妊娠期糖尿病患者紅細胞分布寬度在早期腎損傷中的研究價值

張 蓓，倪觀太

(皖南醫學院弋磯山醫院婦產科，安徽 蕪湖 241000)

妊娠期糖尿病腎病是妊娠期糖尿病出現的嚴重并發癥，在我國約有6%～7%的孕婦受到該病威脅，且近年來發病率呈逐年上升趨勢[1]。尿白蛋白作為臨床常用的腎臟損傷的早期標志物，對糖尿病腎病的早期診斷、治療等有重要參考意義。紅細胞分布寬度(RDW)是反應周圍紅細胞體積異質性的參數，RDW升高表示紅細胞大小不一增多，比血涂片檢查更準確，客觀[2]。紅細胞分布寬度升高可見于多種病理性改變，如缺鐵性貧血、溶血性貧血、自身免疫性貧血及遺傳性紅細胞增多癥、全身炎癥反應性疾病等[3]。本研究回顧分析了本院300例正常妊娠者和377例妊娠期糖尿病患者的一般資料、實驗室檢查，旨在探討RDW與GDM早期腎損傷的相關性，為臨床早期預測GDM腎損傷提供方便、經濟的方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2015年9月至2020年8月間于我院產檢的孕24～28周的677名孕婦作為研究對象，納入標準：首次懷孕；無吸煙及酗酒史；無糖尿病家族史；符合GDM診斷標準：在孕24～28周間接受葡萄糖篩選試驗，并且對異常葡萄糖水平進行口服葡萄糖耐量試驗(Oral glucose tolerance test，OGTT)：空腹、服糖后1 h、服糖后2 h的血糖值分別低于5.1 mmol/L,10.0 mmol/L,8.5 mmol/L，任何一點血糖值達到或超過上述標準即診斷為GDM。排除標準：糖耐量受損孕婦，多胎妊娠，妊娠前糖尿病，妊娠合并癥及其他內外科合并癥。受試者均知情并同意參與本研究,簽署相關知情同意書,本研究經醫學倫理委員會同意。

1.2 方法所有孕婦既往無糖尿病病史，于孕24～28周夜間至少空腹8 h，次日在無應激狀態下進行產檢，收集孕婦的年齡、孕周、體重指數(kg/m2)、收縮壓、舒張壓等一般臨床資料。所有研究對象嚴格按照標準采集前臂外周靜脈血，進行血常規檢測，收集血尿酸、尿素、肌酐、空腹血糖數值，并行OGTT試驗，收集服糖后1 h血糖值、服糖后2 h血糖值。根據OGTT結果將677名孕婦分為正常妊娠組(300例)及妊娠期糖尿病組(377例)。確診為妊娠期糖尿病的患者再次產檢時留取清晨清潔中段尿，測定尿白蛋白/肌酐比值。根據尿白蛋白/肌酐比值，比值小于30 μg/mg為無腎損傷組(245例)，比值在30～300 μg/mg之間為早期腎損傷組(132例)[2]。

1.3 統計學方法采用SPSS 22.0統計軟件進行研究數據的統計分析，計量資料采用“均數±標準差”表示，符合正態分布資料，方差齊的三組數據比較采用單因素方差分析，兩組數據統計采用獨立樣本t檢驗，建立多元Logistic回歸模型來評估GDM患者早期腎損傷的預測因素，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 三組研究對象的臨床資料對比三組研究對象的年齡、孕周、體重指數、收縮壓、舒張壓(P>0.05)無顯著差異。GDM無腎損傷組患者的RDW、尿白蛋白/肌酐比值高于正常妊娠組，而GDM早期腎損傷組高于無腎損傷組(P<0.05)，見表1。

表1 三組研究對象的臨床資料對比

2.2 GDM患者RDW與UACR比值的相關性在GDM患者(377例)中，發現RDW與UACR呈正相關(r=0.752，P<0.05)，見圖1。

圖1 GDM患者的RDW與UACR的散點圖

2.3 RDW與其他協變量的單變量分析在妊娠期糖尿病患者中，RDW與餐后1 h血糖、餐后2 h血糖、尿酸、尿素、肌酐、NLR及PDW之間呈正相關性(P<0.05)；與年齡、孕周、體重指數、收縮壓、舒張壓、血紅蛋白及血小板之間無相關性(P>0.05)，見表2。

表2 RDW與其他協變量的單變量分析

2.4 GDM患者早期腎損傷組RDW與UACR相關性GDM患者早期腎損傷組的RDW與UACR存在相關性(P<0.05)，r=0.856，呈正相關，見圖2。

圖2 GDM患者早期腎損傷組RDW與UACR相關性

2.5 GDM早期腎損傷的多因素Logistic回歸分析將RDW、尿素、肌酐、中性粒細胞計數與淋巴細胞計算的比值(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)、血小板分布寬度納入多因素Logistic回歸分析，結果表明，本研究中RDW是GDM患者早期腎損害的潛在預測因子之一，此外，尿素、肌酐也與GDM患者的腎損害有關，見表3。

表3 GDM早期腎損傷組中的多因素Logistic回歸分析

2.6 UACR和RDW診斷GDM早期腎損傷的效能分析ROC曲線顯示，UACR、RDW預測GDM早期腎損傷曲線下最大面積分別為0.7518、0.7235，預測GDM早期腎損傷靈敏度分別為0.8393、0.8036，特異度分別為0.6607、0.5357，兩者同步聯合預測GDM早期腎損傷的靈敏度和特異度分別為0.8571、0.7143，見表4、圖3。

表4 UACR和RDW單獨和聯合診斷GDM早期腎損傷的效能分析

圖3 RDW、UACR單獨及聯合檢測妊娠期糖尿病早期腎損傷的ROC曲線分析

3 討論

紅細胞分布寬度是指紅細胞體積與平均紅細胞體積的標準差之比，紅細胞分布寬度在貧血和其他導致細胞不均等的病理情況中具有高度的診斷價值[4]。近年來，紅細胞分布寬度在全身炎癥狀態中的應用得到了廣泛的關注，并與包括癌癥[5-7]在內的幾種急慢性疾病的嚴重程度及預后有關。近期有研究探討了RDW在衰老狀態、體力活動狀態和妊娠狀態等幾種生理條件下的表達情況，以建立正常和異常的參考值范圍[8-9]。研究發現，妊娠并發癥及合并癥如妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、急性炎癥、流產等也會影響RDW。因此，檢測與正常妊娠或病理妊娠相關的RDW變化可作為診斷、預后和監測妊娠期合并癥及并發癥的輔助工具。

GDM是妊娠期最常見的代謝性疾病，對母親和胎兒均有不良影響。Yildiz等人[10]在2016年發表的研究報告發現妊娠期糖尿病組RDW值高于正常妊娠組，可能與氧化應激和紅細胞快速清除有關，與其它形式的糖尿病的機制相似[11]。Cheng等人[12]研究了RDW在GDM中的另一潛在診斷中的用途，他們采用橫斷面設計，研究了334名患有妊娠期糖尿病的孕婦，以評估RDW在預測早期腎損傷中的作用。根據尿白蛋白將婦女分為病例組(n=118)和對照組(n=216)，研究發現病例組RDW均值較高[(13.6%±0.9%) vs (12.5%±0.6%)，P<0.001]，且與UACR呈正相關。多元Logistic回歸分析表明，在調整了其他幾個相關因素后，RDW仍然與早期腎損傷相關。Yilmaz等人進行的研究與Cheng等人的結果相似，發現了RDW在GDM及其并發癥中的評估具有一定的臨床價值，因此本研究通過臨床數據收集分析了RDW在GDM患者早期腎損傷中的預測價值。

本研究回顧分析了正常妊娠孕婦300例，妊娠期糖尿病早期腎損傷患者132例，妊娠期糖尿病無早期腎損傷患者245例，一般資料顯示三組孕婦的年齡、孕周、體重指數、收縮壓、舒張壓(P>0.05)差異無統計學意義。GDM無腎損傷組患者的RDW、UACR高于正常妊娠組。本研究結果與佘長強等[13]的研究結果一致，可能機制為:(1)GDM是一種炎癥性疾病，炎癥因子使骨髓原始紅細胞對促紅細胞生成因子的敏感性降低，從而使原始紅細胞抗凋亡能力和成熟率下降，外周血中未成熟紅細胞增多；(2)高血糖通過多種途徑刺激機體產生大量氧自由基，使機體處于高氧化應激狀態，氧化應激可降低紅細胞成熟率和壽命；(3)高血糖增加了細胞膜的糖基化作用，酶活性改變，氧釋放下降，膜的流動性變小，導致紅細胞變形能力下降，長期高血糖也能導致紅細胞形態發生改變，這幾種因素共同作用，導致妊娠期糖尿病患者的紅細胞形態大小異質性升高，RDW值升高。

研究發現在GDM早期腎損傷患者的RDW值顯著高于無早期腎損傷患者(P<0.05)，這與張彩平等[14]研究發現一致，GDM早期腎損傷患者RDW明顯升高，且明顯高于單純糖尿病患者，可能是在妊娠期糖尿病早期腎損傷中，較高的腎小球濾過率使腎小球毛細血管剪切力增加，進一步加重紅細胞在腎小球中的損傷，此外妊娠期糖尿病早期腎損傷患者處于慢性炎癥狀態，血管內皮細胞損傷，血流速度進一步減慢，導致微循環受損及微血栓形成，反而加重腎血管的損傷，導致腎血管血流量下降，腎小球及腎小管基底膜增厚，最終導致腎功能的下降。

本研究存在一些局限性，這項研究屬于橫斷面研究，我們無法確定GDM患者的RDW與早期腎損傷之間的因果關系。其次，RDW受其他因素影響，比如血清鐵等，在這項研究中未完全納入所有與早期腎損傷相關的因素。因此，關于RDW與早期腎損傷之間的相關性有待進一步開展前瞻性、多中心、大樣本的研究。

RDW水平升高可能是GDM患者早期腎損傷的預測指標，RDW作為一種簡便的、可重復的、性價比高的常規檢查，可為臨床管理妊娠期糖尿病提供更好的指導意義。