腫瘤或未說明腫瘤良、惡性者；(4)實驗組采用安柯(EnCor)或其他手術方式或未明確說明術式者；(5)綜述、回顧性分析等。

1.3 文獻的篩選及資料提取由兩名研究人員(商木，鄭坤龍)獨立檢索、篩查文獻，將重復文獻刪除，然后通過閱讀標題和摘要并根據納入與排除標準篩選出符合標準的文獻，最后提取資料并進行交叉核對，確保文獻提取數據一致。對有爭議的文獻尋求第三方人員的意見。

1.4 統計學分析采用RevMan 5.3統計學軟件對文獻數據通過繪制森林圖方式進行分析。計數資料采用優勢比(odds ratio，OR)及95%置信區間(confidence interval，CI)，對于計量資料，當各臨床實驗對同一療效指標采用同樣的量表測量時，采用均數差值(mean different，MD)及95%CI。異質性分析采用Cochrane’sQ檢驗，如P>0.1，I2<50%，則認為納入研究同質性強，采用固定效應模型進行分析；若P<0.1，I2≥50%則認為研究具有異質性，采用隨機效應模型進行分析，由漏斗圖來分析發表偏倚。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 檢索結果根據上述檢索策略共檢索到中文文獻2041篇，并未檢索到符合納入研究要求的英文文獻，文獻經閱讀題名、摘要篩選后剩余186篇，對剩余的186篇再進行全文閱讀，質量評價，進一步評估，最終納入分析文獻30篇，檢索流程圖見圖2，其中微創手術組(試驗組)2594例，開放手術組(對照組)2595例。納入文獻的一般資料見表1。

圖2 文獻檢索流程圖

表1 納入文獻的一般資料

表1續表

2.2 偏倚的風險評估納入的30項研究中，對隨機設計的具體實施均有具體描述，無缺失數據且不存在選擇性報道結果的情況，均未提及結果評估的具體方案，2項研究[9，18]使用單盲法進行分配。采用Cochrane風險偏移評估工具對納入的文獻進行評估，結果表明納入的30項研究為低風險偏移，見圖3。

圖3 納入研究的風險偏倚評估結果

2.3 Meta分析結果

2.3.1 兩種方法的手術時間 共有30篇文獻使用手術時間作為分析指標，異質性檢驗結果顯示研究間存在異質性P<0.1，I2>50%，故采用隨機效應模型進行分析。由于各研究數據的均數和標準差相差較大，所以采用標準化均數差(std mean Difference，SMD)進行合并分析，分析結果顯示實驗組的手術時間短于對照組，兩組比較差異有統計學意義[SMD=-3.71，95%CI(-4.33,-3.10)，P<0.00001]，見圖4。漏斗圖所示各研究數據分布集中、對稱，未發現明顯的發表偏倚，見圖5。

圖4 麥默通微創旋切術對比開放式手術手術時間的Meta分析

圖5 麥默通微創旋切術對比開放式手術手術時間漏斗圖

2.3.2 兩種方法術中出血量 共有30篇文獻使用術中出血量作為分析指標，異質性檢驗結果顯示研究間存在異質性P<0.1，I2>50%，采用隨機效應模型進行分析。由于各研究數據的均數和標準差相差較大，所以采用SMD進行合并分析，分析結果顯示實驗組的術中出血量少于對照組，兩組比較差異有統計學意義[SMD=-5.04，95%CI(-5.74，-4.35)，P<0.00001]，見圖6。漏斗圖所示各研究數據分布集中、對稱，未發現明顯的發表偏倚，見圖7。

圖6 麥默通微創旋切術對比開放式手術術中出血量的Meta分析

圖7 麥默通微創旋切術對比開放式手術術中出血量漏斗圖

2.3.3 兩種方法愈合時間的研究分析 共有19篇文獻使用愈合時間作為分析指標，異質性檢驗結果顯示研究間存在異質性P<0.1，I2>50%，采用隨機效應模型進行分析，結果顯示實驗組的愈合時間短于對照組，兩組比較差異有統計學意義[SMD=-3.21，95%CI(-3.63，-2.79)，P<0.00001]，見圖8。漏斗圖所示各研究數據分布集中、對稱，未發現明顯的發表偏倚，見圖9。

圖8 麥默通微創旋切術對比開放式手術愈合時間的Meta分析

圖9 麥默通微創旋切術對比開放式手術愈合時間漏斗圖

2.3.4 兩種方法并發癥的研究分析 共有25篇文獻使用并發癥作為分析指標，異質性檢驗P>0.1，I2<50%，采用固定效應模型進行分析，結果顯示實驗組的并發癥發生次數少于對照組，兩組比較差異有統計學意義[OR=0.21，95%CI(0.16，0.28)，P=0.43]，見圖10。漏斗圖所示各研究數據分布集中、對稱，未發現明顯的發表偏倚，見圖11。

圖10 麥默通微創旋切術對比開放式手術并發癥發生次數的Meta分析

圖11 麥默通微創旋切術對比開放式手術并發癥發生次數漏斗圖

3 討論

近年來隨著工作與社會生活等壓力的增加，乳腺良性腫瘤的發病率逐年上升，采取傳統手術治療在對腫瘤進行切除的同時，會對患者的身體造成較大的創傷，術后非常容易形成瘢痕，乳房的美觀程度遭到一定的破壞，尤其是對年輕女性造成很大的心理壓力，因此這種手術方式在年輕女性人群中接受程度并不高[36]。麥默通微創旋切活檢系統由美國強生公司研發，最早用于活檢，但后期在乳腺良性腫物的治療上發揮了非常重要的作用。通過真空輔助高速旋切設備微創切割乳腺組織，可徹底清除微小病灶[37]。

3.1 超聲引導下麥默通微創旋切術可縮短手術時間經本研究分析發現微創旋切術相比常規手術的手術時間明顯縮短，兩者比較有統計學意義[SMD=-3.71，95%CI(-4.33,-3.10)，P<0.00001]。在手術切除腫瘤之前，首先要做到準確找到目標腫瘤，超聲引導可對腫瘤類型及位置做出明確的判斷，同時術中進針、退針、負壓吸引和切割取樣的整個操作過程均行超聲實時監測，保證了操作的準確性，利于腫塊的徹底完整切除，避免因切口位置偏差造成多次穿刺給患者帶來的痛苦[38]，大大縮短了手術時間。

3.2 超聲引導下麥默通微創旋切術可減少術中出血量本Meta結果顯示微創旋切術相對比傳統開放手術，可明顯減少術中出血量，兩者比較有統計學意義[SMD=-5.04，95%CI(-5.74，-4.35)，P<0.00001]。由于超聲引導，可以更準確地定位腫塊，實時監測腫塊周圍血管的數量和距離，并避免傷及腫瘤周圍過多的正常乳腺組織，對于肉眼難以察覺、隱藏的硬塊，也可以準確定位，提高治療效率[39]。

3.3 超聲引導下麥默通微創旋切術可減少傷口愈合時間和并發癥的發生本研究發現微創旋切術后傷口愈合時間比傳統開放手術術后傷口愈合時間有所縮短[SMD=-3.21，95%CI(-3.63，-2.79)，P<0.00001]，并發癥的發生率也有所減少[OR=0.21，95%CI(0.16，0.28)，P=0.43]，兩者比較均有統計學意義。麥默通微創術手術切口小，術后無需縫合，不留瘢痕，對于同一側乳房的多個病灶僅需通過一個切口切除，避免大面積切開皮膚、皮下組織以及正常腺體，對組織的損傷小，通常傳統手術將手術縫線作為異物留于切口中，可引起切口感染及愈合不良；而麥默通微創術無需縫合，無任何異物殘留，可顯著降低感染、血腫發生風險，控制術后并發癥的發生，能夠促進患者恢復，利于預后。

4 本研究的局限性

(1)文獻檢索并未檢索到外文文獻，且納入研究的方法質量較低，比如盲法、分配隱藏等，故存在發表偏倚，降低了結論的可信程度；(2)本研究納入的文獻較多、時間跨度較小，不同地區醫療水平有所不同，所以研究數據可能存在一定的差異；(3)在納入分析研究中只對血腫、感染兩種并發癥進行了分析研究，不夠全面。