全身多種類型皮疹梅毒1例

姚 惠，慈 超，何麗娜，朱格格，江佳慧，季易環，吳 儀

(皖南醫學院第一附屬醫院弋磯山醫院皮膚科，安徽 蕪湖 241000)

梅毒(syphilis)是由梅毒螺旋體(Treponema pallidum,Tp)感染引起的一種慢性性傳播疾病，具有傳染性強、危害性大等特點。早期梅毒臨床表現多樣隱匿性強，易被漏診、誤診。本文報告1例被誤診為濕疹的早期梅毒患者。

1 病例資料

患者，男性，68歲。因“頭面部暗紅丘疹、鱗屑伴微癢20 d”而入院。患者入院前20 d面部、頸部出現散在暗紅色斑疹、丘疹，伴有輕度癢感，當時未予以重視，皮疹逐漸增多，部分互相融合，瘙癢加重。隨后頭皮、軀干、會陰出現皮疹，皮疹呈鱗屑性暗紅斑、環狀暗紅斑等多形性皮疹，門診擬“泛發性濕疹”收入院治療。患者既往有乙肝肝硬化病史5年。體格檢查：系統檢查無明顯異常，淺表淋巴結未觸及。專科查體:頭部大小不等暗紅色斑疹、表面環狀粘著性鱗屑，頭發呈束狀分布(圖1A、B)，面部、頸部彌漫性暗紅色斑疹、丘疹，部分融合成片，輕度腫脹及滲液，軀干密集分布米粒至黃豆大小淡紅色斑疹(圖1C)，會陰多發性環狀暗紅斑丘疹(圖1D)。

圖1 患者皮膚改變

實驗室檢查：血常規：白細胞2.2×109/L,淋巴細胞百分比17%，單核細胞百分比9.3%，中性粒細胞絕對數1.5×109/L，淋巴細胞絕對數0.4×109/L，紅細胞3.21×1012/L，血紅蛋白107 g/L，血小板48×109/L，超敏C反應蛋白7.56 mg/L；尿常規示：尿膽素原++；腫瘤標志物未見明顯異常，HBsAg(+)，HBsAb(-)，HBsAg(+)，HBsAb(-)，HBcAb(+)，HIV-Ab(-)，HCV-cAg(-)，HCV-Ab(+)；T細胞亞群：總T細胞62.1%，T輔助淋巴細胞35.8%,T抑制淋巴細胞21%，輔助/抑制淋巴細胞1.70%；輔助檢查：肝膽胰脾腎彩超：肝硬化，慢性膽囊炎，脾臟腫大。胸部CT平掃示：右肺中葉及左肺下葉胸膜結節灶；縱隔及兩側腋窩多發小淋巴結，部分增大；肝硬化、脾大；肝左葉萎縮，肝內膽管多發結石可能；腸系膜及腹膜后多發小淋巴結。心電圖示：竇性心律。

初步診斷為“1.泛發性濕疹？2.銀屑病？”，予以復方甘草酸苷60 mL靜滴，枸地氯雷他定片8.8 mg、富馬酸酮替芬片1 mg口服，糖皮質激素乳膏外用治療2 d，無效。皮疹繼續增多，面部腫脹加重，患者出現發熱，最高體溫39 ℃，查血常規、CRP、血培養等感染指標未見明顯異常，予以補液、吲哚美辛栓納肛降溫治療后，體溫恢復正常。詳細詢問病史，患者訴1月余前有不潔性接觸史。行梅毒血清學檢查，結果示：TP-Ab(+)，TRUST1:128(+)，TPPA(+)。修正診斷：梅毒(二期)。停上述所有治療藥物，予以芐星青霉素240 U兩側臀部肌內注射一次，2 d后全身皮疹顏色變暗，頭皮鱗屑減少，面部腫脹減輕。給予出院治療，門診繼續予以芐星青霉素240 U肌注，qw×2次，經3次治療后全身皮疹消退。3個月后復診，全身未見明顯皮疹，血清TRUST1:16(+)，患者目前仍處于隨診中。

2 討論

梅毒為性傳播疾病，嚴重影響患者的身心健康，是我國法定管理的乙類傳染病之一。近10年來我國梅毒發病率在各年齡段均呈上升趨勢，年輕化和老年化傾向更明顯[1]。

本例患者面部、頸部皮損呈多形性，對稱分布，有滲出傾向，瘙癢明顯，符合濕疹的特點。頭皮散在鱗屑性暗紅斑，頭發呈束狀，在臨床上束狀發多見于銀屑病。患者軀干彌漫性淡紅色斑疹，類似于病毒疹及玫瑰疹表現。會陰多發性環狀暗紅斑丘疹，類似于扁平苔蘚樣外觀。患者全身不同部位出現不同類型皮疹表現，無法用單一濕疹或銀屑病等疾病進行解釋，且按濕疹治療無效、皮疹漸加重。根據接觸史、臨床表現及梅毒血清學檢查，患者確診為梅毒后，僅予以芐星青霉素肌注驅梅治療，未行其它特殊治療，全身皮疹逐漸消退，癢感消失，3月后復查血清TRUST滴度明顯降低，為1∶16，說明治療有效，這也進一步證實了“梅毒”的診斷。該患者血清TRUST目前暫未轉陰，考慮是治療時間較短所致。一般認為，梅毒患者經規范的驅梅治療，非梅毒螺旋體血清學試驗(TRUST)大多于1年左右可轉陰性，少數患者血清反應滴度逐漸降低至一定程度后即不再下降，長期維持在該滴度兩年以上，在排除神經梅毒、梅毒再感染等情況外，即為血清固定或稱為血清抵抗。梅毒血清固定的形成機制尚未明確。

梅毒的臨床表現多種多樣，除了少數患者早期出現典型潰瘍性病變硬下疳之外，很多皮損不具有特征性。特別在男男性關系中，梅毒的口腔表現并不少見，梅毒可能會模仿各種傳染性、腫瘤性或免疫介導的過程，部分患者出現口腔無痛性白色或紅色潰瘍[2]。二期梅毒可表現為廣泛的黏膜性皮膚病變，因其多變的形態，更被稱為“萬能模仿者[3]”。梅毒不典型皮損表現極容易被誤診或漏診，給臨床醫生帶來極大的挑戰。Solak、Gianfaldoni等[4-6]曾報道梅毒患者被誤診為掌跖型銀屑病的個案。Seung等[7]發現1例二期梅毒陰囊濕疹樣病變的HIV陽性患者，予以青霉素治療3周后，陰囊病變明顯改善。梅毒患者也可表現為扁平苔蘚樣病變，手腕、小腿出現邊界清楚的紫羅蘭色鱗狀斑塊[8]。臨床上單一的以濕疹樣、銀屑病樣等表現的梅毒病例較常見，但如本病例報道的患者同時存在多種皮疹表現，不同部位分別表現為銀屑病、泛發性濕疹、玫瑰疹、扁平苔蘚四種不同疾病的未檢索到相關報道。這也提示我們在臨床診斷過程中，當患者全身出現多種不同特征的皮疹，不能用一種或兩種疾病解釋時，須詳細詢問梅毒相關病史，考慮有無梅毒可能。由于梅毒是性傳播疾病，很多患者在就診時有意或無意隱瞞病史。因此，詳細詢問病史、仔細查體至關重要，同時，嚴格執行患者就診時一醫一患一室，注意保護患者隱私，給予患者一定人文關懷也是獲取真實可靠病史，減少誤診、漏診的保證。